Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Башкирский Государственный Аграрный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Пропедевтика детских болезней. Практические навыки. Учебное пособие

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

08.09.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 45 / 135 6 7 8 9 10 11 12 13 > Следующая >>>

нички, т. е. всю поверхность черепа. Обращают внимание, имеется ли размягчение костей, особенно в области затылка (краниотабес), теменных и височных костей или уплотнение костей черепа.

Пальпируя большой родничок, необходимо определить его величину, причем расстояние измеряется между двумя противоположными сторонами родничка, а не по его диагонали, ибо в этом случае трудно решить, где кончается шов и где начинается родничок (рис. 15). Необходимо также тщательно пропальпировать края родничка, обратить внимание на их мягкость, податливость, зазубренность, выбухание или западение, определить пульсацию (в норме – слабая), пропальпировать и оценить состояние швов (их податливость или расхождение).

Рис. 15. Схема измерения большого родничка

Затем переходят к пальпации грудной клетки. Оценивают эластичность/резистентность, сдавливая грудную клетку в сагиттальной и фронтальной плоскостях. Пальпируя II и III пальцами ключицы, ребра, лопатки, грудину, межреберные промежутки, оценивают целостность костей, наличие деформации ребер («рахитические четки»), втяжения боковых отделов грудной клетки вследствие ее сдавления и расширения нижней апертуры (Гариссонова борозда). Располагая большие пальцы обеих рук по краям реберных дуг, определяют величину эпигастрального угла.

При пальпации позвоночника можно выявить болезненность остистых отростков позвонков, западение или выпячивание остистых отростков, аномальное расположение одного позвонка по отношению к смежному (свидетельствует о подвывихе или спондилолистезе).

6.3. Статус суставов

Исследование суставов проводят обычно одновременно с костной и мышечной системами с помощью осмотра, пальпации и измерения. При осмотре выявляют форму суставов, наличие деформации, дефигура-

ции, припухлости. Следует также обратить внимание на окраску кожи (гиперемия, пигментация) в области суставов, ее изменения. Окружность суставов измеряют сантиметровой лентой на одинаковом уровне. Желательно измерение (угломером) амплитуды движений как пассивных, так и активных.

При пальпации суставов существует несколько важных правил.

 Выполнение последовательности действий – пальпировать следу-

ет сверху вниз, начиная с височно-нижнечелюстного, далее суставы верхних, затем нижних конечностей и, наконец, суставы позвоночника.

 Бережное проведение пальпации (особенно при болезненности),

определяя при этом температуру кожи, чувствительность, толщину и подвижность кожи над суставами, наличие уплотнения, отечности, точную локализацию болевых точек.

 Определение выпота в полости сустава или в заворотах сумки (ме-

тодом флюктуации и симптомом плавающего надколенника). Исследо-

вать сустав методом флюктуации лучше в согнутом положении конечности. При наличии выпота в результате давления с одной стороны сустава ощущается передача волны жидкости на противоположной стороне.

 Определение наличия и степени ограничения при разведении в

тазобедренных суставах, характера разведения бедер в тазобедренных суставах у детей первого года жизни.

 Крестцово-подвздошные сочленения. Снаружи в области сочлене-

ний видны два углубления, расположенные ниже поясничной области. Обнаружение болезненности при пальпации позволяет предположить наличие патологических изменений в этой области. При исследовании больной находится в положении лежа на животе, врач сильно надавливает на крестец. При этом происходит небольшое смещение крестца по отношению к костям таза, обусловливающее возникновение резких болей при наличии активного сакроилеита.

 Для характеристики функции суставов определяют два парамет-

ра: объем движений и выполнение определенных действий.

 Объем движений в суставе оценивают по сгибанию и приведению

конечностей к телу, в тазобедренных и плечевых суставах – по ротации.

 Выполнение определенных действий: в позвоночнике возможны

сгибание, разгибание, наклоны в стороны и ротация. Самым подвижным является шейный отдел, менее подвижными – грудной и поясничный отделы. В крестцовом отделе подвижность отсутствует.

Исследование подвижности суставов верхних и нижних конеч- ностей, височно-челюстного сустава обычно не представляет труд-

ностей. Важны методичная, последовательная оценка всех возможных движений в каждом суставе с обязательной проверкой объема как пассивных, так и активных движений, выявление болезненности при пальпации и дискомфорта при движении.

Используются также дополнительные методы исследования: 1) лабораторные исследования (определение в сыворотке крови концентрации ионов Ca, P, уровня щелочной фосфотазы (ЩФ), остеокальцина);

2) УЗИ суставов; 3) рентгенография позволяет обнаружить аномалии развития и переломы костей, опухолевые и дегенеративные процессы в костях или суставах, оценить темпы оссификации (костный возраст);

4) КТ и МРТ; 5) денситометрия (двухэнергетическая рентгенография) – основной способ определения плотности кости; используется для ранней диагностики остеопении, при заболеваниях почек, печени, опорнодвигательного аппарата, для определения побочного действия препаратов (гормонов); 6) исследование синовиальной жидкости и биопсия синовиальной оболочки сустава.

7. ИССЛЕДОВАНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Исследование органов дыхания обычно начинают с расспроса матери или ребенка, выясняя жалобы: имеются ли насморк и какой его характер, кашель, одышка или приступы удушья, боли в грудной клетке.

Из анамнеза жизни уточняют генеалогический анамнез: наличие у родителей и ближайших родственников заболеваний бронхолегочной системы, в том числе аллергических. Выясняют, болел ли ребенок корью и коклюшем, которые нередко осложняются пневмониями, бронхитами. В диагностике заболеваний дыхательной системы большое значение приобретает выяснение контакта с туберкулезными больными.

7.1. Осмотр

Осмотр внешнего вида ребенка позволяет выявить изменение цвета кожного покрова, наличие гиперемии одной щеки, пены в углах рта, периоральной крепитации (звука, напоминающего хруст снега, выслушиваемого на расстоянии). После общего осмотра переходят к осмотру лица. Важно отметить цвет лица, цвет области носогубного треугольника; как дышит ребенок – ртом или носом, есть ли выделения из носа, какого они характера; наблюдается ли раздувание крыльев носа. Оценивают голос ребенка, который должен быть звонким. Необходимо осмотреть полость ротоглотки: оценить состояние слизистой оболочки полости рта, миндалин, небных дужек, задней стенки глотки (осмотр у маленьких детей мо-

жет быть проведен в конце объективного обследования). При осмотре

Нормостенический

Астенический

Гиперстенический

Конусообразная форма:

вид усеченного конуса (хорошо развиты мышцы плечевого пояса); поперечный размер больше переднезаднего; эпигастральный угол равен примерно 90°; умеренно косое размещение ребер

Узкая, длинная груд-

ная клетка; эпигастральный угол меньше 90°; более вертикально размещены ребра в боковых отделах и более широкие межреберные промежутки

Грудная клетка име-

ет форму цилиндра; эпигастральный угол больше 90°; более горизонтально размещены ребра в боковых отделах и сужены межреберные промежутки

Тип

Участие мышц в акте дыхания

Диафрагмальный (с ро-

ждения)

Диафрагма (в меньшей степени ребер-

ная мускулатура). Наблюдается с рождения

Грудобрюшной – сме-

шанный

Диафрагма и реберная мускулатура. Появляется в грудном возрасте при переходе ребенка в вертикальное положение

Грудной (с 3–7 лет)

Преобладание мышц плечевого пояса и реберной мускулатуры над диафрагмальными мышцами

грудной клетки обращают внимание на следующие признаки:

 форму и симметричность;  тип дыхания;  ритм, частоту, глубину дыхания;  соотношение между дыханием и пульсом;  наличие одышки;  симметричность участия в дыхании обеих половин груди;  выбухание или западение межреберных промежутков.

Форма грудной клетки у здорового ребенка старшего возраста мо-

жет быть трех типов (табл. 14).

Таблица 14

Типы грудной клетки у детей

В зависимости от возраста и пола ребенка различают три типа

дыхания (табл. 15).

Возрастные типы дыхания

Таблица 15

С 8 до 14 лет тип дыхания зависит от пола: у мальчиков формиру-

Возраст (в годах)

До 1 года

1–2

года

2–3

года

4–6

лет

7–15

лет

>15

лет

ЧДД (в 1 мин)

40–60

30–35

25–30

20–25

18–20

16–18

ется брюшной, у девочек – грудной.

Симметричность дыхательных экскурсий грудной клетки. Обращают внимание на движение углов лопатки во время глубокого вдоха и выдоха.

Ритм дыхания. У новорожденных, особенно недоношенных, дыхание часто аритмичное. Иногда у такого ребенка на протяжении нескольких секунд (до 8–10 с) дыхание может отсутствовать, что называется апноэ.

Частота дыхательных движений (ЧДД). Определить ее можно следующими методами:

 визуально сосчитать частоту движений грудной клетки;

 сосчитать частоту вдохов, придерживая фонендоскоп у носа ре-

бенка;

 сосчитать частоту вдохов при аускультации легких;

 сосчитать ЧДД, положив руку на грудную клетку.

Продолжительность подсчета ЧДД зависит от возраста (табл. 16). У ребенка до 3 мес считать нужно не менее 1 мин: возможные в таком возрасте аритмия и апноэ могут дать неточные данные при более кратковременном определении. У старших детей можно считать в течение 20–30 с и полученный результат умножить соответственно на 3 или 2.

Частота дыхательных движений детей различного возраста

Физиологические колебания в сторону уменьшения и увеличения составляют ±10 %. До 7–8 лет ЧДД у мальчиков несколько больше, чем

Таблица 16

у девочек. В период полового созревания и позже этот показатель несколько выше у девочек.

Дыхательно-пульсовый коэффициент – отношение ЧДД к частоте пульса. Для новорожденного данный коэффициент составляет 1:2,5–3, для грудного ребенка 1:3–3,5, для детей старше года 1:4–4,5.

7.2. Пальпация, оценка голосового дрожания

Необходимо положить ладонь на грудную стенку и аккуратно, незначительно нажимая кончиками пальцев на кожу, передвигать руку по всей поверхности. Затем 2–3 пальцами проводят более сильное надавливание поочередно по ребрам и межреберным промежуткам, у позвоночника и грудины с обеих сторон. При пальпации определяют:

 болезненность;

 голосовое дрожание;

 резистентность грудной клетки;

 боль, отек и выпячивание межреберных промежутков.

Голосовое дрожание – метод оценки силы проведения голоса на поверхность грудной стенки. Метод основан на способности тканей проводить колебания, возникающие при напряжении голосовых связок. Для определения голосового дрожания врач укладывает ладонные поверхности кистей обеих рук на симметричные участки грудной стенки (рис. 16), и постепенно передвигает руки спереди и сзади от верхушек легких до нижних долей (за исключением области лопаток). При этом одновременно врач просит пациента громко произнести слова, лучше с буквой «р» или «ш» («тридцать три», «чашка чая»). Если ребенок отказывается произносить заданные слова, можно просто поговорить с ним на отвлеченную тему. Ощущаемое руками врача дрожание грудной стенки и есть показатель голосового дрожания.

Рис. 16. Последовательность (а–е) определения голосового дрожания

на симметричных участках грудной стенки

У маленького ребенка, который еще не говорит, дрожание можно определить во время его крика, плача, кашля. Однако в таком возрасте полученные данные будут не очень точными и не имеют большого диагностического значения. В норме над обоими симметричными участками груди голосовое дрожание одинаково с обеих сторон, но в верхних участках оно громче по сравнению с нижними.

Для определения резистентности грудной клетки одновременно обеими руками осуществляют давление на грудную стенку в симметричных участках в переднезаднем и билатеральном направлениях: субъективно определяется возникающее при этом сопротивление (рис. 17). Одновременно можно оценить болезненность грудной клетки. Если при этом грудная клетка сдавливается легко, то констатируют ее эластичность (податливость). Если же грудная клетка не сдавливается, констатируют ее ригидность.

Рис. 17. Определение резистентности грудной клетки:

а – сдавливание спереди назад; б – сдавливание с боков

7.3. Перкуссия

Общие правила перкуссии легких

1. Перкуссию проводят в тишине, в теплом помещении.

2. Руки врача должны быть чистыми, сухими и теплыми, ногти ко-

ротко подстрижены.

3. Положение врача: перкутируя спереди, доктор находится справа от пациента, сзади – слева от пациента; в целом положение для получения точных перкуторных данных должно быть удобным для врача.

4. Положение пациента зависит от возраста и тяжести состояния:

• ребенок со 2-го года жизни должен стоять, что лучше, или сидеть с одинаково расположенными симметричными участками грудной клетки;

• ребенка грудного возраста мама должна держать в вертикальном положении, прижав к себе, держа симметрично обе стороны его туловища;

• ребенка первых 2–3 мес жизни хорошо перкутировать спереди в положении лежа на спине, а сзади – положив его грудью на ладонь врача;

• перкуссию ребенка в тяжелом состоянии проводят в том положении, в котором он находится, следя за симметричностью правой и левой половины грудной клетки.

5. Во время перкуссии в вертикальном положении ребенок должен расслабить руки, опустить их вниз. При перкуссии сзади рационально ему опустить голову, слегка наклониться вперед, а руки свести спереди, держась за плечи, - это способствует отведению лопаток от позвоночника и расширению перкутируемой зоны. При перкуссии боковых поверхностей грудной стенки ребенок может взяться руками за противоположный плечевой сустав или закинуть ладони на затылок.

6. Ребенок должен быть спокойным, не плакать. В противном случае перкуссию проводят во время пауз между криками (очередной вдох малыша).

Перкуссию любого органа следует проводить в направлении от яс-

ного звука к тупому.

Методика перкуссии. Существуют два типа перкуссии – опосре-

дованная и непосредственная. При опосредованной перкуссии врач

полусогнутым III пальцем правой руки (он называется «палецмолоточек») ударяет по второй фаланге приложенного к грудной клетке III пальца левой руки (этот палец называется «палец-плессиметр»).

Правила опосредованной перкуссии

 Палец-плессиметр по сравнению с другими пальцами левой руки

должен быть более плотно, но не сильно приложен к грудной стенке. II и IV пальцы левой руки должны находиться в стороне от II и I пальца, не прикасаясь к нему.

 Пальцем-молоточком врач делает 2–3 удара и сразу выслушивает

возникающий звук, после чего палец-плессиметр быстро передвигает на следующую точку; удары должны быть короткими, т. е. пальцеммолоточком быстро ударяют по пальцу-плессиметру и тут же отнимают.

 Для получения более громкого звука должна двигаться только

кисть руки в лучезапястном суставе, а палец-молоточек остается лишь согнутым под углом. Для получения более тихого звука движений в

лучезапястном суставе практически не должно быть, а необходимо лишь незначительно двигать палец в пястно-фаланговом суставе.

 Палец-плессиметр располагают по межреберным промежуткам

параллельно ребрам: по костной ткани (позвоночнику, лопаткам) перкуссию не проводят.

Правила непосредственной перкуссии. При непосредственной перкуссии врач пальцем-молоточком постукивает по грудной клетке (избегая наносить боль), ощущая главным образом звуки, которые возникают при этом. Ее чаще используют у детей первых месяцев жизни, при гипотрофии, для определения границ печени и селезенки. Как вариант применяют способ Образцова, при котором ногтевая фаланга указательного пальца правой руки соскальзывает с соседнего среднего пальца и тут же ударяет по грудной клетке.

Сравнительная перкуссия. Начинают обычно со сравнительной перкуссии (рис. 18), сравнивая между собой звуки, возникающие при перкуссии симметрично расположенных участков грудной стенки. В норме звук должен быть одинаковым. Отличие перкуторных данных с одной стороны от результата перкуссии на другом симметричном участке – признак патологического процесса.

Рис. 18. Сравнительная перкуссия легких:

а – вид спереди; б – вид сзади

Порядок сравнительной перкуссии

1. Спереди:

• у детей 7 лет и старше перкуссию начинают с опосредованной перкуссии верхушки легкого: палец-плессиметр располагают над ключицами параллельно кости (перкуссию проводят поочередно справа и слева);

• после этого проводят перкуссию подключичной области по межреберным промежуткам по срединно-ключичной линии до III–IV ребра; перкуссию слева не проводят (так как там расположено сердце);

• затем только на правой стороне проводят перкуссию сверху вниз по межреберным промежуткам.

2. По боковым поверхностям:

Перкуторный звук

Локализация

Ясный легочный

Над здоровыми легкими Ясный с коробочным оттенком

У детей раннего возраста

Тупой

Над плотными органами (сердце, печень) Укороченный (притупленный)

Над плотной мышечной тканью (трапециевидные мышцы) или не очень плотными органами (селезенка) Тимпанический (аналогичен коробочному)

Над полулунным пространством Траубе (замкнутое пространство, содержащее газ); над дном желудка (газовый пузырь желудка)

• ребенок запрокидывает руки на затылок или на противоположные плечевые суставы, и в таком положении проводят сравнительную перкуссию подмышечной области по среднеподмышечной линии с обеих сторон;

• у старших детей при больших размерах груди – по передне-, среднеи заднеподмышечным линиям; палец-плессиметр располагают параллельно ребрам.

3. Сзади:

• надлопаточная область – палец-плессиметр располагают горизонтально;

• паравертебральная область – палец-плессиметр располагают перпендикулярно ребрам, ход перкуссии сверху вниз;

• подлопаточная область (по лопаточным линиям) – палецплессиметр располагают по межреберным промежуткам.

При перкуссии возникают следующие звуки:

 ясный (легочный);  притупленный (укороченный);  тупой (бедренный);  коробочный, тимпанический (табл. 17).

Локализация перкуторных звуков у здорового ребенка

Таблица 17

Важно знать границы между долями легких. Спереди слева расположена верхняя доля, справа – верхняя и средняя. Сзади с обеих сторон расположены верхняя и нижняя доли, граница между ними проходит

<<< < Предыдущая 1 2 3 45 / 135 6 7 8 9 10 11 12 13 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]