Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Башкирский Государственный Аграрный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Пропедевтика детских болезней. Практические навыки. Учебное пособие

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

08.09.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 56 / 136 7 8 9 10 11 12 13 > Следующая >>>

по линии, начинающейся от Th

Спереди

Сзади

Правое легкое: над IV ребром –

верхняя доля; под IV ребром – средняя доля. Левое легкое: верхняя доля

Правое и левое легкое: над spina

scapulaе – верхняя доля; под spina scapulaе – нижняя доля

мышечной линией и IV ребром (табл. 18).

Границы долей легкого

Топографическая перкуссия. Правила топографической перкус- сии, целью которой является определение границ легких, следующие:

 палец-плессиметр располагают параллельно искомой границе и

к месту пересечения ее с задней под-

III

Таблица 18

передвигают от ясного легочного звука до тупого;

 граница отмечается с той стороны пальца-плессиметра, которая

направлена к ясному звуку.

Порядок топографической перкуссии. При определении верхней границы легких спереди (врач стоит сбоку от ребенка) палец-плессиметр

располагают над ключицей параллельно ей, так, что средняя фаланга пальца соответствует середине ключицы. Затем палец-плессиметр при перкуторных ударах передвигают снизу-вверх от ясного легочного до притупленного звука. Граница определяется по нижнему краю пальцаплессиметра. В норме она находится на 2–4 см выше ключицы.

При определении верхней границы легких сзади (врач стоит сзади от ребенка) палец-плессиметр располагают над остью лопатки параллельно ей и постепенно при перкуссии передвигают по направлению к остистому отростку C

(от ясного легочного звука до притупления).

VII

Граница верхушки легких отмечается по нижнему краю пальца. В норме она находится на уровне указанного остистого отростка (C

VII

Ширину полей Кренига определяют спереди, врач при этом находится позади ребенка. Палец-плессиметр ставят на середину верхнего края трапециевидной мышцы. От этой точки проводят перкуссию поочередно по направлению к шее и плечу до притупления. Полученное расстояние между двумя дальними точками – ширина полей Кренига. В норме она равна 3–5 см.

а также ширину полей Кренига определяют у детей только старше 5 лет.

Линия тела

Справа

Слева Срединноключичная

VI ребро

Образует выемку для сердца, отходит от грудины на высоте VI ребра и круто спускается книзу Передняя подмышечная

VII ребро

Средняя подмышечная

VIII ребро

Задняя подмышечная

IX ребро

Лопаточная

X ребро

X ребро Паравертебральная

На уровне остистого отростка Th

щим линиям: срединно-ключичной (только справа), средним подмышечным, лопаточным и паравертебральным (с обеих сторон). Палецплессиметр передвигают сверху вниз по межреберным промежуткам, начиная примерно на три-четыре ребра выше предполагаемой границы (табл. 19). Нижние границы легких у детей дошкольного возраста определяются на одно ребро выше. В школьном возрасте исследуются по всем линиям, как у взрослых.

При перкуссии верхушек легких верхние границы спереди и сзади,

Нижние границы легких у детей до 3 лет определяют по следую-

Таблица 19

Нижние границы легких у детей школьного возраста

Экскурсия легких. Экскурсия легких, устанавливаемая лишь у де- тей, способных задерживать дыхание, – длина смещения нижней границы легких во время глубокого вдоха и выдоха. Вначале необходимо установить нижнюю границу легкого по одной из указанных линий. После этого ребенок делает глубокий вдох и задерживает дыхание. В это время оперативно проводят перкуссию сверху вниз до тупого звука. Отметку ставят со стороны ясного легочного звука (над пальцемплессиметром). Далее, после равномерного дыхания, ребенок делает глубокий выдох и снова задерживает дыхание, во время чего повторно быстро определяют нижнюю границу легкого. Определяется она со

стороны ясного легочного звука. Расстояние между двумя отметками – показатель экскурсии легких, который в норме равен 2–6 см.

В практике совершенно достаточно ограничиться изучением активной подвижности нижних легочных краев, как правило, по средней подмышечной линии.

7.4. Аускультация

Правила аускультации

1. В помещении должна быть полная тишина, с ребенком и родите-

лями при этом не стоит разговаривать.

2. Если ребенок маленький и плачет, то выслушивать следует в

момент кратковременных пауз.

3. Снять одежду или широко открыть места аускультации, так как

шум от движения одежды влияет на аускультативные данные.

4. Положение врача относительно ребенка такое же, как при перкуссии; выслушивать следует в положении ребенка стоя и сидя, а тяжелобольного лежа.

5. Необходимо выслушивать легкие с обеих сторон; порядок аускультации аналогичен порядку сравнительной перкуссии: выслушивание проводят на симметричных участках, сравнивая полученные данные, особенно при ограниченном поражении легочной ткани (по 2–3 дыхательных движения в каждой точке).

6. Фонендоскоп прикладывать на участки межреберных промежутков, в связи с чем ширина раструба для аускультации ребенка раннего возраста не должна превышать 2 см.

7. Как правило, выслушивание начинают при дыхании ребенка через нос, после чего необходимо попросить его сделать несколько глубоких вдохов через рот – это позволит усилить дополнительные звуки; у маленького ребенка глубокий вдох можно вызвать, закрыв ему на несколько секунд нос, пощекотать, осторожно нажать пальцем на трахею; помочь врачу в таком случае может и плач ребенка, во время которого он периодически делает глубокий вдох.

Существуют следующие виды основного дыхательного шума или

нормального дыхания (табл. 20; рис. 19):

 везикулярное;  пуэрильное;  трахеальное.

Виды дыхания у детей различного возраста

Виды

Характеристика дыхания и возраст выслушивания

Везикулярное

Обусловлено колебанием стенок альвеол и наличием в них воздуха. Выслушивается у детей до 6 мес и после 2,5 лет

Ослабленное везикулярное

У новорожденных и детей до 3–6 мес

Пуэрильное

Более интенсивное и хорошо выслушиваемое дыхание. Характерно для детей от 6 мес до 2,5 лет (до 5–7 лет при астеническом телосложении ребенка)

Трахеальное

По звуку напоминает продленное звучание буквы X, выслушивается над гортанью и трахеей и спереди над рукояткой грудины и сзади в межлопаточном пространстве до Th

III

-Th

Таблица 20

Рис. 19. Графическое изображение нормальных типов дыхания,

выслушиваемых у ребенка: а – везикулярное, б – пуэрильное;

в – трахеальное

Причинами возникновения пуэрильного дыхания являются:

 короткое расстояние от голосовой щели до места выслушивания

(влияние гортани);

 узкий просвет бронхов;  большая эластичность и тонкая грудная стенка, увеличивающие

ее вибрацию;

 большое количество интерстициальной ткани, уменьшающей

воздушность легочной ткани.

В некоторых случаях у здоровых детей везикулярное дыхание мо-

Проба Генча, с

Проба Штанге, с

Возраст, годы

мальчики

девочки

мальчики

девочки

121224

141430

141536

181740

191844

40 1022215050 1124205144 1222226048 1324196150 1425246454 1527266860

жет отличаться от обычного стандартного звучания: ослабленное везикулярное дыхание встречается при ожирении, во время сна; усиленное везикулярное дыхание выслушивается над здоровым легким, которое компенсаторно принимает активное участие в акте дыхания при значительном поражении легочной ткани, с другой стороны.

Методика определения бронхофонии. Фонендоскоп укладывают на симметричные участки грудной стенки, и во время аускультации ребенок произносит слова «чашка чая». У здорового ребенка слова четко не выслушиваются. Изменение бронхофонии, как правило, указывает на заболевание. Ослабление бронхофонии (звук почти не выслушивается) может быть и у здорового ребенка с хорошо развитой мускулатурой, при повышенной упитанности.

7.5. Функциональные методы исследования

Выполнение функциональных методов исследования легких в настоящее время становится обязательным для детей с острой и хронической патологией органов дыхания. Для их характеристики у детей используются самые простые и легковыполнимые пробы с задержкой дыхания на вдохе (пробу Штанге) и на выдохе (пробу Генча) (табл. 21). Испытуемый в положении сидя задерживает дыхание, зажав нос. В педиатрии применяют модификацию пробы Генча. Ее проводят после трех глубоких вдохов.

Стандартные показатели проб Γeнчa и Штанге у детей 5–15 лет

Таблица 21

Спирометрия. Спирометрия – метод определения жизненной ем- кости легких (ЖЕЛ). Чаще для этой цели применяют спирометр Гет-

чинсона или портативный спирометр. При определении ЖЕЛ испытуемый, находясь в положении стоя или сидя, делает максимальный вдох, быстро зажимает нос и медленно выдыхает весь воздух через мундштук в спирометр. Измерения повторяют 2–3 раза и отмечают максимальный результат. Полученную величину ЖЕЛ сравнивают с должной. Патологическими считаются отклонения в сторону уменьшения, превышающие должные величины на 15–20 %.

Спирография. Спирометрия, спирография (спиро – дыхание, отно- сящееся к дыханию, метрия – измерение) – метод исследования функции внешнего дыхания, включающий в себя измерение объемных и скоростных показателей дыхания. Спирометрию и спирографию можно выполнять у детей старше 5 лет.

Методика записи спирограммы

Исследование рекомендуется проводить утром натощак после 10–15 мин отдыха (в условиях основного обмена). Ребенка подключают к крану рабочей системы с помощью загубника или маски. При использовании загубника носовое дыхание пациента прекращают наложением носового зажима. Ребенка приучают дышать через мундштук с загубником или маску атмосферным воздухом, обучают методике выполнения спирографических проб.

Спирограмма обычно записывается одномоментно: вначале 3–5 мин спокойное дыхание и ЖЕЛ, затем форсированные тесты и функциональные пробы. У ослабленных или тяжелобольных детей спирограмма регистрируется двухмоментно: вначале спокойное дыхание и ЖЕЛ, а форсированные тесты и функциональные пробы после отдыха. Скорость движения бумаги при записи спирограммы – 50 или 60 мм/мин.

Рис. 20. Спирограмма (схема)

С помощью спирографии измеряется ряд показателей. Основные

Показатель

Определение

ЧДД

Количество экскурсий грудной клетки за 1 мин, что при скорости 50 мл/мин соответствует 5 см Дыхательный объем (ДО)

Объем воздуха, вдыхаемого или выдыхаемого при каждом дыхательном цикле (в литрах) Минутный объем дыхания (МОД)

Количество воздуха, вентилируемого легкими за 1 мин. МОД равен произведению ЧДД на ДО Резервный объем вдоха (РОвд)

Максимальный объем воздуха, который может вдохнуть человек после обычного вдоха Резервный объем выдоха (РОвыд)

Максимальный объем воздуха, который может выдохнуть человек после обычного выдоха Остаточный объем легкого (ООЛ)

Количество воздуха, находящегося в легких при максимальном выдохе Жизненная емкость легких (ЖЕЛ)

Максимальный объем воздуха, который можно выдохнуть после максимального вдоха, складывается из трех объемов: ДО, резервных объемов вдоха и выдоха Форсированная ЖЕЛ (ФЖЕЛ)

Максимальный объем воздуха, который может выдохнуть испытуемый при форсированном выдохе после максимально глубокого вдоха Объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1)

Объем воздуха, который исследуемый может выдохнуть за первую секунду максимального форсированного выдоха Индекс Тиффно

Соотношение ФЖЕЛ к ЖЕЛ. В норме он составляет не менее 70 % фактической ЖЕЛ Максимальная вентиляция легких (МВЛ) предел дыхания

Максимальный объем воздуха, который может быть провентилирован легкими за 1 мин

термины и понятия представлены в табл. 22.

Таблица 22

Стандартные показатели спирограммы

Продолжение таблицы 22

Показатель

Определение Резерв дыхания (равен МВЛ минус МОД)

Показывает, на сколько пациент может увеличивать вентиляцию (резервная вентиляция) в течение 1 мин Емкость вдоха (Евд). Расчет: Евд = ДО + РОвд

Максимальное количество воздуха, которое можно вдохнуть после спокойного выдоха

Функциональная остаточная емкость (ФОЕ). Расчет: ФОЕ = РОвыд + ООЛ

Объем воздуха, остающийся в легких после спокойного выдоха

Общая емкость легких (ОЕЛ). Расчет: ОЕЛ = ЖЕЛ + ООЛ

Сочетание остаточного объема и жизненной емкости легких

В последние годы проводят спирометрию с помощью специального аппарата, представленного компьютером с программным обеспечением и функциональной частью, что дает возможность исследовать и другие показатели.

 Пиковая объемная скорость (ПОС) – скорость выдоха.

 СОС

25_75

– средняя объемная скорость форсированного выдоха на

уровне 25-75% от ФЖЕЛ или максимальный среднеэкспираторный поток.

 Максимальная объемная скорость (МОС) потока на уровне 25,

50, 75 % от ФЖЕЛ. (МОС

25 %

, МОС

50 %

, МОС

). Определяется мгно-

75 %

венная скорость в данный момент форсированного маневра. Показатель характеризует уровень обструкции, т. е. уровень нарушения проходимости в бронхиальном дереве. МОС мость на уровне крупных бронхов, МОС хов, МОС

– на уровне мелких бронхов.

75 %

50 %

характеризует проходи-

25 %

– на уровне средних брон-

Допустимые отклонения фактической величины от должной по спирограмме составляют ±20 %. При патологии наблюдаются следующие варианты нарушения вентиляции (табл. 23).

Вариант, причина

Изменения

на спирографии

Патология

Обструктивный (перекрытие воздухоносных путей на уровне мелких бронхов)

Снижение ОФВ1, ФЖЕЛ, ПОС, МОС75, индекса Тиффно

Обструктивный бронхит, хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма Рестриктивный (уменьшение функционирующей ткани легких)

Снижение ЖЕЛ, ДО, МОД

Пневмофиброз, саркоидоз, пневмокониоз, воспалительные заболевания легочной ткани Смешанный (сочетание причин)

Снижение всех показателей, наличие обструктивного и рестриктивного компонента

Ателектаз

Обструкция

Показатель

умеренная

выраженная

Рестрикция

ОФВ

Снижена

Резко снижена

Норма ЖЕЛ

Норма

Снижена

Снижена Индекс Тиффно

Снижается в той же мере, что и ОФВ1(примерно одинаковый процент)

Норма или повышен

ОЕЛ

Норма

Увеличена

Снижена СОС25/75

Снижена

Резко снижена

Резко снижена Остаточный объем легкого

Норма

Увеличен

Снижен

Таблица 23

Варианты нарушения вентиляции

Различия обструктивных и рестриктивных нарушений дыхания представлены в табл. 24.

Различия обструктивных и рестриктивных нарушений дыхания

Таблица 24

Бронхофонография. Современный метод исследования функции внешнего дыхания, который основан на изучении звуков дыхательной волны (дыхательного паттерна) (рис. 21).

Рис. 21. Исследование функции внешнего дыхания

методом спирометрии

Метод рекомендован в первую очередь детям, подросткам, пожилым людям, так как не требует специального обучения пациентов, нет необходимости в форсированном дыхании, которое требуется при использовании традиционной спирометрии.

Пневмотахометрия. Доступный метод исследования бронхиаль- ной проходимости. С его помощью определяют пиковые скорости движения воздуха на вдохе и выдохе. Однако пневмотахометрическое исследование можно проводить у детей с 5–6 лет, так как в исследовании требуется активное участие пациента.

Интегральная бодиплетизмоrрафия. Интегральная бодиплетиз- мография – один из самых информативных и точных методов исследования функции внешнего дыхания. Пациент во время исследования помещается в герметичную камеру и должен вдыхать воздух из камеры и выдыхать его в трубку. Компьютер регистрирует не только показатели в трубке, но и давление внутри камеры. Методом определяются не только легочные объемы и скоростные показатели дыхания, но и трахеобронхиальное сопротивление, эластические свойства легочной ткани и грудной клетки.

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 56 / 136 7 8 9 10 11 12 13 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]