Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Пропедевтика детских болезней. Практические навыки. Учебное пособие
.pdf
111
позволяет выявить разнообразные уронефрологические заболевания на
ранних этапах развития.
Цистоскопия проводится в целях оценки состояния слизистой
оболочки мочевого пузыря, расположения и функции устьев мочеточников, диагностики хронического цистита, уретероцеле, полипоза, дивертикула, камня, инородного тела, опухоли мочевого пузыря.
Обзорная рентгенография дает общую информацию о расположении органа и о наличии крупных кальцийсодержащих конкрементов.
Экскреторная урография дает возможность оценить анатомическое и функциональное состояние почек и мочевыводящих путей, уродинамику.
Экскреторная урография основана на способности почек выделять
с мочой рентгеноконтрастные йодсодержащие концентрированные вещества, вводимые внутривенно.
Микционная цистоуретрография позволяет оценить анатомическое и функциональное состояние мочевого пузыря и уретры.
Делают два снимка: до мочеиспускания и в момент мочеиспускания.
На цистограммах оценивают положение и форму мочевого пузыря, его
размеры и контуры. Метод служит основой диагностики пузырномочеточникового рефлюкса, т. е. ретроградного тока мочи из мочевого
пузыря в мочеточник и чашечно-лоханочную систему. Рефлюкс, выявленный до мочеиспускания, пассивный, в момент мочеиспускания –
активный (рис. 42).
Рис. 42. Микционная цистоуретрография: пузырно-мочеточниковый
рефлюкс IV степени с удвоением мочеточника справа
С целью диагностики нейрогенной дисфункции мочевого пузыря ис-
пользуют регистрацию ритма спонтанных мочеиспусканий (в течение
112
2–3 дней учитывается количество мочеиспусканий и объем каждой
порции мочи), урофлоуметрию и цистометрию (определяется динамика внутрипузырного давления, сократительная активность детрузора
и проходимость уретры).
Радиоизотопная ренография (золотой стандарт) позволяет раздельно и суммарно оценить выделительную функцию почек, уродинамику верхних мочевыводящих путей, почечный кровоток, секреторную
функцию проксимальных канальцев (рис. 43).
Рис. 43. Транслюмбальная аортография: аплазия левой почки
Динамическая реносцинтиграфия проводится в целях определения
топографии, анатомических особенностей, оценки функции каждого
сегмента почек.
Статическая реносцинтиграфия (сканирование почек) позволяет
выявлять объемные образования и деструктивные поражения в паренхиме.
Компьютерная и магнитно-резонансная томография
КТ – послойное сканирование почек тонким пучком рентгеновского излучения, МРТ – резонансное поглощение атомами электромагнитных волн.
Детям до 3 лет эти исследования проводят в стационарных медицинских учреждениях в связи с необходимостью введения анестезии
для успешности проведения методики.
Биопсия почек
Исследование нефробиоптата (биоптата почки) с использованием
световой, иммунофлюоресцентной, электронной микроскопии и молекулярно-генетических методов позволяет прижизненно уточнить морфологический диагноз, оценить возможности терапии, течение и прогноз заболевания.
113
11. ИССЛЕДОВАНИЕ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ
Название
Локализация
подкожно-жирового слоя
Женское (гиноидное, феминное,
по типу «груши»)
Отложение подкожной жировой
клетчатки преимущественно в области
бедер и ягодиц, хорошо выраженная
талия
Мужское (андроидное, маскулинное, висцеральное, абдоминальное, по типу «яблока»)
Отложение подкожной жировой
клетчатки на туловище – грудь,
живот
Смешанное (ортогеническое)
Равномерное распределение подкожной жировой клетчатки
Евнухоидное
Отложение подкожной жировой
клетчатки на туловище с формированием хорошо выраженной талии и
евнухоидной пропорции тела
Кушингоидное
Отложение подкожной жировой
клетчатки в области плечевого пояса,
живота, груди, лица при относительно худых конечностях; матронизм
(круглое лунообразное лицо с рубеозом щек)
11.1. Осмотр
При осмотре ребенка следует обратить внимание на рост и пропорциональность развития, тип телосложения, тип оволосения, состояние
зубов, форму черепа, верхних и нижних конечностей, наличие стигм
дисэмбриогенеза, область глаз, цвет и состояние кожи, степень развития
и характер распределения подкожной жировой клетчатки (табл. 38), визуальное увеличение щитовидной железы, выраженность вторичных
половых признаков.
Таблица 38
Распределение подкожно-жирового слоя
в зависимости от типа ожирения
114
В целях исключения конфликтных ситуаций при исследовании на-
ружных половых органов в помещении кроме врача должен находиться законный представитель (родитель или опекун) ребенка, при их отсутствии – медицинская сестра. У детей старше 14 лет следует получить разрешение.
Тип оволосения может быть физиологическим и патологическим.
11.2. Пальпация
Пальпация позволяет определить эластичность кожи, ее влажность;
толщину подкожного жирового слоя на различных участках тела, его
консистенцию, наличие отеков, изменение тургора тканей, состояние
долей и перешейка щитовидной железы.
Пальпацию долей щитовидной железы проводят согнутыми паль-
цами рук, которые глубоко заводят за наружные края грудиноключично-сосцевидных мышц и постепенно проникают на заднелатеральную поверхность боковых долей щитовидной железы. Большие
пальцы рук располагают на передней поверхности боковых долей железы. При глотании железа смещается вверх, и ее скольжение в это время
по поверхности пальцев в значительной степени облегчает пальпаторное обследование. Перешеек щитовидной железы обследуют с помощью
скользящих движений пальцев по его поверхности в направлении сверху вниз, к рукоятке грудины.
При пальпации щитовидной железы необходимо отметить ее размер (рис. 44), особенности поверхности, характер увеличения (диффузное, узловое, диффузно-узелковое), консистенцию различных ее отделов, смещаемость при глотании, пульсацию (табл. 39).
Рис. 44. Увеличение щитовидной железы:
а – I степени; б – II степени
115
Классификация степеней зоба*
Степень
Характеристика щитовидной железы
0
Зоба нет. Объем каждой из долей не превышает объема дис-
тальной фаланги большого пальца обследуемого
I
Зоб пальпируется, но не виден при нормальном положении
шеи, отсутствует видимое увеличение щитовидной железы.
Узловые образования, которые не приводят к увеличению
самой железы
II
Зоб пальпируется и виден четко при обычном положении
шеи
Таблица 39
в 2001 г.
яичек в мошонке, форму, консистенцию, наличие уплотнений, водянки.
Пальпацию яичек проводят в спокойной обстановке, в отдельном поме-
* по данным осмотра и пальпации шеи. ВОЗ, 1994 г., пересмотрена
При пальпации яичек следует обратить внимание на факт нахождения
щении, при положительном эмоциональном настрое ребенка, после
предварительной беседы с ним и законным представителем.
Определение размеров яичка играет большую роль в диагностике
заболеваний. Оба яичка примерно равны по плотности, но обычно левое яичко меньше правого. У новорожденного длина яичка составляет
примерно 15 мм, ширина 10 мм. Размеры яичек стабильны до 6-летнего
возраста, после чего вновь начинают увеличиваться, достигая 30–50 мм
в длину и 20–30 мм в ширину.
В практической работе более удобным является использование орхидометра Прадера, который представляет собой набор из 12 моде-
лей эллипсоидов вращения объемом 1, 2, 3, 4, 5, 6, 8, 10, 12, 15, 20 и 25 мл
(рис. 45). При этом пальцами одной руки ощупывают яичко, а пальцами
другой руки исследующий подбирает соответствующий объемный эллипс
из предложенного набора. В препубертате объем
объем более 3 мл означает начало пубертата.
яичек возрастает от 2 до 16 мл. Индивидуальные вариации в нормальном
составляет 1–2 мл,
От 11 до 16 лет объем
росте яичек очень вариабельны.
116
11.3. Оценка полового развития
Стадия
Развитие молочных желез
Лобковые волосы
I
Препубертатное; увеличение
только соска
Препубертатное (отсутствие во-
лос)
II
Уплотнение грудных желез
заметное или пальпируется;
увеличение ареол
Редкие волосы, длинные, прямые или слегка вьющиеся, минимум пигментированных волос, в основном на половых губах
III
Дальнейшее увеличение
грудных желез и ареол без
выделения их контура
Более темные и грубые волосы,
распространяющиеся по лобку
IV
Выступающие ареолы и соски над грудной железой
Густые, взрослого типа волосы,
не распространяющиеся на медиальную поверхность бедер
V
Взрослые контуры грудной
железы с выступлением соска
Волосы взрослого типа, распространяющиеся в форме классического треугольника
Начало пубертата как у девочек, так и мальчиков инициируется при
наличии импульсной секреции лютеинизирующего рилизинг-гормона гипоталамуса, который, в свою очередь, вызывает импульсную секрецию
лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормона.
Степень (стадии) полового развития у мальчиков и девочек оценивают по развитию вторичных половых признаков с помощью специальных шкал, предложенных J. Tanner (табл. 40 и 41).
Сроки полового развития у девочек (по Tanner J.M., 1969 г.)
Рис. 45. Орхидометр Прадера
Таблица 40
117
Таблица 41
Стадия
Лобковые волосы
Половой член, яички
I
Отсутствуют
Препубертатный
II
Редкие, длинные, слабопигмен-
тированные, пушковые (13,5)
Небольшое увеличение члена,
мошонка больше, темнее, более складчатая (11,5)
III
Более темные, начинают виться,
необильные у основания члена
(14)
Член увеличивается в длину,
увеличение яичек и мошонки
(13)
IV
Жесткие, вьются, напоминают
тип взрослого, на бедрах отсутствуют (14,5)
Член увеличивается по ширине и по размеру головки, увеличение яичек и мошонок, ее
кожа темнее (14)
V
Взрослого типа, в том числе на
внутренней поверхности бедер,
но с горизонтальной границей
(15)
Взрослого размера (15)
Стадии аксиллярного
оволосения
Характерные признаки
Aх I
Отсутствие волос
Aх II
Единичные прямые волосы в подмышечных
впадинах
Aх III
Вьющиеся волосы в подмышечных впадинах
Сроки полового развития у мальчиков (по Tanner J.M., 1969 г.)
Стадии аксиллярного оволосения (Ах) у девочек и мальчиков –
табл. 42.
Стадии аксиллярного оволосения (Ах) у девочек и мальчиков
Таннера. В России для этих целей используют классификацию М.В. Мак-
Оценка менструальной функции девочек не предполагается в шкале
Таблица 42
симовой (1990 г.).
118
Стадии становления менструальной функции (Ме)
Ме 0 – отсутствие менструации;
Ме 1 – 1-2 менструации к моменту осмотра;
Ме 2 – нерегулярные менструации;
Ме 3 – регулярные менструации.
Основные понятия при оценке полового развития у детей
среднее начало пубертата у девочек 9 лет, у мальчиков 11,5 лет;
задержка полового развития – отсутствие признаков полового
развития у девочек старше 13 лет, у мальчиков 14 лет;
преждевременное половое развитие – наличие признаков полово-
го развития у девочек до 8 лет, у мальчиков до 9 лет.
11.4. Дополнительные методы исследований
Лабораторные тесты
Среди биохимических исследований крови наибольшее значение
имеет определение содержания глюкозы в крови и моче, содержания
Ca и P при патологии паращитовидных желез, холестерина. Однако определение содержания глюкозы в крови нередко более точно отражает
нарушения обмена, чем уровень инсулина, контролирующего обмен
глюкозы, в связи с влиянием гормонов на метаболизм.
Среди методов определения содержания гормонов в крови наибольшего внимания заслуживает радиоиммунное исследование. С помощью этого метода в крови и моче можно обнаружить с большой
точностью малое количество инсулина, тропных гормонов гипофиза,
тиреоглобулина и других гормонов. Однако следует иметь в виду, что
увеличение содержания гормонов в крови может происходить за счет
их фракции, связанной с белками. Радиоиммунный метод позволяет
количественно оценить химически очень близкие к гормонам вещества,
лишенные гормональной активности, но имеющие общую с гормонами
антигенную структуру. Некоторое значение имеет определение содержания гормонов после специальных нагрузочных тестов, позволяющих
оценивать резервную функцию железы.
Методы лучевой диагностики
Рентгенологические методы, например рентгенография турецкого
седла, постепенно уходят в прошлое, уступая место наиболее информа-
тивным, каковыми являются УЗИ, КТ, МРТ. Последнее исследование
особенно ценно при исследовании гипофиза, тимуса, надпочечников,
паращитовидных желез, поджелудочной железы. Широкое распространение получило радиоизотопное исследование различных эндокрин-
119
ных желез, что, прежде всего, относится к щитовидной железе и над-
Патология
Методы
Гипофиза
Рентгенография турецкого седла, радиоим-
мунное исследование гормонов
Паращитовидных желез
Определение Ca и P, ЩФ в крови, пробы
Сулковича, паратгормона радиоиммунным
методом, рентгенография трубчатых костей
Щитовидной железы
Определение основного обмена и уровня холестерина в крови (гиперхолестеринемия –
при гипофункции щитовидной железы), ЭКГ,
гормонов радиоиммунным методом, УЗИ,
радиоизотопное исследование
Надпочечников
Определение в моче катехоламинов, 17-кетостероидов, альдостерона; содержания K и Na
в крови (изменение уровня K, Na и Cl в сыворотке встречается при адреногенитальном
синдроме), УЗИ, радиоизотопное исследование
Поджелудочной железы
Определение уровня глюкозы в крови и моче,
инсулина радиоиммунным методом, проведение стандартного глюкозотолерантного
теста
Полового развития
Исследование уровня гормонов, влияющих
на половое развитие, 17-кетостероидов, хромосомного набора, полового хроматина
почечникам. Оно позволяет уточнить структурные особенности (величину), а также функциональные нарушения. Наиболее широко используются
131
I или пертехнетат, меченный технецием (99Tc).
Учитывая многообразие состава эндокринной системы, ее полифункциональность, в процессе диагностики можно воспользоваться
минимальным перечнем (табл. 43).
Таблица 43
Перечень методов для выявления эндокринной патологии
120
ПРИМЕРНЫЕ ТЕСТЫ
1. В соответствии с Международной конвенцией о правах ребенка
к детям относят человеческие индивидуумы в возрасте
+: от рождения и до 18 лет
-: от 3 до 16 лет
-: от 4 до 18 лет
-: от 7 до 14 лет
2. Период раннего возраста включает детей в возрасте от:
+: 1 года до 3 лет
-: 1-го года до 5 лет
-: 6 месяцев до 2-х лет
-: 2-х до 6 лет
3. Под биологическим возрастом ребенка понимают
+: соответствие физиологических и функциональных показателей
ребенка возрастным стандартным
-: достигнутый уровень созревания отдельных органов, систем и
функций организма ребенка
-: совокупность морфологических и функциональных свойств организма, характеризующих его рост и развитие на каждом возрастном
этапе
4. Физиологическая потеря массы дела у новорожденных составляет:
+: 5–8 %
-: 3–5 %
-: 7–10 %
-: 1–3%
5. Среднемесячная прибавка массы тела у детей за первое полугодие жизни составляет:
+: 800 г
-: 600 г
-: 900 г
-: 500 г
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]