Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Пропедевтика детских болезней. Практические навыки. Учебное пособие
.pdf
31
точного звена иммунитета являются оппортунистические инфекции,
вирусные инфекции и микозы;
симптомы увеличенной глоточной миндалины (аденоиды): дыха-
ние через рот (рот практически постоянно открыт), ночное апноэ, храп,
назальную обструкцию;
возможный контакт с инфекционными больными.
Осмотр. При осмотре ребенка следует обратить внимание на наличие затрудненного носового дыхания, открытый рот, «аденоидное» выражение лица; гипертрофию нёбных миндалин при осмотре ротоглотки.
У здоровых детей миндалины не выходят за передние дужки. При осмотре иногда обнаруживают резко увеличенные, поверхностно расположенные лимфатические узлы, обычно шейной группы.
Пальпация лимфатических узлов. Для клинического обследования могут быть доступны 12 основных групп периферических лимфа-
тических узлов: затылочные, заушные, подбородочные, подчелюстные,
переднешейные, заднешейные, надключичные, подключичные, подмышечные, торакальные, локтевые, паховые (рис. 13), подколенные.
Рис. 13. Расположение лимфатических узлов:
1–12 лимфатические узлы, представленные в тексте.
Примечание: подколенные лимфатические узлы не изображены
Пальпацию проводят симметрично, прижимая лимфатические узлы
к подлежащей более плотной ткани (мышцам, костям) нежными, поглаживающими (поперечными, продольными, круговыми) движениями
II, III и IV пальцами рук.
32
4.1. Методика пальпации лимфатических узлов
1. Затылочные – расположены по сторонам от затылочного бугра
затылочной кости. При их пальпации лоб ребенка фиксируют большими пальцами, остальными пальцами ощупывают затылочный бугор.
2. Заушные (сосцевидные) – расположены на сосцевидном отростке.
Для их определения тщательно прощупывают область сосцевидного
отростка.
3. Подбородочные. Для их пальпации голову слегка наклоняют
вперед и фиксируют левой рукой. Слегка согнутые пальцы правой руки
располагают посередине подбородочной области так, чтобы кончики
пальцев упирались в переднюю поверхность шеи. Затем, пальпируя по
направлению к подбородку, пытаются прижать лимфатические узлы к
краю нижней челюсти.
4. Подчелюстные. Для их пальпации голову ребенка несколько
опускают: при наклоненной голове достигается максимальное расслабление диафрагмы, что способствует более точному результату. Левой рукой
врач фиксирует голову ребенка, пальцами правой пальпирует подчелюстную область слева. Для пальпации подчелюстной области справа меняют
положение рук. Четыре пальца полусогнутой кисти исследователь подводит под край нижней челюсти, где и проводит пальпацию.
5. Переднешейные, или тонзиллярные, – расположены спереди от
грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Методично пальпируют область верхних двух третей грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Методика предусматривает прижимание пальцами пальпируемых лимфатических узлов к плотным тканям шеи по направлению к позвоночнику. У здоровых детей могут прощупываться по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы за углом нижней челюсти.
6. Заднешейные – пальпируются по заднему краю грудиноключично-сосцевидной и трапециевидной мышц. Отодвигая грудиноключично-сосцевидную мышцу кпереди, исследуют область ее верхних
двух третей, прижимая лимфатические узлы к плотным тканям шеи.
7. Надключичные – в области надключичных ямок. Пальпируются
между грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышцей над
ключицей.
8. Подключичные – в подключичных областях, где и пальпируются.
9. Подмышечные – в подмышечных ямках. Пальпируются в подмышечной области в два этапа. На первом этапе пациент поднимает
руки в стороны, а исследователь располагает свои ладони на боковой
поверхности туловища параллельно средней аксиллярной линии,
33
а кончики пальцев – примерно в месте прикрепления большой грудной
мышцы к плечевой кости. На 2-м этапе пациент опускает руки, и в этот
момент исследователь глубоко проникает пальцами в подмышечную
область, прижимая ткани к грудной клетке, и скользящим движением
вниз пытается пропальпировать лимфатические узлы.
10. Грудные (торакальные) – под нижним краем большой грудной
мышцы. Пальпацию проводят по передней поверхности груди под
нижним краем большой грудной мышцы. Для этого исследователь располагает руки по передней аксиллярной линии, а II, III и IV пальцы рук
вводит под большую грудную мышцу и круговыми движениями продвигает к грудине.
11. Локтевые (кубитальные). Для исследования локтевых лимфатических узлов необходимо одноименной рукой захватить кисть и
предплечье пациента. Рука согнута в локтевом суставе под прямым углом. Указательным и средним пальцем другой руки продольными
скользящими движениями прощупывают sulcus bicipitalis medialis на
уровне локтя и нижних двух третей двуглавой мышцы плеча.
12. Паховые – под пупартовой связкой, где и пальпируются.
13. Подколенные – в подколенной ямке. Для исследования лимфатических узлов ребенок ложится на живот, а пальпацию подколенной
ямки проводят при согнутой в коленном суставе ноге под прямым углом. Старших детей пальпируют в положении стоя, расположив колено
на кушетке или сиденье стула. Врач встает позади пациента и пальпирует подколенную ямку согнутой в коленном суставе конечности сначала одной, затем другой ноги.
Оценивать лимфатические узлы необходимо по определенным
критериям.
Локализация: в норме могут пальпироваться шейные, подчелю-
стные, подмышечные и паховые лимфатические узлы (до трех групп).
Другие узлы пальпируются реже.
Количество: единичные (в каждой группе пальпируется три
лимфатических узла и менее), множественные (более трех). У здоровых детей могут пальпироваться единичные узлы.
Размеры: оцениваются в миллиметрах или сантиметрах. Нор-
мальной величиной является размер лимфатического узла до 0,5–1 см.
При увеличении узлов оценивают поперечный и продольный размеры в
сантиметрах.
34
Консистенция: у здоровых детей консистенция узлов эластиче-
ская (мягко или плотноэластическая); при патологии может быть выявлено размягчение или уплотнение.
Подвижность: у здоровых детей узлы подвижные, при патоло-
гии - малоподвижные, неподвижные.
Болезненность или чувствительность: обычно лимфатические
узлы при пальпации безболезненные. При патологии может определяться болезненность.
Отношение к другим тканям (спаянность с кожей и между со-
бой): у здоровых детей лимфатические узлы не спаяны между собой и
окружающими тканями. При патологии могут быть спаяны с кожей и
между собой, тогда говорят о «пакетах» узлов.
Изменение кожи над лимфатическими узлами: в норме цвет и
температура кожи над узлами не изменены. При патологии кожа над
узлом может быть горячей на ощупь, гиперемирована.
4.2. Пальпация и перкуссия селезенки
Пальпацию селезенки проводят методом скользящей пальпации по
Н.Д. Стражеско. При прощупывании селезенки пациент лежит на спине; левой рукой исследователь фиксирует левое подреберье, а правой,
начиная снизу, проводит пальпацию, при этом постепенно смещает
пальцы снизу вверх, пытаясь определить нижний ее полюс. У здоровых
детей селезенка не прощупывается, так как ее передний край не доходит приблизительно 3–4 см до края реберной дуги; если размеры селезенки увеличены, то при глубоком вдохе селезенка смещается вниз и ее
удается прощупать. Пальпация селезенки свидетельствует об ее увели-
чении по сравнению с нормой не менее чем в 1,5–2 раза. Если селезенку
не удается прощупать на спине, то аналогичным способом ее пальпируют в положении пациента лежа на правом боку. В таком положении
достигается максимальное расслабление брюшного пресса, и селезенка
ближе смещается кпереди. Все это облегчает ее определение методом
пальпации, даже при незначительном увеличении. При пальпации селезенки определяют размер, болезненность, плотность (консистенцию),
форму, подвижность.
Перкуссия селезенки. Для определения размера применяют тихую
перкуссию, так как селезенка граничит с кишечником, дающим тимпанический перкуторный звук. Перкуссию слабой силы ведут от края реберной дуги непосредственно по Х ребру. На месте появления притупленного звука ставят точку по краю пальца, обращенного к тимпаническому звуку. Затем палец-плессиметр переносят на заднюю подмы-
35
шечную линию и располагают его перпендикулярно к Х ребру, прово-
Возраст
Линия измерения
дошкольный
школьный
подростковый
Длинник
3–4
5–7
6–8
Поперечник
2–3
3–5
4–6
дят также тихую перкуссию. При появлении притупленного перкуторного звука ставят отметку по краю пальца, который обращен к ясному
перкуторному звуку. Таким образом определяют длинник селезенки
(табл. 12); далее переходят к определению ее поперечника. Для этого
длинник селезенки делят пополам, палец-плессиметр устанавливают
параллельно Х ребру, смещают его на два межреберья вверх и перкутируют по направлению к середине селезенки, отмечая границу по
краю пальца, направленного в сторону ясного звука. По этой же вертикальной линии осуществляют перкуссию от края реберной дуги по направлению вверх к середине селезенки. Также отмечают границу по
краю пальца, направленного в сторону ясного звука (иначе мы нарушаем общее правило перкуссии: идти от звука ясного к звуку тупому).
Таблица 12
Перкуторные размеры селезенки (см)
4.3. Перкуссия вилочковой железы
С ее помощью определяют увеличение тимуса (тимомегалию) у детей
раннего возраста. Для этого перкутируют (тишайшей перкуссией) в первом и втором межреберье справа и слева от рукоятки грудины. В норме
за пределами грудины притупления перкуторного звука нет, при наличии притупления можно предположить ее увеличение.
К дополнительным методам исследования относятся: 1) передняя и
задняя риноскопия; 2) ультразвуковое исследование периферических
лимфатических узлов и лимфатических узлов брюшной полости, селезенки. Оценивают размеры, расположение, наличие дополнительных
образований, воспалительных изменений и очагов; 3) рентгенография
органов грудной полости (состояние тимуса и внутригрудных лимфатических узлов); 4) пункция лимфатического узла с цитологическим
исследованием пунктата; 5) биопсия лимфатических узлов. Проводят
путем оперативного извлечения части лимфатического узла с последующим гистологическим исследованием; 6) лимфография – рентгенологическое исследование лимфатических узлов, которое может быть
поверхностным и глубоким. Показаниями к исследованию являются:
36
выявление увеличенных забрюшинно расположенных лимфатических
узлов при опухолевых процессах (лимфогранулематозе, лейкозе и др.),
решение вопроса о распространенности процесса, выявление пороков
развития лимфатических сосудов; 7) компьютерная томография лимфатических узлов брюшной полости.
5. ИССЛЕДОВАНИЕ МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ
При сборе анамнеза необходимо уточнить наличие жалоб на мышечные боли или изменение мышечной силы; наличие в семье заболеваний, сопровождающихся поражением мышц, связь начала заболевания с каким-либо предшествующим воздействием (травма, инфекционное заболевание). При осмотре и пальпации определяют развитие и
симметричность мышечной массы, исследуют мышечный тонус и силу.
Масса мышц определяется путем осмотра и пальпации мышц. Однако в связи с хорошо развитым подкожным жировым слоем, особенно
у маленьких детей, степень развития мышц определить трудно.
Асимметрия мышечной массы предполагает неодинаковую степень развития одноименных групп мышц. Для обнаружения асимметрии последовательно сравнивают аналогичные мышцы обеих половин
лица, туловища, конечностей. Для более точной оценки измеряют сантиметровой лентой и сравнивают окружности левой и правой верхних
и нижних конечностей на одинаковых уровнях.
5.1. Мышечный тонус
Мышечный тонус – постоянное рабочее напряжение скелетных
мышц, контролируемое ЦНС.
Оценка мышечного тонуса. Визуальная оценка позы и положения
конечностей грудного ребенка. У здорового доношенного новорожденного руки согнуты в локтях, колени и бедра приведены к животу (физиологическая поза). У детей старшего возраста о хорошем тонусе свидетельствует нормальная осанка.
Пробы, позволяющие судить о мышечном тонусе:
– симптом возврата – новорожденный лежит на спине с согнуты-
ми ногами. Врач разгибает его ножки, удерживая их в выпрямленном
состоянии 5 с, после чего убирает свои руки, при этом ножки ребенка
сразу же возвращаются в исходное положение. При сниженном тонусе
полного возврата не происходит;
37
– проба на тракцию – лежащего на спине ребенка берут за запястье
и стараются привести в положение сидя. Ребенок сначала разгибает руки
(1-я фаза), а затем сгибает их, всем телом подтягиваясь к врачу (2-я фаза).
При гипертонусе отсутствует 1-я фаза, а при гипотонусе 2-я фаза.
При повышенном мышечном тонусе могут быть выражены ограничение или невозможность пассивных движений. При сниженном
мышечном тонусе возможны увеличение пассивных движений, разболтанность суставов.
Тонус мышц у детей старшего возраста определяется с помощью
пассивного сгибания и разгибания верхних и нижних конечностей. По
степени сопротивления, которое возникает при пассивных движениях,
а также по консистенции мышечной ткани, определяемой на ощупь,
судят о тонусе мышц. В норме тонус и масса мышц на симметричных
местах должны быть одинаковыми.
5.2. Мышечная сила
Мышечная сила отчетливо нарастает у детей с возрастом. Как правило, правая рука сильнее левой, а мышечная сила у мальчиков больше, чем у девочек. Определяют мышечную силу по двум параметрам.
По степени усилия, которое надо совершить, чтобы противодейство-
вать движению ребенка. Для детей раннего возраста – попытка отнять
схваченную игрушку. Более старших детей просят оказать сопротивление
при разгибании согнутых рук/ног (определяется симметрично).
Более объективно можно судить о мышечной силе по показаниям
динамометра (ручного или станового). Измерение проводят у детей
старшего возраста (старше 5 лет) троекратно, регистрируя максимальный результат.
Для того чтобы определить мышечную силу, можно использовать
обычные приемы: силу рукопожатия, возможность поднятия груза.
К дополнительным исследованиям относятся: 1) биохимические
показатели крови: активность креатинфосфокиназы, мышечной лактатдегидрогеназы – ЛДГ, трансаминаз, концентрация аминокислот и креатина в крови и моче, содержание миоглобина в крови и моче; 2) электромиография – метод регистрации биоэлектрической активности
мышц, позволяющий дифференцировать первичную патологию мышц
от их поражений при заболеваниях нервной системы; 3) хронаксиметрия – определение мышечной возбудимости; 4) эргография и эргометрия – определение мышечной работоспособности; 5) морфологическое
исследование – биопсия мышц.
38
6. ИССЛЕДОВАНИЯ КОСТНО-СУСТАВНОЙ СИСТЕМЫ
Больные могут предъявлять жалобы на боли в костях и суставах
(уточнить локализацию, характер, время появления, провоцирующие
факторы); наличие деформации костей или суставов (уточнить давность
появления); ограничение подвижности (уточнить давность появления).
Необходимо выяснить наличие у ближайших родственников заболеваний костной системы и суставов, ревматической, инфекционной и
аутоиммунной патологии, уточнить связь начала заболевания с какимилибо предшествующими воздействиями (травмой, инфекцией и т. д.).
Осмотр необходимо проводить сверху вниз в положении лежа, сидя
и стоя на выпрямленных ногах при свободно опущенных руках. Ребенка
просят пройтись, присесть, согнуть и разогнуть ноги, руки и т. д. У маленьких детей для оценки состояния костно-суставной системы полезно
наблюдать за игрой ребенка. Походка ребенка: правильная, нарушенная (для детей старше года).
Осмотр спереди помогает выявить форму, положение и пропорции
головы, шеи, грудной клетки, конечностей. При осмотре сзади обраща-
ют внимание на уровень лопаток, форму позвоночника, симметричность
треугольников талии. Важен также осмотр сбоку, при котором можно
оценить наклон таза, взаимоотношение таза и нижних конечностей, изгибы позвоночника, углы сгибания и разгибания в суставах конечностей.
Костная система исследуется в следующем порядке: сначала голова (череп), затем туловище (грудная клетка, позвоночник, верхние и
нижние конечности).
6.1. Осмотр головы, грудной клетки, позвоночника, ко-
нечностей
Осмотр головы определяет величину, форму головы (округлой
формы, квадратная, башенная и др.), окружность ее (в см), симметричность черепа, соотношение мозгового и лицевого черепа, размер головы.
Осмотр лицевого черепа позволяет оценить симметричность глазных ще-
лей, уровень ушей, выраженность нижней челюсти, характер прикуса
(ортогнатический, прямой, прогнатический), состояние переносицы.
Обращают внимание, не увеличены ли размеры головы (макроцефалия)
или, наоборот, уменьшены (микроцефалия). Осмотр ротовой полости
выявляет состояние свода верхней челюсти, состояние зубов, количество постоянных и молочных зубов, целостность и цвет эмали.
Осмотр грудной клетки. Оценивают соотношение переднезаднего
и бокового размеров грудной клетки, выраженность надключичных
ямок, эпигастральный угол, направление ребер в боковых отделах
39
грудной клетки, положение лопаток относительно ребер, нали-
Форма
Характеристика
Нормальная
Умеренно выраженные физиологические изгибы позвоночника
Плоская
Естественные изгибы отсутствуют или выражены очень слабо
Плосковогнутая
Грудной кифоз отсутствует, поясничный лордоз хорошо выражен
Круглая
Грудной кифоз выражен избыточно, шейный
и поясничный лордозы сглажены
Кругловогнутая (седлообразная)
Грудной кифоз и поясничный лордоз увеличены
чие/отсутствие деформаций грудной клетки.
Осмотр позвоночника проводят в следующем порядке:
в положении пациента стоя: спереди, сбоку, сзади;
в положении наклона туловища пациента вперед;
просят пациента плотно прислониться к стене головой, тулови-
щем, пятками.
Оценивают симметричность расположения плеч, ключиц, треугольников талии, верхних передних подвздошных остей, плеч, углов лопаток,
треугольников талии. Оценивают наличие и выраженность шейного лордоза, грудного кифоза, поясничного лордоза, крестцового кифоза. При наклоне вперед фиксируют отклонения линии, соединяющей остистые отростки, в сторону – наличия выпячивания или западения групп остистых отростков (кпереди, кзади), оценивают осанку. У здоровых детей осанка
правильная (привычная поза в положении стоя). В норме боковых искрив-
лений (сколиоза) позвоночника не должно быть. При осмотре ребенка спе-
реди или сзади при нарушении осанки можно заметить, что одно плечо
выше другого и одна рука прилегает к туловищу (при свободно висящих
руках) плотнее, чем другая, асимметрия расположения треугольников
талии (треугольники талии образуются на каждой стороне внутренней
линией руки и линией талии). Нарушения осанки могут быть лордотические и кифотические (сутуловатость).
При осмотре сбоку обращают внимание на характерные изгибы по-
звоночника (физиологические), их усиление или уменьшение. В зависимости от изгибов позвоночника различают несколько форм спины (табл. 13).
Формы спины
Таблица 13
40
Конечности. При осмотре верхних конечностей обращают внима-
ние на наличие укорочения плечевых костей, правильность контуров и
симметричность. Необходимо сравнить длину правой и левой верхних
конечностей, определить соотношение длины плеча и предплечья.
При осмотре нижних конечностей необходимо обратить внимание
на симметричность ягодичных складок, количество складок на внутренней поверхности бедер (особенно у детей первых месяцев жизни),
укорочение конечности, X-образное (genu valgus) или О-образное (genu
varum) искривление, необходимо сравнить длину правой и левой ноги.
При осмотре стоп и оценке состояния сводов стопы предлагают
пациенту занять положение стоя на коленях на горизонтальной поверхности, стопы свободно свисают. Первую линию проводят на стопе
от центра пятки к середине основания большого пальца, далее на стопе –
линию от центра пятки к промежутку II и III пальцев. Положение внутреннего свода стопы по отношению к линиям позволяет оценить отсутствие или наличие плоскостопия с определением его степени (рис. 14).
У детей до 2 лет плоскостопие считают физиологическим, а у более
старших – патологическим.
Рис. 14. Оценка свода стопы: а – нормальная стопа;
б – плоскостопие I–II степени; в – плоскостопие III–IV степени
6.2. Пальпация большого родничка, грудной клетки, по-
звоночника
Пальпация костей позволяет оценить плотность и целостность костной ткани, характер поверхности, болезненность в костях и уточнить
ее локализацию.
Пальпацией исследуют роднички, швы, а также плотность самих
костей. Пальпацию проводят сразу обеими руками, положив большие
пальцы на лоб, ладони – на височные области; средним и указательным
пальцами обследуют теменные кости, затылочную область, швы и род-
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]