Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Пропедевтика детских болезней. Практические навыки. Учебное пособие
.pdf
101
Рис. 40. Болевые точки мочеточников: а – верхние; б – нижние
Сзади определяют болевые точки почек:
реберно-поясничные – в месте пересечения реберных дуг с длин-
ными мышцами спины;
реберно-позвоночные – в месте пересечения реберной дуги с по-
звоночником (рис. 41).
Рис. 41. Болевые точки почек: а – реберно-поясничные;
б – реберно-позвоночные
Пальпация мочевого пузыря. Пальпацию мочевого пузыря в надлобковой области проводят двумя руками одновременно. У детей
старшего возраста пальпация мочевого пузыря возможна только при
наполненном состоянии. Опорожненный мочевой пузырь расположен
за лоном и недоступен пальпации. У детей раннего возраста в силу
анатомо-физиологических особенностей возможна пальпация и пустого мочевого пузыря. В любом случае перед пальпацией необходимо
уточнить, когда ребенок последний раз мочился и провести предварительную перкуссию границы мочевого пузыря по срединной линии от
пупка вниз.
Техника пальпации мочевого пузыря: ладонь размещается продольно по средней линии в области пупка. Погружаясь в брюшную полость, рукой образуют кожную складку, направленную к пупку. На выходе из брюшной полости стараются соскользнуть с мочевого пузыря.
Прием повторяют, постепенно продвигаясь вниз, к лонному сочленению.
102
10.3. Перкуссия
С помощью перкуссии определяют наличие свободной жидкости в
брюшной полости и верхнюю границу мочевого пузыря.
Для определения верхней границы мочевого пузыря перкуссию
проводят по средней линии живота от пупка вниз (тихо), палецплессиметр располагают параллельно нижней границе живота. При наполненном мочевом пузыре получают притупление перкуторного звука
тем выше над лобком, чем больше наполнение мочевого пузыря. При
укорочении перкуторного звука перкуссию необходимо повторить после опорожнения мочевого пузыря.
Симптомом поколачивания (симптом Пастернацкого) называют
появление болей при поколачивании поясничной области. Он расценивается как отрицательный, слабоположительный, положительный и резко
положительный (при выраженной болезненности).
Методика: левую руку исследователь кладет на область XII ребра
поочередно справа и слева от позвоночника и ребром ладони (или кончиками согнутых пальцев) правой руки наносит по ней короткие, несильные удары. Определяют обычно в положении стоя или сидя. При
поколачивании поясничной области могут появиться свежие эритроциты
в моче (истинный симптом Пастернацкого).
10.4. Дополнительные методы исследований
Лабораторные методы исследования
Общий анализ мочи. Общий анализ мочи включает определение
физических свойств (цвета, запаха, прозрачности, реакции, относительной плотности), наличие белка и сахара в моче, микроскопию
осадка. Исследуют обычно утреннюю мочу. Перед забором мочи ребенка следует тщательно подмыть и в чистую банку собрать среднюю
порцию мочи.
Общий анализ мочи рекомендуется производить непосредственно
после мочеиспускания, не позднее чем через 2 ч после сбора. Если это невозможно, моча должна храниться в холодильнике при температуре 4 °С.
Макроскопическое исследование мочи. В норме цвет мочи соломенно-желтый, обусловлен красящими веществами – уробилином, урохромом и др. При некоторых патологических состояниях может быть
изменение цвета мочи (табл. 33).
103
Изменение цвета мочи при патологических состояниях
Цвет
Причина
Патологическое
состояние
Прием лекарств,
продуктов
Бледный,
бесцветный
Низкая плотность
Сахарный диабет,
ХПН
Инфузионная
терапия, диуре-
тики
Белый
Хилурия
Жировое перерож-
дение, лимфостаз
почек, шистосомоз,
филяриоз
Рыбий жир
Темножелтый
Повышена концен-
трация желчных
пигментов
Лихорадка, олигу-
рия при рвоте,
диарее
Аскорбиновая
кислота
Красный
(все оттенки)
Эритроцитурия, ге-
мо-глобинурия, ми-
оглобинурия, урату-
рия, порфиринурия
Нефролитиаз, гло-
ме-рулонефрит,
травма, инфаркт
почек
Фенолфталеин,
пищевые краси-
тели, свекла,
вишня, ежевика
Мясных
помоев
Измененные
эритроциты
Гломерулонефрит
–
Оранжевый
Уратурия
–
Мочекислый
криз
Темнокоричневый,
бурый
Уробилиногенурия
Гемолитическая
анемия
Метронидазол
Черный
Гемоглобинурия,
гомо-гентензиновая
кислота
Гемолиз, алкапто-
нурия, меланосар-
кома
–
Зеленоватожелтый коричневый
Билирубинурия
Механическая
желтуха
–
Цвет пива
(бурозеленоватый)
Билирубинурия
Уробилиногенурия
Паренхиматозная
желтуха
Ревень, александрийский
лист
Голубой
Индикан
–
Метиленовый
синий, индиго
Таблица 33
104
У детей в возрасте 3–4 дней, а иногда и до 2 нед. отмечается крас-
новатый оттенок мочи в связи с высоким содержанием в ней мочевой
кислоты (физиологическая уратурия). Позднее у детей, находящихся на
естественном вскармливании, моча имеет бледно-желтую окраску.
Свежевыпущенная моча у здоровых детей обычно прозрачная, при
стоянии она может помутнеть за счет выпадения солей. Мутность мочи, вызванную солями, нельзя расценивать как патологическую, так
как она может определяться характером питания, реакцией мочи, объемом диуреза. Вместе с тем, если у одного и того же ребенка мутность
мочи за счет солей наблюдается часто, необходимо исключить мочекислый или оксалатно-кальциевый диатез.
У здорового ребенка свежевыпущенная моча запаха не имеет.
Реакция мочи различается у детей в зависимости от возраста и принятой пищи.
У новорожденных – слабокислая (рН 5,5–6,0).
В грудном возрасте при естественном вскармливании – слабоще-
лочная (рН 7,0–8,0), при искусственном вскармливании – слабокислая
В возрасте старше года – обычно слабокислая (рН 5,5–6,5).
При преобладании в рационе питания белковых веществ реакция
мочи меняется в кислую сторону, растительных продуктов – в щелочную.
Биохимическое исследование мочи. У здорового ребенка относительная плотность мочи (удельный вес, единица измерения г/л)
меняется в зависимости от характера пищи, объема принятой жидкости
и выраженности ее потерь. В норме относительная плотность мочи колеблется от 1008 до 1025 ЕД. Изменение плотности мочи в зависимости от примесей: 1 % глюкозы в моче (10 г/л) + 4 ед.; белок 3 г/л + 1 ед.
плотности.
Белок в моче здорового человека отсутствует. Допускается его наличие до 0,03 г/л у новорожденных до 3–7 дней (у недоношенных дольше); а у детей старше 1 мес может быть только в отдельных анализах,
обычно в связи с большой физической нагрузкой (маршевая протеину-
рия), длительным ортостатическим положением (лордостатическая
протеинурия), стрессом, лихорадочным состоянием, переохлаждением,
перегреванием, анафилактическим шоком, но не более 0,66 г/л (так называемая периодическая протеинурия).
Сахар появляется в моче у доношенных новорожденных и детей старшего возраста, когда высокий уровень глюкозы в крови (11–20 ммоль/л)
105
превышает почечный порог (т. е. реабсорбционную способность канальцев). Транзиторная глюкозурия может быть у недоношенных (менее 34 нед.
гестации) даже при уровне сахара в крови менее 5,5 ммоль/л и сохраняться
в течение 14–30 дней. Причина – незрелость нефронов (проксимальных
канальцев).
По показаниям мочу исследуют на наличие желчных пигментов,
желчных кислот, уробилина, ацетона. У здоровых детей эти биоло-
гические вещества отсутствуют в моче.
Микроскопическое исследование осадка. Различают органическую и
неорганическую часть мочевого осадка. Органическая часть осадка пред-
ставлена эритроцитами, лейкоцитами, эпителием и цилиндрами.
Эритроциты в моче в норме отсутствуют или обнаруживаются
единичные 1–3 в поле зрения (до 5 в центрифугированной моче). В моче здоровых мальчиков эритроцитов не должно быть.
В осадке мочи здорового ребенка всегда имеются единичные лей-
коциты. В норме их количество в поле зрения 0–2 (до 5) у мальчиков
и 0–5 (до 8–10 у подростков) у девочек.
Эпителиальные клетки в моче имеют различное происхождение
и попадают в нее по мере прохождения мочи по всему тракту мочевыводящих путей; их наличие в небольшом количестве – явление нормальное.
Неорганический осадок мочи представлен солями. Кристаллы солей в моче в норме отсутствуют или их содержание не более чем на «+».
В норме за сутки у детей оксалатов выделяется с мочой не более 1 мг/кг,
уратов 0,1 ммоль/кг. Характер солей зависит не столько от их количества в моче, сколько от коллоидного состояния, рН и других свойств
мочи, а также состояния эпителия мочевыводящих путей.
Патогенные бактерии при правильной технике забора и соответствующих условиях хранения мочи в норме не определяются. Но моча
здорового человека не стерильна, существует понятие «микробиота
мочевых путей».
Наличие лейкоцитов, эритроцитов, бактерий, сахара и белка в моче
можно определять у постели больного с помощью тестовых полосок.
Количественное определение форменных элементов в моче проводят для выявления скрытой лейкоцит- и эритроцитурии, когда количество форменных элементов в общем анализе мочи немного выше
нормы и необходимо уточнить, истинное ли это увеличение (табл. 34).
106
Оценка количественных проб
Лейкоциты
Эритроциты
Цилиндры
Проба
количество клеток
Проба Нечипоренко*
Используется порция утренней
свежевыпущенной мочи, полученной из средней струи
Оценивается экскреция в 1 мл
Девочки
до 4000
Мальчики
до 2000
До 1000
Нет
Проба Амбурже
Моча собирается в течение 3 ч
Оценивается экскреция в 1 мин
До 2000
До 1000
До 200
Проба Аддиса-Каковского Моча
собирается в течение суток
Оценивается экскреция за сутки
До
2 000 000
До
1 000 000
До
50 000
на скрытую лейкоцитурию и эритроцитурию
Таблица 34
* В клинической практике чаще используется проба Нечипоренко.
Бактериологическое исследование мочи. В целях диагностики
инфекций мочевой системы проводят посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам.
Методика: после туалета наружных половых органов получают
среднюю порцию утренней мочи (5–10 мл), собранную не ранее чем за
2 ч до исследования в стерильную посуду при естественном мочеиспускании. Проводят идентификацию возбудителя, подсчет количества
микробных тел в единице объема и определение чувствительности выделенных бактерий к антибактериальным препаратам. В условиях стационара для более точного определения степени бактериурии забор
мочи проводится путем катетеризации мочевого пузыря или его надлобковой пункции.
Функциональные методы
Минимальный комплекс исследований включает:
оценку концентрационной функции почек в пробе Зимницкого;
107
определение уровня креатинина и мочевины в сыворотке крови;
исследование скорости клубочковой фильтрации по клиренсу эн-
догенного креатинина и по расчетной формуле Шварца.
Проба Зимницкого. Проба Зимницкого позволяет оценить выделительную, концентрационную функции почек, функцию циркадного
ритма мочеотделения.
Методика: в течение суток мочу собирают каждые 3 ч в отдельные
емкости, измеряют ее количество и определяют относительную плотность. За это же время учитывают объем выпитой жидкости. У детей
раннего возраста сбор мочи проводят через свободные интервалы времени (свободная мочевая проба).
Выделительная функция почек оценивается по количеству выделенной за сутки мочи (суточный диурез). В норме выделяется 70–80 % количества принятой жидкости, предварительный учет которой необходим.
Концентрационная функция – в норме относительная плотность мочи (удельный вес) колеблется в течение суток от 1008 до 1025 ЕД. У здоровых детей раннего возраста колебания плотности мочи отмечаются в
пределах от 1001 до 1015 ЕД, у детей старше 3 лет хотя бы в одной порции максимальная плотность должна быть 1018–1020 ЕД. Размах колебаний относительной плотности мочи у детей старшего возраста должен
быть не менее 10–15 ЕД. Концентрационную функцию почек можно ориентировочно оценить по относительной плотности утренней мочи, которая в норме у детей старшего возраста должна быть не менее 1018 ЕД.
Функция циркадного ритма мочеотделения – дневной диурез
(с 9 до 21 ч) у здорового ребенка составляет 2/3–3/4 от суточного.
При начальной стадии почечной недостаточности разница между
дневным и ночным диурезом стирается, а при более значительном нарушении функции почек ночной диурез начинает превалировать над
дневным (никтурия).
Определение уровня креатинина и мочевины. Уровень креатинина и мочевины в сыворотке крови являются доступными и легковыполнимыми показателями, характеризующими функциональное состояние почек, их повышение свидетельствует о нарушении функции
(табл. 35 и 36).
108
Содержание креатинина в сыворотке крови здоровых детей
Возраст
мг/дл*
ммоль/л
мкмоль/л
До 3 мес
0,4–0,6
0,035–0,053
35–53
3–7 мес
0,33–0,42
0,033–0,037
33–37
7–12 мес
0,24–0,4
0,021–0,035
21–35
1–6 лет
0,27–0,45
0,023–0,04
23–40
6–12 лет
0,45–0,68
0,04–0,06
40–60
Старше 12 лет
0,5–1
0,044–0,088
44–88
Возраст
мг/дл
ммоль/л
Новорожденные
15–27
2,5–4,5
1 мес–1 год
20–33
3,3–5,5
1–6 лет
20–40
3,3–6,8
7–14 лет
25–42
4,2–7
* мг/дл = показатель креатинина в мкмоль/л: 88,4.
Таблица 35
(Воронцов И.М., Мазурин А.В., 2009 г.)
Таблица 36
Содержание мочевины в сыворотке крови здоровых детей
ную функцию (скорость клубочковой фильтрации на основе определения
клиренса (очищения) крови по эндогенному креатинину) и канальце-
вую реабсорбцию.
бует не только измерения уровня креатинина в крови, но и сбора суточной
Проба Реберга – Тареева. Проба позволяет оценить фильтрацион-
Методика пробы достаточно трудоемка и сложна, поскольку тре-
(Воронцов И.М., Мазурин А.В., 2009 г.)
мочи для оценки экскреции, что не всегда просто выполнить у детей младшего возраста, а также при снижении диуреза (оптимальный диурез для исследования клиренса должен составлять 1–2 мл/мин). Поэтому для определения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) у детей старше 2 лет ис-
109
пользуется расчетная формула Шварца (Schwarz G.J. et al., 1987 г.). Ее
модификация 2009 г. следующая:
рСКФ = К × (рост/креатинин сыворотки),
где К = 41,3, если рост в м, креатинин сыворотки в мг/дл; К = 36,5,
если рост в см, креатинин сыворотки в мкмоль/л.
Показатели СКФ: у новорожденных = 46,3 ± 4,0 мл/мин/1,73 м2,
у детей 1–3 лет 58,5 ± 3,6 мл/мин/1,73 м2, 3–6 лет 64,7 ± 6,9 мл/мин/1,73 м2,
4–14 лет 121,0 ± 18,5 мл/мин/1,73 м2. Величина канальцевой реабсорб-
ции 97–99 %.
Величина клубочковой фильтрации в физиологических условиях
колеблется в зависимости от возраста, психической и физической нагрузок, характера питания, количества употребляемой воды в разное
время суток и др. Наименьшие ее значения отмечаются ранним утром
и ночью, наибольшие днем.
Исследование канальцевых функций почек. Канальцевую функцию почек чаще всего оценивают с помощью определения канальцевой
секреции и реабсорбции.
Суммарную концентрационную функцию почек (проксимальных и
дистальных отделов канальцев) отражает канальцевая реабсорбция и
удельная плотность мочи.
Функцию проксимальных канальцев оценивают по уровню экс-
креции (реабсорбции) натрия, калия, кальция, магния, низкомолекулярного белка β2-микроглобулина, лизоцима, аминокислот, углеводов,
фосфатов, мочевой кислоты, бикарбонатов, микроальбумина, осмолярности мочи.
Функцию дистальных канальцев определяют по показателям экс-
креции электролитов (калия и натрия), аммония и водородных ионов
(титруемая кислотность мочи).
Проба Мак-Клюра – Олдрича. Пробой Мак-Клюра – Олдрича можно
выявить скрытые отеки.
Методика: строго внутрикожно на внутреннюю поверхность нижней трети предплечья вводят 0,2 мл изотонического раствора натрия
хлорида и отмечают время рассасывания образовавшегося волдыря.
В норме у детей до 1 года волдырь рассасывается в течение
10–15 мин, 1–5 лет 20–25 мин, у детей старше 5 лет 40–60 мин.
У больных с повышенной гидрофильностью тканей, а следовательно,
с отеками рассасывание волдыря происходит быстрее – за 40–30–10 мин
110
(в зависимости от возраста и степени гидрофильности тканей); при резко
Возраст
Длина, см
Ширина, см
Толщина, см
Площадь, см
2
Новорожденный
4,2
2,2
1,8
–
5 мес
5,5
3,1
1,9
–
1 год73,7
2,6
19
5 лет
7,9
4,26
2,76
32–34
11 лет
9,8
5,15
3,3
41,3
15 лет
10,7
5,3
3,5
48,7
выраженной отечной готовности тканей волдырь вообще не образуется,
так как изотонический раствор натрия хлорида сразу же всасывается.
Инструментальные методы
Ультразвуковое исследование
УЗИ органов мочевой системы позволяет оценить размеры (табл. 37),
положение, форму, структуру и функциональное состояние почек и
мочевого пузыря. С его помощью можно выявить полостные отеки,
конкременты, патологическую подвижность почек. Особую диагностическую ценность УЗИ имеет в выявлении пороков развития органов
мочевой системы, в связи с этим широко используется как скрининговое исследование детей раннего возраста.
Таблица 37
Размеры почек у детей (по данным ультразвукового исследования)
Исследование проводится при наполненном мочевом пузыре для
получения полной и достоверной информации о состоянии органов мочевой системы.
У новорожденных и детей первого года жизни передне-задний
размер лоханки должен быть не более 6 мм. У детей до 5 лет размеры
лоханки не более 5 мм, чашечек – не более 1 мм, от 6 до 10 лет – не более 7 и 3 мм, от 11 до 15 лет – не более 10 и 5 мм соответственно.
Ультразвуковое дуплексное сканирование почечных сосудов сочетает допплеровские методы исследования: импульсный допплеровский режим и режим «цветового допплеровского кодирования» с возможностью изучения сосудистой архитектоники и функциональной составляющей (скорости кровотока, величину сопротивления в сосудистом русле). УЗИ ренальных структур и ренального кровотока у детей
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]