Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Башкирский Государственный Аграрный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Пропедевтика детских болезней. Практические навыки. Учебное пособие

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

08.09.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 67 / 137 8 9 10 11 12 13 > Следующая >>>

машних условиях) способ диагностики степени обструкции дыхатель-

Рост, см

9199107

114

122

130

137

145

152

160

168

175

Пиковая скорость выдоха, л/мин

100

120

140

170

210

250

285

325

360

400

440

480

ных путей с помощью пик-флоуметра. Определяется пиковая ско- рость выдоха 2 раза в день (утром после сна и вечером перед сном), в норме вариабельность между ними составляет не более 20 % (табл. 25). «Утренний провал» – признак гиперреактивности бронхов, если разница более 20 %.

Пикфлоуметрия. Пикфлоуметрия – простой (используемый в до-

Таблица 25

Должная пиковая скорость выдоха у детей

Мониторирование бронхиальной астмы с помощью пикфлоуметра позволяет определить обратимость бронхиальной обструкции; оценить тяжесть течения заболевания, степень гиперреактивности бронхов, прогнозировать обострение астмы, оценить эффективность лечения.

Пульсоксиметрия (оксигемометрия, гемоксиметрия). Неинвазив- ный метод определения степени насыщения крови кислородом. В основе метода лежит спектрофотометрический способ определения насыщения крови кислородом. Проводится с помощью пульсоксиметра.

7.6. Инструментальные методы исследования

Рентгено- и радиологические методы. Рентгено- и радиологиче- ские методы: рентгенография легких, томография (обычно используется для детального исследования корня легкого), рентгенография придаточных пазух носа, бронхография (введение контрастного вещества в бронхи), легочная артериография и аортография (оценивается состояние легочного кровообращения), радиологическое сканирование легких.

Обзорная рентгенография. Наиболее часто назначаемым методом исследования является обзорная рентгенография груди (рис. 22).

Рис. 22. Рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции

Протокол чтения рентгенограммы

1. Оценить проекцию рентгеновского снимка.

2. Определить установку ребенка (правильная установка в прямой проекции – если ключицы ребенка на одном уровне, а расстояние от передних концов II–III ребра до срединной линии одинаково с обеих сторон).

3. Жесткость снимка (нормальная, если просматриваются 3–4 грудных межпозвоночных диска).

4. Изучение скелета грудной клетки (позволяет выявить различные сопутствующие аномалии или пороки развития костной системы, например, добавочные ребра, синостоз или расщепление передних концов ребер).

5. Исследование прозрачности легочной ткани с обеих сторон.

6. Исследование диафрагмы (оценить ее положение, расположение газового пузыря в желудке и тени печени под диафрагмой).

7. Оценка корней легких (в норме просматриваются от переднего конца II до переднего конца IV ребра, при расширении корней – контур их тени выходит за эти пределы).

8. Оценка легочного рисунка (в норме он просматривается на 2/3 легочного поля, при усилении легочного рисунка просматривается до периферии).

9. Оценка состояния плевры (костальной и междолевой), а также реберно-диафрагмальных и сердечно-диафрагмальных синусов.

10. Оценка органов средостения.

11. Заключение.

Спиральная компьютерная томография. На современном этапе самым точным методом лучевой диагностики выступает спиральная КТ, которая в отличие от обычных компьютерных томографов позволяет получать до 30 срезов в течение 30 с. Есть возможность исследовать организм в реальном времени, наблюдая кровоснабжение, функцию органов и их тканевую структуру в мельчайших деталях.

Флюорография. Флюорография - метод исследования с фотогра- фированием на пленке специальной приставкой. Этот метод удобен для массовых обследований при диспансеризации, но имеет возрастные ограничения (разрешен только в подростковом возрасте, после 15 лет).

Эндоскопические методы

Ларингоскопию (исследование голосовой щели) детям раннего возраста проводят под наркозом, а для детей старшего возраста применяют непрямую (с помощью зеркала) ларингоскопию.

Бронхоскопию (метод исследования с введением в дыхательные пути, включая бронхи, бронхоскопа – специально оборудованного зонда) детям 3–4 лет выполняют жестким бронхоскопом под наркозом. Детям старшего возраста возможно проведение фибробронхоскопии с местной анестезией слизистой оболочки носоглотки.

При бронхоскопии оценивают состояние внутренней поверхности трахеи и бронхов; выявляют наличие инородного тела, гноя, крови и освобождают дыхательные пути от них; диагностируют наличие опухоли, аномалии; выполняют биопсию слизистой оболочки, новообразования; забирают содержимое для биохимического исследования; вводят в дыхательные пути лекарственные препараты.

Бронхография (способ, основанный на введении в бронхи контрастирующего вещества с последующим рентгенологическим исследованием) имеет большое диагностическое значение.

После анестезии слизистой оболочки носа и носоглотки через нос вводят катетер. В зависимости от показаний под рентгенологическим контролем катетер попадает непосредственно в левый или правый главный или долевой бронх, а затем вводят контрастирующее вещество.

Бронхографический метод позволяет обнаружить патологические изменения в виде:

 расширения бронхов (бронхоэктазов) (рис. 23);

 каверн;

 опухолей бронхов.

Рис. 23. Бронхограмма при хроническом бронхите

(наличие бронхоэктазов)

Микробиологические методы

Исследуют мазки из носо- и ротоглотки, бронхиальный секрет, мокроту. Определяют общее количество мокроты, выделяемое больным за сутки, ее общий вид (серозный, гнойный, кровянистый). При микроскопическом исследовании у здоровых детей в мокроте могут быть лейкоциты, единичные эритроциты, клетки плоского эпителия и тяжи слизи.

При заболеваниях легких можно обнаружить ряд образований, имеющих диагностическое значение. Эластические волокна встречаются в мокроте при распаде легочной ткани (туберкулез, абсцесс); кристаллы Шарко-Лейдена (продукт распада эозинофилов) и спирали Куршмана (слизистые спиралевидно закрученные образования) – при бронхиальной астме.

При необходимости проводят плевральную пункцию, бактериологическое и бактериоскопическое исследования плевральной жидкости. Жидкость в плевральной полости может быть двух видов (экссудат и транссудат).

Для экссудата (воспалительной жидкости) характерны удельный вес более 1015, содержание белка более 2–3 % и положительная реакция Ривальта (помутнение жидкости при добавлении слабого раствора уксусной кислоты). В нем находят нейтрофилы при острых инфекциях, лимфоциты при туберкулезе, число которых превышает 2000 в 1 мм. В транссудате (не воспалительной жидкости) белка меньше 30 г/л, а число лейкоцитов меньше 2000 в 1 мм3, преобладают мононуклеары.

Аллергологические исследования

Аллергологические исследования: кожные (аппликационные, скарифи-кационные) и внутрикожные пробы; провокационные пробы с аллергенами. В сыворотке крови определяют общий IgE и специфические IgE и IgG.

Определение газового состава крови. Газовый состав крови включает:

 парциальное напряжение кислорода (РаО

 парциальное напряжение углекислого газа (РаСО

 рН смешанной капиллярной крови.

);

Мониторинг газового состава крови неинвазивным путем обеспечивается длительным чрескожным измерением насыщения крови кислородом.

8. ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

8.1. Осмотр

В процессе осмотра пациента с сердечно-сосудистым заболеванием целесообразно обратить внимание:

 на общий вид;

 реже наблюдается сердечный толчок – разлитая пульсация значи-

тельной части грудной стенки, прилегающей к сердцу (в норме сердечный толчок не виден);

 на эпигастральную пульсацию, которая может быть в норме у детей

с короткой грудной клеткой, низким стоянием диафрагмы, обусловленную пульсацией брюшного отдела аорты (направление спереди назад);

 осмотр конечностей – наличие отеков (особенно нижних конеч-

ностей), акроцианоза, симптом «барабанных палочек». Отеки могут быть и в области наружных половых органов (особенно у детей младшего возраста), и в области крестца.

8.2. Пальпация

Пальпацией области сердца определяют сердечный и верхушечный толчки, систолическое и диастолическое дрожание.

Методика пальпации

 Больной находится в положении лежа или сидя (зависит от со-

стояния пациента). Врач сидит справа от ребенка. Ладонь правой руки всей поверхностью укладывают на левую половину груди в области сердца основанием кисти в сторону грудины, пальцами – вдоль межреберных промежутков к передней подмышечной линии: так вначале определяется сердечный толчок (в норме не определяется).

 Затем для установления верхушечного толчка конечные фаланги

пальцев этой же руки перемещают по межреберному промежутку снаружи кнутри в сторону грудины до определения максимального толчка (рис. 24).

Рис. 24. Определение верхушечного толчка

Уточнение локализации верхушечного толчка, а также его данных проводят кончиками II–III пальца. Дают все характеристики верхушечного толчка: локализацию, площадь, силу. До 2 лет верхушечный толчок локализуется в четвертом межреберье кнаружи от l. medioclavicularis

sinistra;

от 2 до 7 лет – в пятом межреберье кнаружи от l. medioclavicularis sinistra;

старше 7 лет – в пятом межреберье по l. medioclavicularis sinistra или кнутри от нее.

 Площадь верхушечного толчка в норме составляет 1,5–2 см. Он

разлитой, если пальпируется более чем в двух межреберьях.

 Феномен систолического или диастолического дрожания опреде-

ляют при наложении ладони на область сердца. Систолическое дрожание совпадает с толчком, а диастолическое – определяется в интервале между coкpaщeниями. Встречается при пороках сердца.

Характеристика пульса

Состояние пульса проверяют в нескольких областях: на лучевой, бедренной артериях и артерии тыла стопы (при необходимости – на сонных артериях).

Правила определения частоты пульса

1. Наиболее точные данные можно получить утром сразу после сна

натощак.

2. Ребенок должен находиться в спокойном состоянии, так как возбуждение или физическая нагрузка приводят к увеличению частоты пульса.

3. Впервые пульс пальпируется на обеих руках II и III пальцем на лучевой артерии в области лучезапястного сустава. Пульс на лучевой артерии следует ощупывать одновременно на обеих руках, при отсутствии разницы в свойствах пульса дальнейшее исследование проводят на одной руке. Руку ребенка помещают на уровне его сердца в расслабленном состоянии, кисть свободно захватывают правой рукой в области лучезапястного сустава с тыльной стороны – большой палец исследуемого находится на локтевой стороне руки ребенка, средним и указательным проводят пальпацию артерии.

Пульс на бедренной артерии исследуют в вертикальном и горизонтальном положении ребенка; ощупывание проводят указательным и средним пальцами правой руки в паховой складке в месте выхода артерии из-под пупартовой связки.

Пульс на артерии тыла стопы определяют в горизонтальном положении: кисть исследующий помещает у наружного края стопы ребенка или на тыле стопы между I–II и III–IV пальцем. Артерии пальпируют II–III пальцем.

Описание пульса проводится по следующим параметрам: частота, ритм, напряжение, наполнение, форма.

Для определения частоты пульса подсчет ведется не менее 1 мин, параллельно проводится подсчет ЧСС (по верхушечному толчку или аускультативно); явление, при котором наблюдается разница между ЧСС и числом пульсовых ударов носит название дефицита пульса.

Ритмичность пульса оценивается по равномерности интервалов между пульсовыми ударами (различают ритмичный и аритмичный пульс). Некоторая аритмичность пульса, связанная с дыханием, – явление физиологическое для детей: при вдохе пульс учащается, при выдохе замедляется. Аритмия максимально выражена в возрасте 4–12 лет. Задержка дыхания устраняет этот вид аритмии.

Напряжение пульса определяется силой, которую необходимо применить, чтобы сдавить артерию. По напряжению различают пульс нормального напряжения, напряженный, твердый пульс и мягкий.

Исследование наполнения проводят двумя пальцами: проксимально расположенным пальцем сдавливают артерию до исчезновения пульса, затем давление пальцем прекращают и дистально расположенным пальцем ощущают наполнение артерии кровью. По наполнению различают:

– пульс удовлетворительного наполнения;

– полный пульс (наполнение больше обычного);

– пустой пульс (наполнение меньше обычного).

По скорости подъема и спуска пульсовой волны различают форму пульса, определяемую путем умеренного сдавливания артерии двумя пальцами. Пульс может быть обычной формы, скорый, скачущий (бы-

стрый подъем и спад пульсовой волны) и медленный, вялый (пульсовая волна медленно поднимается и медленно опускается).

8.3. Перкуссия

Перкуссию сердца, как и пальпацию, нужно проводить как в горизонтальном, так и в вертикальном положении больного.

Границы относительной сердечной тупости

Общие правила перкуссии границ сердца:

 перкуссия должна быть тихой или тишайшей;

 палец-плессиметр располагают всегда параллельно искомой гра-

нице;

 шаг пальца-плессиметра (величина перемещения его) должен

быть небольшим, не превышать величину пальца;

 направление перкуторного удара всегда должно быть строго спе-

реди назад;

 искомую перкуторную границу отмечают всегда по наружному

(по отношению к перкутируемому органу при движении от ясного звука к тупому) краю пальца-плессиметра.

Методика перкуссии сердца у детей старше 3 лет не отличается от таковой у взрослых. У детей раннего возраста при определении левой границы сердца можно использовать ее модификацию – ортоперкуссию.

При определении границ сердца придерживаются порядка: вначале по срединно-ключичной линии определяют верхнюю границу печеночной тупости, а затем правую, верхнюю и левую границы сердца.

Определение правой границы относительной сердечной тупости

Расположив палец-плессиметр справа во 2–3-м межреберных промежутках параллельно ребрам, перкуторно сверху вниз по правой срединно-ключичной линии устанавливают верхнюю границу печеночной тупости. После этого, поднявшись на один межреберный промежуток выше и расположив палец параллельно грудине, проводят перкуссию снаружи кнутри от ясного звука до притупления. Возникновение притупления указывает на то, что палец-плессиметр находится на границе сердца; перкуссию прекращают, границу сердца отмечают с наружной стороны пальца (со стороны ясного звука).

Определение верхней границы относительной сердечной тупости

Палец-плессиметр устанавливают слева в первом межреберном промежутке параллельно ребрам по парастернальной линии (рис. 25).

Рис. 25. Определение правой (а), верхней (б) и левой (в, г) границ

относительной тупости сердца

Перкуссию проводят сверху вниз до появления притупленного звука; отмечают границу сердца над верхним краем пальца.

Определение левой границы относительной сердечной тупости

Для определения левой границы oтнocитeльной тупости сердца следует вначале найти верхушечный толчок. Палец-плессиметр смещают по межреберью на 1–1,5 см кнаружи и проводят перкуссию по направлению к сердцу до появления притупления звука.

Ортоперкуссия – перкуссия строго в сагиттальной плоскости. Для такой перкуссии палец-плессиметр на дуге перехода передней поверхности грудной клетки в боковую прижимают к поверхности не всей плоскостью подушечки пальца, а только боковой поверхностью, а перкутирующим пальцем наносят удар по пальцу-плессиметру строго в переднезаднем направлении (рис. 26).

Рис. 26. Определение левой границы относительной сердечной тупости

методом ортоперкуссии у грудного ребенка

Перкуторные границы сердечной тупости

Возраст

Граница

ранний

(0–3 года)

дошкольный

(4–6 лет)

школьный

(7–14 лет)

Относительная тупость

Правая

Правая парастернальная линия

Между правым краем грудины и парастернальной линией

По правому краю грудины

Верхняя

II ребро

Второе межреберье

III ребро

Левая

2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии

0,5–1 см кнаружи от левой срединноключичной линии

По срединноключичной линии или кнутри от нее на 0,5–1 см Поперечник сердца, см

6–9

8–12

9–14

Границы сердца детей оценивают по трем возрастным группам (табл. 26). Чем младше ребенок, тем относительно шире поперечник сердца. С увеличением возраста происходит приближение этих показателей к границам взрослых.

Перкуторные границы и размеры поперечника сердца детей

Таблица 26

Определение ширины сосудистого пучка

Определение ширины сосудистого пучка проводят тишайшей перкуссией по подключичным областям (соответствует первому межреберью) от пара-стернальных линий по направлению к грудине (у детей школьного возраста перкуссию можно проводить по второму межреберью). У здоровых детей ширина сосудистого пучка соответствует ширине рукоятки грудины. Тишайшей перкуссией можно определить и границы абсолютной тупости сердца (участок сердца, не прикрытый легкими, – правый желудочек), что выполняют в детском возрасте редко.

8.4. Аускультация

Правила аускультации сердца:

1) врач располагается справа от ребенка;

2) целесообразно проводить аускультацию в разных положениях

ребенка: лежа на спине, на левом боку и стоя;

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 67 / 137 8 9 10 11 12 13 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]