Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Пропедевтика детских болезней. Практические навыки. Учебное пособие
.pdf
11
Максимальная потеря отмечается к 3-му дню жизни и составляет
5–8 % от массы при рождении. Ее восстановление происходит к 7–10-му
дню жизни. Потеря массы может быть связана со следующими причинами:
выделение мекония;
мочеиспускание;
потери жидкости через кожу и легкие;
высыхание пуповинного остатка;
недостаточная лактация у матери в первые дни после родов и
плохое сосание новорожденного.
Средняя ежемесячная прибавка массы тела в течение первого полугодия составляет 700–800 г, а во втором полугодии 400 г в мес. В год
ребенок весит примерно 10–10,5 кг.
От 2 до 10 лет ежегодная прибавка составляет 2 кг, а после 10 лет –
4 кг. В 3–4 года наступает период первой полноты (округления);
в 8–10 лет – второй полноты (преимущественное увеличение размеров
тела в ширину).
Кроме возрастных стандартов необходимо оценивать соответствие
массы длине тела. По мере роста масса на 1 см длины тела постоянно
возрастает.
Окружность головы
При рождении окружность головы в среднем равна 34–36 см.
В дальнейшем она растет достаточно быстро в первые месяцы и годы
жизни и замедляет свой рост после 5 лет. Ориентировочно окружность
головы у детей можно оценить по следующим формулам:
до года окружность головы в 6 мес равна 43 см; на каждый не-
достающий месяц из 43 см надо вычесть 1,5 см, на каждый последующий - прибавить 0,5 см;
старше года: окружность головы в 5 лет равна 50 см, на каждый
недостающий год из 50 см надо вычесть по 1 см, на каждый последующий прибавить 0,6 см.
Окружность груди
Окружность груди при рождении несколько меньше, чем окружность головы, и в среднем равна 32–34 см. В 3 месяца эти окружности
уравниваются, а затем скорость увеличения окружности груди опережает рост головы. Для ориентировочной оценки развития грудной
клетки можно использовать расчет по следующим формулам:
для детей до года: окружность груди 6-месячного ребенка равна
45 см, на каждый недостающий месяц до 6 месяцев нужно из 45 см вычесть
2 см, на каждый последующий месяц после 6 месяцев прибавить 0,5 см;
12
окружность груди у детей старше 1 года: окружность груди в 10 лет
равна 63 см, на каждый недостающий год нужно из 63 см вычесть 1,5 см,
а на каждый последующий год прибавить 3 см.
Индексы пропорциональности
В мировой практике принято оценивать физическое развитие на
основании двух показателей: длины тела и массо-ростового индекса
(Child Growth Standards for children, 2006 г. и WHO Growth Reference,
2007 г.; программы для персональных компьютеров WHO Anthro и
WHO AnthroPLUS, https://calculatorium.ru/ body/bsa).
Массо-ростовой коэффициент (или индекс Кетле I) отражает со-
стояние питания ребенка во внутриутробном периоде. Определяется
при рождении у доношенных новорожденных, равен соотношению
M/P, где М – масса тела (г); Р – рост (см). В норме он равен 60–65, индекс
менее 60 ЕД свидетельствует о задержке внутриутробного развития.
Индекс массы тела (ИМТ или индекс Кетле II) = М (кг)/Р
2(м2
).
Показатель необходим для оценки адекватного питания, степени ожирения. Нормальные значения индекса массы тела у подростков составляют около 24–27 ЕД.
Пропорции тела ребенка
У новорожденных высота головы составляет 1/4 длины тела, в 2 года
1/5, в 6 лет 1/6, в 12 лет 1/7, у взрослых 1/8.
В результате изменений пропорций тела перемещается средняя
точка его длины: у недоношенного ребенка она определяется над пупком, у доношенного – почти на пупке, у 6-летнего – на середине между
пупком и симфизом, у взрослого на симфизе (рис. 5).
Рис. 5. Пропорции тела у детей в разные периоды жизни
13
Поверхность тела
Возраст
Способ расчета
До 9 лет
Площадь поверхности тела годовалого ребенка равна 0,43 м
2
На каждый недостающий месяц от этой величины отнимают
0,02 м
2
На каждый последующий год прибавляют 0,06 м
2
10–17 лет
S = (n – 1)/10, где S – площадь поверхности тела (м2), n – воз-
раст ребенка
Поверхность тела ребенка по сравнению со взрослыми относительно
большая. Так, у новорожденного на 1 кг массы тела приходится 0,06 м
2
поверхности, а у взрослого 0,02 м. Способы расчета площади поверхности тела приведены в табл. 4.
Таблица 4
Формулы для расчета площади поверхности тела
Для определения площади поверхности тела ребенка пользуются
специальными номограммами, в которых даны в качестве исходных
параметров показатели длины и массы тела, так как дозы большинства
лекарственных препаратов рассчитывают на поверхность тела.
Перцентильные диаграммы
В настоящее время в педиатрии общепринята оценка антропометрических показателей детей по Нормам роста детей, разработанной
ВОЗ (2006). Они включают следующие индексы: масса для возраста,
рост (длина тела) для возраста, масса тела для роста (длины тела), индекс массы тела для возраста, а также окружность головы, плеча, толщина кожных складок в области трехглавой мышцы и подлопаточной
области для возраста.
Перцентильная шкала представлена семью колонками цифр, отражающими процентное распределение признака. Каждый измерительный признак: длина и масса тела, окружность головы и грудной клетки
– могут быть помещены в свою область перцентильной шкалы. В практике производят чаще оценку длины тела, массы тела и соответствие
массы тела росту (гармоничность ФР).
Программа ВОЗ Anthro обеспечивает доступную и удобную оценку
антропометрических параметров детей, в том числе и в возрасте
0−24 мес., может быть в русской версии бесплатно инсталлирована на
14
персональный компьютер или ноутбук пользователя (www.who.int/
childgrowth/sofware/ru). Отличительной и одной из важных особенностей программы является учет при расчете показателей Z-скор точного
(в днях или десятых долях месяца) возраста ребенка. Для расчетов необходимо знать массу, длину тела, дату рождения и дату медицинского
осмотра и применять модули «антропометрический калькулятор» и
«индивидуальная оценка». Система классификации использует Z-скор
или стандартное отклонение (SD). Программа предоставляет выбор
также получать и показывать перцентиль. Для визуального различения
различных уровней тяжести отклонений в физическом развитии детей
применяются следующие условные цвета: зеленый, желтый, красный,
черный.
Рост (масса тела) определяется по перцентильной шкале определения роста (массы) тела по возрасту и полу ребенка (рост – рис. 6 и 7;
масса тела – рис. 8 и 9). Пространство между цифрами отражает диапазон величин признака (табл. 5).
Рис. 6. Длина тела/рост-возраст: мальчики с рождения до 5 лет
Рис. 7. Длина тела/рост-возраст: девочки с рождения до 5 лет
15
Рис. 8. Масса тела-возраст: мальчики с рождения до 5 лет
Рис. 9. Масса тела-возраст: девочки с рождения до 5 лет
Таблица 5
Алгоритм оценки физического развития
по соответствию роста возрастным показателям
Определение гармоничности развития с оценкой массы тела ребенка проводится по соответствию массы тела длине тела/росту (массоростовой индекс).
16
Таблица 6
Алгоритм оценки гармоничности физического развития
по соответствию массы тела длине тела
Наиболее информативным является многократное измерение конкретного ребенка с нанесением точек показателей длины и массы тела
на соответствующие графики для оптимальной оценки их динамики,
выявления риска нарушений питания.
2. ОЦЕНКА НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ
Нервно-психическое развитие – один из главных компонентов общего развития ребенка. Оно включает становление локомоторных
функций (движений головы и туловища, сидения, стояния, ходьбы),
эмоционально-психической сферы, речи. Нервно-психическое развитие
детей раннего возраста определяется с учетом его возраста по ведущим
показателям (линиям) развития:
зрительно-ориентировочные реакции – зрительный анализатор (Аз);
слуховые ориентировочные реакции – слуховой анализатор (Ас);
эмоции (Э);
движения общие (До);
движение руки и действие с предметами (Др);
подготовительные этапы и активная речь (Ра);
понимание речи (Рп);
навыки и умения (Н);
сенсорное развитие (С);
игра (И).
Формулы НПР для детей раннего возраста:
первый год жизни – зрительный и слуховой анализаторы, эмоции,
общие движения, движение руки, активная речь, понимание речи, навыки и умения (Аз, Ас, Э, До, Др, Ра, Рп, Н);
17
второй год жизни – сенсорное развитие, движения, игра, активная
Рефлекс
Начало выявления,
нед. гестации
Угасание,
мес. жизни
Сосательный
28
12–16
Хоботковый
29–30
2–3
Бабкина302–3
Защитный
32
1–1,5
Хватательный
28
2–3
Робинсона
37
2–3
Нижний хватательный
26
3
Опоры302–3
Автоматической ходьбы
37
2–3
Ползанья323–4
СШТР361,5–2
АШТР324–6
ЛТР
36–37
1–1,5
речь, понимание речи, навыки и умения (С, Д, И, Ра, Рп, Н);
третий год жизни – сенсорное развитие, движения, игра, речь, на-
выки и умения (С, Д, И, Р, Н).
Оценка нервно-психического развития ребенка включает в себя как
неврологическое исследование (некоторых рефлекторных ответов), так
и определение его способности взаимодействовать со своим окружением, то есть выявление поведенческих реакций. Отклонения от установленных параметров указывают на нарушения развития, а утрата умений
свидетельствует о дегенеративных процессах. Динамика и сроки становления основных безусловных рефлексов представлены ниже.
Динамика и сроки становления основных безусловных рефлексов
Таблица 7
У детей старшего возраста необходимо оценить мышление и речь,
моторное развитие, внимание и память, социальные контакты, психическое здоровье (для детей 4–11 лет); подростковый возраст (12–18 лет)
требует дополнительной характеристики поведенческих реакций и интеллектуального развития.
Методика определения показателей НПР заключается в наблюдении за ребенком во время игры, самостоятельной деятельности, при
выполнении заданий взрослого, общении посредством речи и т. д.
В методике оценки НПР у детей дошкольного и школьного возраста
18
используются оценочные тестовые задания, анкеты, беседы и др. При
этом необходима уверенность в доступности понимания ребенком
предлагаемых методов.
2.1. Развитие ребенка на первом году жизни
К концу 1-го месяца ребенок фиксирует взгляд, следит за движущимся предметом (Аз), прислушивается к звуку (Ас), пытается поднимать и удерживать голову (До), издает горловые звуки, появляется первая улыбка (Э). Для развития НПР младенца над кроваткой подвешивают игрушки на расстоянии 50–70 см, выкладывают его на живот.
В 2 месяца ребенок рассматривает и следит за висящими игрушками (Аз), поворачивает голову на звук (Аз), прямо держит голову (До),
гулит, отвечает улыбкой улыбающемуся лицу (Э).
В 3 месяца – сосредотачивается в вертикальном положении на
предмете (Аз), оживленными движениями отвечает на обращение, демонстрирует комплекс оживления на близких людях (Э), хорошо удерживает головку лежа на животе и в вертикальном положении, упирается
ногами, согнутыми в тазобедренных суставах (До), наталкивается руками на висящие над кроваткой игрушки (Др).
В 4 месяца – поворачивает голову и находит глазами источник звука (Ас), громко смеется (Э), узнает мать (Аз), лежа опирается на руки,
поднимает голову, переворачивается на бок (До), рассматривает и ощупывает висящие игрушки (Др), гулит (Ра), поддерживает бутылочку и
грудь матери при кормлении (Н).
В 5 месяцев – отличает близких людей и чужих (Аз), удерживает
игрушку, висящую над грудью (Др), подолгу лежит на животе, упираясь руками, поднимает корпус, устойчив при поддержке за подмышки
(До), певуче гулит (Ра), ест с ложки полугустую и густую пищу (Н).
В 6 месяцев – по-разному реагирует на свое и чужое имя (Ас), погремушку берет и перекладывает из рук в руки, кладет ее в рот (Др),
сидит при поддержке, переворачивается с живота на спину, начинает
ползать (До), произносит слоги (Ра), ест с ложки, пьет из чашки (Н).
В 7 месяцев – стучит, размахивает, бросает игрушки (Др), на вопрос «где?» ищет взором предметы (Рп), стоит, ходит с поддержкой,
ползает (До), произносит слоги, подолгу лепечет (Ра), пьет из чашки,
поддерживаемой взрослым (Н).
В 8 месяцев – подолгу занимается с игрушками, подражая действиям взрослых (Др), садится, ложится из положения сидя, сам встает, стоит, переступает (До), подолгу лепечет (Ра), выполняет разученные
движения по просьбе, знает свое имя (Рп), сам ест печенье, пьет из
чашки, поддерживаемой взрослым (Н).
19
В 9 месяцев – катит шар, вынимает один предмет из другого, сжимает и разжимает резиновые игрушки (Др), переходит от одного предмета к другому, придерживаясь руками (До), говорит «мама», «баба»
(Ра), отыскивает предметы, оборачивается на зов по имени (Ра), пьет из
чашки, придерживая руками (Н).
В 10 месяцев – проделывает разученные действия с предметами
(Др), залезает на диван, ступеньку и слезает с них (До), повторяет отдельные слоги, слова (Ра), находит и подает предметы (Рп), демонстрирует навыки 9 месяцев (Н).
В 11 месяцев – овладевает новыми действиями с предметами (Др),
стоит, делает первые шаги (До), употребляет первые слова-обозначения
(Ра), делает первые обобщения понимаемой речи (Ра), пьет из чашки (Н).
В 12 месяцев – ходит, приседает, поднимает предметы (До), захватывает предмет большим и еще одним пальцем, переносит действия на
предметы (кормит, баюкает и др.), удерживает два предмета (Др), употребляет 8–10 слов (Ра), подает игрушки, исполняет простые действия,
проявляет доброжелательность (Рп), пьет из чашки, берет и ставит ее
на стол (Н).
Для оценки развития ребенка могут быть использованы различные
шкалы. В основе их лежит обязательное выделение различных линий
развития, то есть многогранность оценки, что позволяет своевременно
определять причину отставания и направлять усилия именно на коррекцию выявленного неблагополучия. Необходимо оценить формирование познавательной функции, зрительной, скоординированности
действий «глаз–рука», моторной функции, созревание слухоречевого
анализатора, социальная интегрированность ребенка. При этом необходимо однотипное тестирование всех детей. Для того чтобы ребенок
среагировал на предлагаемое действие, необходимо войти с ним в контакт, таким образом, тестирование следует проводить до начала общего
осмотра, не раздевая ребенка. Тесты должны иметь высокую чувствительность и специфичность, быть легкими в исполнении, не требовать
никакого дополнительного оборудования, кроме 1–2 игрушек, и занимать у врача не более 7–10 мин, чтобы ребенок не устал.
Шкала КАТ/КЛАМС разработана профессором А.J. Сарutе с коллегами (Университет Джонса Хопкинса, США) и переведена на русский язык с официального разрешения авторов профессором Е.С. Кешишян. Шкала максимально стандартизирована и упрощена, в соответствии с поставленными задачами, и является незаменимой для скрининга и быстрой оценки динамики формирования навыков ребенка, обладает большой степенью достоверности. По данной методике раздельно оцениваются формирование навыков решения наглядных CAT
20
(КАТ), речевых задач CLAMS (КЛАМС) и макромоторика GM. Воз-
Возраст
CLAMS
(язык/речь)
CAT (решение задач)
GM (моторика)
1 месяц
Реагирует
на звук. Затихает
на руках
Фиксирует взгляд
на погремушке
Поднимает под-
бородок, лежа на
животе
2 месяца
Улыбается
Следит за кольцом
горизонтально и вер-
тикально
Приподнимает
грудь
3 месяца
Гулит (гласные
звуки)
Следит за кольцом
горизонтально и вер-
тикально, по кругу.
В положении на живо-
те держится на пред-
плечьях
Приподнимается
на предплечьях
4 месяца
Ориентируется
на голос
Громко смеется
Держится на кистях
в положении на животе.
Манипулирует кистями
Переворачивается
с живота на спину,
со спины на живот
5 месяцев
Поворачивается в
сторону звонка.
Говорит «агу»,
дразнит
Тянет кольцо вниз.
Перемещает объекты.
Рассматривает
маленький красный
шарик
Сидит
с поддержкой
раст развития отражает уровень функциональной зрелости ребенка.
Решение вопроса о соответствии ребенка возрасту развития производится сопоставлением с фактическим (хронологическим) возрастом.
В отношении недоношенных детей осуществлялся перерасчет на их
постконцептуальный возраст. Сопоставляя возраст развития с фактическим (постконцептуальным) возрастом (месяцы жизни), высчитывается
коэффициент развития в процентах.
Подсчет коэффициента развития (КР) осуществляется при помощи
уравнения:
КР = возраст развития / Хронологический возраст × 100.
Коэффициент развития 75 и выше свидетельствовал о соответствии
психомоторного развития фактическому возрасту ребенка (табл. 8).
Таблица 8
Схема оценки психомоторного развития детей КАТ/КЛАМС
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]