Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Пропедевтика детских болезней. Практические навыки. Учебное пособие
.pdf
71
3) необходимо сравнить аускультативные данные в момент вдоха,
а также при задержке дыхания;
4) по показаниям у детей школьного возраста аускультацию про-
водят после специальной физической нагрузки;
5) аускультацию точек выслушивания сердца осуществляют в оп-
ределенной последовательности (рис. 27);
6) после выслушивания сердца в указанных местах аускультацию
продолжают по всей области проекции сердца, а также в подмышечных, подключичных, надчревном участках и в паравертебральных областях.
Рис. 27. Точки аускультации сердца
Прежде всего, оценивают частоту сердечного ритма, его регу-
лярность. При нерегулярной сердечной деятельности сравнивают ЧСС
на сердце с частотой пульса на лучевой или сонной артерии либо с верхушечным толчком и устанавливают наличие дефицита пульса.
Затем оценивают тоны сердца, их соотношение в разных точках,
после чего обращают внимание на наличие или отсутствие шумов
сердца. I тон лучше слышен на верхушке сердца, II тон – на основании
сердца и магистральных сосудах. В норме I тон соответствует пульсовому удару на сонной артерии или верхушечному толчку; кроме того,
пауза между I и II тоном короче, чем между II и I. Если оба тона и интервалы между ними приблизительно равны по силе и продолжительности, то говорят об эмбриокардии, что свидетельствует о наличии патологического процесса.
Тоны сердца могут меняться по силе, тембру, частоте и ритму. Тоны
сердца могут быть одновременно как усилены, так и ослаблены. Иногда
I или II тон, реже оба тона не выслушиваются над всей поверхностью
сердца как единый звук – тогда говорят о расщеплении или раздвоении
тонов, что объясняется асинхронным сокращением обоих желудочков,
часто бывает физиологическим явлением. Важными признаками физиологического расщепления I тона являются его вариабельность, зависимость от перемены положения туловища.
72
Все шумы, выслушиваемые в области сердца и крупных сосудов,
можно условно подразделить на кардиальные и экстракардиальные, органические и функциональные.
Особенности физиологического шума
всегда систолический;
обычно нежного тембра, высокий и короткий;
выслушивается на ограниченном участке сердца, чаще на вер-
хушке;
не распространяется за пределы сердца;
характеризуется непостоянством, изменчивостью, зависимостью
от фаз дыхания и перемены положения тела (лучше выслушивается в
положении лежа);
может возникать при физической и эмоциональной нагрузке и
исчезать в покое.
Последовательность аускультации сердца
1 точка: область верхушки – выслушивается митральный клапан.
2 точка: второй межреберный промежуток справа от грудины –
выслушивается клапан аорты.
3 точка: второй межреберный промежуток слева от грудины – выслушивается клапан легочной артерии.
4 точка: место прикрепления мечевидного отростка к грудине, несколько вправо – выслушивается трехстворчатый клапан.
5 точка (Боткина – Эрба): место прикрепления III–IV левого ребра
к краю грудины – выслушиваются митральный клапан и клапан аорты.
После аускультации сердца проводят аускультацию сосудов шеи,
где у здорового ребенка можно выслушать функциональный систолический шум.
8.5. Измерение артериального давления
Обязательным является измерение АД на обеих руках и ногах в связи
с возможной обструкцией кровотока в бассейне ветвей аорты.
Методика измерения АД:
оценивают в положении сидя, при необходимости лежа;
аппарат размещают на столе, кровати так, чтобы на одном гори-
зонтальном уровне находились сердце ребенка, рука, нулевой показатель шкалы и манжетка;
манжетку полностью освобождают от воздуха, накладывают на
плечо на 2 см выше локтевой ямки так, чтобы под нее можно было
подвести один-два пальца;
73
рука ребенка лежит на столе ладонью вверх, мышцы расслаблены;
пальпаторно определяют локализацию плечевой артерии в локте-
вой ямке;
на плечевую артерию прикладывают раструб фонендоскопа и на-
гнетают воздух в манжетку до уровня на 40–50 мм рт. ст. выше того
давления, при котором прекратилась пульсация артерии;
затем медленно снижают давление в манжетке – аускультативно
и визуально на ртутном столбике регистрируется момент появления
и прекращения громких, сильных тонов САД и ДАД соответственно.
САД возникает в момент систолы левого желудочка и обусловлено
силой сокращения миокарда, объемом циркулирующей крови (ОЦК),
тонусом сосудов. ДАД возникает в период диастолы, вовремя спадания
пульсовой волны, и обусловлено состоянием тонуса сосудов.
Формулы для расчета АД:
у детей до 1 года: САД = 76 + 2n, где n – число месяцев; ДАД =
= 2/3 – 1/2САД;
у детей старше 1 года:
– для мальчиков среднее: САД = 90 + 2n, ДАД = 60 + n, где n – возраст в годах;
– для мальчиков верхнее пограничное: САД = 105 + 2n, ДАД = 75 + n,
где n – возраст в годах;
– для мальчиков нижнее пограничное: САД = 75 + 2n, ДАД = 45 +
+ n, где n – возраст в годах;
– для девочек: от полученных величин надо вычесть 5.
АД на нижних конечностях в норме на 20 мм рт. ст. выше, чем на
верхних. Соотношение АД на руках и ногах имеет большое значение
для выявления коарктации аорты.
Для определения референтных значений АД детей подросткового
возраста разработаны перцентильные диаграммы (рис. 28).
Для исследования ССС применяют следующие методы:
неинвазивные (функциональные, инструментальные);
инвазивные (биохимические, иммунологические, морфологиче-
ские, некоторые методики электрофизиологического исследования, например, чреспищеводная электрокардиостимуляция сердца, чреспищеводная эхокардиография).
74
Рис. 28. Перцентильные диаграммы систолического и диастолического
артериального давления мальчиков 10–17 лет (мм рт. ст.)
8.6. Функциональные пробы
Нагрузочные пробы
1. Ортостатическая проба Мартинэ
Ребенок не менее 5–10 мин находится в горизонтальном положении. У него измеряют АД и частоту пульса, затем повторяют эти измерения в вертикальном положении. По разнице между частотой пульса
и величиной АД до и после перемены положения тела судят о реакции
ССС на нагрузку.
Оценка результата. У здорового ребенка после нагрузки прирост
частоты пульса не должен превышать 25 %, САД должно повыситься,
но не более чем на 5–8 мм рт. ст., ДАД должно остаться на прежнем
уровне. Проба имеет ориентировочный характер.
2. Проба по Н.А. Шалкову
У ребенка в состоянии покоя измеряют ЧСС, ЧДД и АД. По формуле
Эрланера – Гукера (произведение частоты пульса на величину пульсового
давления) у детей старше 5 лет определяют минутный объем крови.
Показания к назначению пробы с дозированной нагрузкой по
Н.А. Шалкову: решение расширения ребенку режима, особенно при
сердечно-сосудистой патологии, и оценка физических возможностей
для определения физкультурной группы (табл. 27).
75
Виды нагрузок пробы по Н.А. Шалкову
№
нагрузки
Характер
физической нагрузки
Рекомендации
1-я
Утренний туалет в постели или
переход из горизонтального положения в положение сидя и обратно
3 раза
2-я
Переход из горизонтального положения в положение сидя и обратно 5 раз
3-я
Переход из горизонтального положения в положение сидя и обратно 10 раз
Показаны больным
детям, находящимся
на постельном режиме
4-я
Пять глубоких приседаний на полу
в течение 10 с или подъем на 10 ступенек лестницы
5-я
Десять глубоких приседаний на
полу в течение 20 с или подъем на
20 ступенек лестницы
Показаны больным
детям, находящимся
на общем клиническом
режиме, и практически
здоровым
6-я
Двадцать глубоких приседаний на
полу в течение 30 с или подъем на
30 ступенек лестницы
7-я
Нагрузки тренировочного характера (бег, велосипед, лыжи, плавание, гребля и т. д.)
8-я
Нагрузки спортивного характера
Показаны здоровым
детям, занимающимся
физкультурой и спортом
Таблица 27
Оценка результата. При благоприятной реакции на физическую
нагрузку отсутствуют одышка, утомление. Пульс учащается не более
чем на 25 %, САД умеренно повышается, а ДАД не изменяется или незначительно снижается. Через 3 мин после нагрузки все показатели
возвращаются к норме. При неблагоприятной реакции на физическую
нагрузку во время ее проведения появляются жалобы на одышку или
боли в сердце, бледность или цианоз кожи, пульс резко учащается (на
50 % и более), САД снижается, а ДАД не изменяется или повышается,
восстановительный период длится 5–10 мин и более.
76
3. Клиноортостатическая проба
Клиноортостатическая проба – выявление реакции организма на
переход из горизонтального положения в вертикальное и поддержание
этого положения.
В течение 10–15 мин ребенок спокойно лежит, после чего у него
определяют ЧСС, АД. Затем он встает и стоит в удобном положении, ни
на что не опираясь, в течение 10 мин. Сразу же после перехода в вертикальное положение, а затем через каждую минуту в течение 10 мин измеряют АД и подсчитывают ЧСС. Затем ребенок вновь ложится, и
ежеминутно в течение 4 мин у него подсчитывают ЧСС в первые 20 с
каждой минуты и измеряют АД. По полученным данным строят график
показателей пробы. На оси абсцисс откладывают время (в минутах), на
оси ординат – ЧСС, САД и ДАД. Стрелками отмечают моменты вставания и перехода в положение лежа.
Оценка результата. Нормальная реакция на клиноортостатическую пробу – отсутствие жалоб, повышение ЧСС на 20–40 % исходной,
увеличение САД и ДАД в пределах величин, указанных в таблице.
Уменьшение пульсового давления не превышает 50 %.
8.7. Инструментальные методы
Электрокардиография
Электрокардиограмма (ЭКГ) представляет собой кривую записи
(в виде зубцов, интервалов и сегментов) электрофизиологических процессов в сердце (рис. 29). При интерпретации ЭКГ необходимо учитывать возраст ребенка (табл. 28).
Рис. 29. Зубцы, интервалы и сегменты электрокардиограммы
77
Возрастные особенности электрокардиограммы у детей
Новорожденный
До 2 лет
7–15 лет
Синусовый ритм (зубец Р перед комплексом QRS)
ЧСС =120–140
ЧСС=110–120
ЧСС=75–100
Правограмма
Правограмма
у 1/3 детей,
нормограмма –
у остальных
Нормограмма, чаще вертикальная
позиция сердца
СП = 45–74 %
СП = 45–65 %
СП = 40–58 %
Р в I, II, III отведениях высокий, заострен, (-+) в V1–V
2
Р
I,II
(+), Р
III
может быть (-)
Р
I,II
(+), Р
III
может быть (–), двух-
фазный или сглажен. Р
V1-V2
может
быть заострен
Отноше-
ние Р
I,II
: R
I,II
= 1:3
Отношение Р
I,II
: R
I,II
I =
=1:6
Отношение Р
I,II
: R
I,II
= 1:8–1:10
Q
III
глубокий, >1/3–
1/2R Q отсутствует
в V1–V
4
Q
III
глубокий,
>1/4 R. Q
V1-V2
–
хорошо выражен. Q
V4-V6
–
отсутствует
Q встречается непостоянно
Могут быть зазубрины зубца R
IIl?
В грудных отведениях высокий R
и глубокий S
QRS
III
может
быть зазубрен.
Низковольтные
комплексы
QRS в avF
и avL, высокий R в avR
QRS
III
может быть деформирован
в виде М или W. R снижен в V1–V
2
и высокий в V4–V
6
Т в V
1-6
может быть
снижен, двухфазный, отрицательный
Т
V1-V4
– отрицательный, двухфазный или
сглажен. Т <
1/3R
Т
1-2
может быть отрицательный,
двухфазный
Ширина зубцов P, T, комплекса
QRS не должна превышать 0,07 с
Ширина зубцов P, T, комплекса
QRS не превышает 0,09 с
Интервал S–T смещен на 1 мм выше или ниже изолинии в V1–V
4
Таблица 28
78
Каждое отведение характеризует электрический потенциал опре-
деленного участка сердца.
Стандартные отведения: I отведение преимущественно регист-
рирует изменение потенциала боковой стенки левого желудочка. II отведение - весь миокард вдоль продольной оси. III отведение характеризует состояние нижних отделов левого и правого желудочков.
Усиленные отведения: AVR – правая боковая стенка, AVL – левая
боковая стенка, AVF – задняя нижняя стенка.
Грудные: V
1–V2
– правый желудочек, V3– межжелудочковая перегородка, V4– верхушка сердца, V5– переднебоковая стенка левого
желудочка, V6– боковая стенка левого желудочка.
Протокол анализа ЭКГ у детей
1. Стандартизация записи: проверить калибровку (1 мВ = 10 мм)
и скорость записи ЭКГ (50 мм/с).
2. Определение основного источника ритма (синусовый, гетеро-
топный).
3. Оценку частоты основного ритма (60/RR).
4. Определение положения электрической оси сердца:
• RII> RI> R
• RI> RII> R
• R
> RII> RI, SI> RI– отклонение электрической оси сердца вправо
III
– нормальное положение электрической оси сердца;
III
, S
III
III
> R
- отклонение электрической оси сердца влево;
III
Варианты положения электрической оси сердца по углу альфа: нормальное (от +30 до +69); вертикальное (от +70 до +90); горизонтальное положение (от 0 до +29). Отклонение влево от –1 до –90, вправо более +90.
5. Измерение продолжительности интервалов (RR, PQ/PR, QRS,
QT) и ширины зубца.
6. Определение морфологии зубца Р и комплекса QRS.
7. Характеристика гетеротопного ритма при наличии с оценкой
предсердно-желудочкового соотношения (между зубцами Р и QRS) и
определением источника гетеротопного ритма (правопредсердный, левопредсердный, правожелудочковый, левожелудочковый, узловой).
Определение типа аритмии (экстрасистолия, тахикардия, блокады).
8. Оценка состояния процесса реполяризации (амплитуда, морфология зубца Т, сегмента ST, наличие зубца U).
9. Наличие минимальных изменений («микроаномалий»): синдром
ранней реполяризации, дельта-волна, эпсилон-волна.
10. Заключение.
79
Ритмокардиоинтервалография
Ритмокардиоинтервалография – метод, позволяющий путем математического анализа сердечного ритма раскрыть сущность адаптационно-компенсаторных реакций организма. Метод заключается в регистрации 100 кардиоциклов в положении лежа и стоя во II отведении на
любом электрокардиографе со скоростью 50 мм/с.
Холтеровское мониторирование
Холтеровское мониторирование – постоянная запись ЭКГ в течение 24 ч с использованием переносного монитора с последующим анализом динамики ЧСС; показателей ЭКГ; вариабельности сердечного
ритма; видов и характера нарушений ритма сердечной деятельности.
Показания к проведению холтеровского мониторирования: наличие
синкопальных состояний, жизнеугрожающих аритмий; ранний возраст
ребенка при любом виде аритмии; случаи внезапной смерти в молодом
возрасте у родственников первой линии родства.
Может использоваться многодневное и даже многомесячное (так
называемое ревил-) ЭКГ-мониторирование.
Для непрерывного мониторинга подкожной ЭКГ в течение длительного времени (дни, месяцы) можно использовать имплантируемый
кардиомонитор Medtronic Reveal. Это небольшое безэлектродное устройство, обычно имплантируемое под кожу.
Суточное мониторирование артериального давления (СMAД)
Суточное мониторирование АД проводится в естественных условиях с использованием переносных мониторов АД.
Эхокардиография
Эхокардиография (ЭхоКГ) – метод исследования структуры и
функции сердца, основанный на регистрации отраженных импульсных
сигналов ультразвука, генерируемых эхокардиографическим датчиком
с частотой около 2,5–4,5 МГц.
ЭхоКГ-метод исследования позволяет оценить количественно и
качественно функциональное состояние желудочков, клапанного аппарата, уровень давления в легочной артерии; морфологические изменения перикарда и наличие жидкости в полости перикарда; внутрисердечные образования (тромбы, опухоли, дополнительные хорды и т. д.);
оценить морфологические и функциональные изменения магистральных и периферических артерий и вен.
Рентгенография органов грудной полости
80
Рентгенография органов грудной полости позволяет получить данные об изменении размеров, конфигурации сердца, положения и размеров крупных магистральных сосудов (аорты и легочной артерии).
Рентгенография сердца в трех проекциях позволяет объективизиро-
вать многочисленные детали изменения тени сердца, зарегистрированные в стандартных позициях, и проводить достаточно точный количественный анализ выявленных нарушений, определить кардиоторакальный
индекс (КТИ), который должен быть не более 0,5 ЕД у детей старшего
возраста и не более 0,55 ЕД у детей раннего возраста (рис. 30).
Рис. 30. Определение кардиоторакального индекса:
КТИ = (СD + DE) /АВ; АВ – поперечник грудной клетки;
СD – размер правого отдела; DE – размер левого отдела
Магнитно-резонансная томография
МРТ – высокочувствительный и наиболее перспективный метод
для изучения структур сердца. По своему энергетическому воздействию на организм он в 10 раз слабее обычных рентгеновских лучей. Метод позволяет изучать границу между больными и здоровыми тканями,
имеет высокую контрастность между изображением текущей крови и
сердечно-сосудистых структур.
Инвазивные методы
Биохимические методы. Маркерами гибели кардиомиоцитов яв-
ляются концентрация в крови креатинфосфокиназы (КФК), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), кардиотропинов.
Однако абсолютно специфичных маркеров поражения кардиомиоцитов
пока не найдено.
Иммунологические методы – определение цитокинов, антител к кар-
диомиоцитам, противострептококковых антител.
Морфологические методы – прижизненная субэндокардиальная
биопсия миокарда.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]