Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Пропедевтика детских болезней. Практические навыки. Учебное пособие
.pdf
21
6 месяцев
Лепечет
согласные звуки
Берет красный кубик
со стороной 2,5 см,
поднимает чашку.
Радиальный сгре-
бающий захват
Сидит
без поддержки
7 месяцев
Ориентируется
на звонок сверху
вниз и в направле-
нии вверх
Пытается взять
шарик. Вынимает
колышек из доски
с колышками
Ползает
8 месяцев
«Дада» не к месту,
«Мама» не к месту
Тянет веревку, чтоб
достать кольцо. Берет
шарик. Исследует
колокольчик
Садится
9 месяцев
Поворачивается
прямо на звонок.
Игра жестов (печет
пирожки)
Берет тремя пальца-
ми. Звонит в коло-
кольчик.
Смотрит за край в по-
исках игрушки
Ползает
10 месяцев
Понимает слова
«нет», «да-да»,
«мама» осмысленно
Составляет кубик
и чашку.
Открывает закрытый
колокольчик
Подтягивается,
чтоб встать
11 месяцев
Одно слово
Захват сверху вниз.
Находит кубик под
чашкой
Ползает
12 месяцев
Односложная
команда жестом.
Словарь из двух
слов
Кладет кубик
в чашку. Пытается
провести линию
на бумаге
Ходит
Продолжение таблицы 8
2.2. Оценка сенсорного развития
У ребенка в период с 1 года до 2 лет совершенствуются все линии
развития НПР. Кроме того, приобретаются элементы сенсорного раз-
вития (С) – развитие восприятия и формирования представлений о
важнейших свойствах предметов, их форме, цвете, величине, положении в пространстве, а также запахе и вкусе (табл. 9).
22
Оценка сенсорного развития
Возраст
Признак
1 год 3 мес
Играет, различая два разных по величине предмета (ма-
ленький и большой)
1 год 6 мес
Из предметов разной формы (3–4) по предлагаемому
образцу и слову подбирает предмет такой же формы
1 год 9 мес
Играет, различая три разных по величине предмета (на-
пример, три кубика)
2 года
По предлагаемому образцу и просьбе взрослого находит
предмет того же цвета
2 года 6 мес
Подбирает по образцу разнообразные предметы четы-
рех цветов (красный, синий, желтый, зеленый)
3 года
Называет четыре основных цвета
Таблица 9
В 3 года ребенок называет четыре основных цвета (С), переступает
через препятствия высотой 10–15 см чередующим шагом (Д), в играх
«использует» роль («я – мама», «я – доктор») (И), начинает употреблять сложные предложения (Р), одевается, с помощью взрослого застегивает пуговицы и завязывает шнурки (Н).
Качественно-количественная оценка развития
Качественно-количественная оценка основных показателей НПР
у детей до 3 лет представлена в табл. 10. НПР соответствует возрасту
ребенка, если он:
овладел умениями в пределах 1 мес (±15 дней) на 1-м году жизни;
в пределах квартала на 2-м году;
в пределах полугодия на 3-м году;
в пределах года в возрасте старше 3 лет.
23
Качественно-количественная оценка развития детей 1–3 лет
1-я группа
2-я группа
3-я группа
4-я
группа
1. Дети с опережением в развитии:
а) на 2 эпикризных срока – высокое развитие;
б) на 1 эпикризный срок – ускоренное развитие
1. Дети с задержкой
развития на 1 эпикризный срок:
а) I степень – задержка 1–2 показателей;
б) II степень – задержка 3–4 показателей;
в) III степень – задержка 5–7 показателей
1. Дети с задержкой в развитии на 2
эпикризных срока:
а) I степень – задержка 1–2 показателей;
б) II степень – задержка 3–5 показателей;
в) III степень – задержка 5–7 показателей
2. Дети с опережением в развитии: часть показателей выше на 1
эпикризный срок,
часть – на 2 эпикризных срока
3. Дети с нормальным развитием
2. Дети с негармоничным развитием:
часть показателей
выше, часть ниже на
1 эпикризный срок
2. Дети с дисгармоничным развитием: часть показателей ниже
на 1 эпикризный
срок, часть – на
2 эпикризных срока
Дети
с задержкой на
три эпикризных
срока
Таблица 10
(Печора К.Л., 1986)
2.3. Развитие ребенка дошкольного и школьного возраста
В 4 года дети сопоставляют предметы по длине, ширине, высоте,
считают до 5; ориентируются в пространстве, знают время суток и времена года. Это возраст «почемучек». Умеют группировать предметы:
мебель, одежда и т. д. (мышление и речь); играют в ролевые игры, соблюдают элементарные правила поведения (социальные контакты);
реализуют фантазии в рисунках, знают шесть цветов и их оттенки, рисуют (С), слушают музыку, подражают пению взрослых (внимание и
память), делают ритмичные движения под музыку, подпрыгивают на
двух ногах (моторика); в игровой форме помогают взрослым, пользу-
24
ются вилкой, аккуратно едят, самостоятельно застегивают пуговицы,
завязывают шнурки (Н).
В 5 лет дети считают до 5, сравнивают числа больше и меньше
(М и Р); сочиняют сказки, запоминают стихи (внимание и память), в
играх появляются любимые роли, формируют умения подчинять свои
желания требованиям взрослых, зачатки ответственности (социальные
контакты), проявляют трудолюбие, чистят зубы щеткой, проявляют
элементы этикета, застегивают застежку-молнию, зашнуровывают ботинки (Н); прыгают на одной ноге
В 6 лет дети понимают и выполняют поставленную задачу, считают
до 10 (мышление и речь), играют в коллективе (социальные контакты),
закрепляют и расширяют умения пользования предметами домашнего
обихода (Н), прыгают в длину, аккуратно выполняют точные движения
(моторика). В этом возрасте важно обучение музыке, танцам, языкам и др.
К 7 годам заканчивается дифференцировка клеток мозга и установление связей между ними, ребенок воспринимает абстракцию, абстрактно мыслит и готов к обучению в школе.
В школьном и подростковом периодах у ребенка происходит психологическая перестройка, выработка воли, гражданственности, ответственности, проявляется стремление к самостоятельности, критическое
отношение к окружающим и к самому себе.
Формируются сложные формы аналитико-синтетической деятельности, абстрактное мышление, воображение, самосознание, мировоззрение, система ценностей и интересов (второе рождение личности).
Подростки ранимы, эмоционально нестабильны, могут быть упрямы
с элементами негативизма и нигилизма и требуют повышенного внимания взрослых, так как могут развиться психопатии и девиантные
формы поведения.
Оценку НПР ребенка необходимо дополнить характеристикой пси-
хического здоровья, которое складывается из следующих параметров:
эмоциональный фон, настроение, сон, аппетит, особенности личности,
привычки.
Врачебная оценка НПР детей в возрасте 4–6 лет возможна в двух
вариантах: «соответствует возрасту» или «с отклонениями».
25
3. ИССЛЕДОВАНИЕ КОЖИ И ЕЕ ПРИДАТКОВ
Методика исследования. Исследование кожи и ее придатков начинают со сбора жалоб, например, на зуд кожи, сыпь, температуру, озноб, нарушение сна, аппетита, вялость, беспокойство.
В анамнезе заболевания и жизни важными являются время появления, локализация, характер высыпаний и изменения с течением времени; наличие контакта с инфекционными больными; с чем связывают
родители появление сыпи на коже (прием пищи, лекарств, заболеванием), признаки поражения других органов и систем, а также эффективность ранее проведенного лечения.
3.1. Осмотр кожи, ее придатков, слизистой оболочки
При осмотре необходимо описать:
цвет кожи и видимых слизистых оболочек, состояние придатков
кожи (ногтей, волос);
наличие венозной сети и ее локализацию;
у новорожденных – состояние пупочной ранки;
наличие сыпи, ее характер, локализацию, размер и количество
элементов, их форму, цвет, время проявления;
состояние кожных складок.
Осмотр обычно проводят сверху вниз, начиная с тщательного осмотра кожи волосистой части головы, шеи, затем туловища, естественных складок, паховых и ягодичных областей, конечностей, ладоней,
подошв, межпальцевых промежутков, области ануса.
Нормальная кожа ребенка имеет так называемый физиологический
цвет: бледно-розовая окраска, смуглая, с желтоватым оттенком или
темная, что зависит от этнической принадлежности.
У новорожденных необходимо осмотреть пупочную ранку, наличие геморрагической корочки, отделяемого из пупочной ранки, оценить состояние кожи вокруг пупка.
Осмотр придатков кожи. При оценке волосяного покрова учитывают равномерность роста волос, обращая внимание на избыточный
рост, участки облысения, жесткость, истончение, ломкость, необычный
цвет волос. При осмотре новорожденного иногда отмечают избыточную выраженность лануго (эмбрионального пушка), свойственную недоношенным детям.
При осмотре ногтей обращают внимание на их вид. Здоровые ног-
ти: имеют ровную поверхность, ровный край, розовый цвет; плотно
прилегают к ногтевому ложу, выступают за кончики пальцев; околоногтевой валик не должен быть гиперемированным, болезненным.
26
Осмотр слизистых оболочек. Осмотр видимых слизистых оболочек включает осмотр нижнего века, полости рта, ротоглотки, носа. Для
осмотра конъюнктивы нижнее веко несколько оттягивают книзу. Определяется кровенаполнение слизистой оболочки, наличие выделений,
состояние секреции слезных желез. Кроме того, оцениваются окраска и
состояние склер, кожи век, ресниц.
Осмотр полости ротоглотки. Процедуру проводят в конце обследования при хорошем освещении. Детей младшего возраста лучше
посадить на колени матери или помощника, ноги ребенка фиксируют
между коленями взрослого, одной рукой держат туловище и руки, другой – голову.
При слегка открытой полости рта ребенка оценивают состояние
углов рта и кожу каймы губ. Затем с помощью шпателя осматривают
слизистые оболочки с внутренней стороны губ, щек, нёба, десен, подъязычное пространство, состояние зубов. Для оценки состояния языка
ребенка просят широко раскрыть рот и максимально высунуть язык.
В последнюю очередь при открытой ротовой полости ребенка и спокойном положении языка (находится в полости рта) легким надавливанием шпателя на корень языка проводят осмотр зева (вход в глотку),
слизистую оболочку задней стенки глотки, миндалины. При осмотре не
допускается высовывание языка, издавание ребенком каких-либо звуков (типа «а-а-а»). Иногда дети, боясь осмотра, сами раскрывают рот и
высовывают язык. Осмотр в этом случае может дать представление только о наличии или отсутствии налетов, но недостаточен для детальной
оценки. Кроме того, при таком исследовании у врача создается ложное
представление о величине миндалин: они кажутся больше чем в действительности.
Итак, при осмотре полости ротоглотки следует обратить внимание:
на цвет слизистых оболочек (розовый, бледный, гиперемия, циа-
нотичность, желтушность), наличие высыпаний на слизистых оболочках покровов (энантемы) и образований (молочница, афты);
влажность слизистых оболочек;
состояние десен (гиперемия, кровоточивость);
состояние зубов (их количество, формула, наличие кариеса, изме-
нение прикуса);
цвет, влажность языка, выраженность его сосочков (достаточная,
гипертрофия, атрофия), возможное наличие географического рисунка,
налета;
27
состояние миндалин (увеличение их размеров, гиперемию, нали-
чие рубцовых изменений, налетов, казеозных пробок);
состояние задней стенки глотки (бледная или розовая, гиперемия,
отечность, зернистость слизистой оболочки, наличие слизистого или
гнойного отделяемого по задней стенке).
3.2. Пальпация кожи
С помощью пальпации кожи определяют ее температуру, влажность, эластичность, чувствительность; состояние кровеносных сосудов (эндотелиальные симптомы); дермографизм (вид, скорость, длительность появления и исчезновения, размеры). Пальпаторно оценивают температуру кожи. На ощупь она может быть теплой, горячей, холодной. Возможно как общее, так и местное повышение или понижение температуры.
Влажность кожи определяется путем поглаживания кожи ладонной и тыльной поверхностью кисти на симметричных участках тела:
груди, туловище, в подмышечных впадинах, паховых областях, конечностях, в том числе на ладонях и подошвах. В норме кожа ребенка
имеет умеренную влажность.
Для определения эластичности кожи необходимо указательным
и большим пальцами захватить кожу (без подкожного жирового слоя)
в небольшую складку, затем пальцы надо разжать. Если кожная складка расправляется сразу, эластичность кожи считается нормальной. Если
расправление кожной складки происходит постепенно, то эластичность
кожи считается сниженной. Эластичность кожи исследуется на тыльной поверхности кисти (рис. 10а), на передней поверхности грудной
клетки над ребрами, в локтевом сгибе, у грудных детей возможно и на
животе при слабом развитии подкожной жировой клетчатки (рис. 10б).
Рис. 10. Определение эластичности кожи:
а – на тыле кисти, б – на животе
28
Выявить состояние кровеносных сосудов, наличие геморрагического
Симптом
Методика
Результат
Жгута (симптом
КончаловскогоРумпеля-Лееде)
Резиновый жгут или манжетку от аппарата измерения АД накладывают
на среднюю треть плеча.
Далее повышают давление до уровня, ниже максимального возрастного
на 10–15 мм рт. ст.
При осмотре кожи в
области локтевого сгиба и предплечья через
3–5 мин геморрагических элементов не >4–5.
Наличие >4–5 – положительный симптом
Щипка
Захватить кожную складку
(без подкожного жирового слоя) на передней или
боковой поверхности
груди большим и указательным пальцами обеих
рук (расстояние 2–3 мм)
и смещать ее участки
поперек длины складки
в противоположном направлении
Появление геморрагического элемента - положительный симптом
Молоточковый
Перкуссионным молоточком постукивают с
умеренной силой, не вызывая у ребенка болевых
ощущений, в области
грудины
Появление геморрагического элемента – положительный симптом
синдрома помогают несколько эндотелиальных симптомов (табл.11).
Методика исследования эндотелиальных проб
Таблица 11
3.3. Методика исследования подкожной жировой клетчатки
При осмотре подкожного жирового слоя определяют степень его
развития, равномерность и симметричность распределения, наличие
видимых отеков.
29
Для оценки подкожного жирового слоя требуется более глубокая
пальпация, чем при исследовании кожи: большим и указательным
пальцами правой руки захватывают в складку не только кожу, но и
подкожную жировую клетчатку. Определять толщину подкожного жирового слоя следует на нескольких участках, так как в различных местах она может быть неодинакова. Выделяют нормальное, избыточное
или недостаточное отложение жира.
Определяют толщину подкожного жирового слоя в следующей
последовательности:
на животе – на уровне пупка и кнаружи от него (рис. 11);
на груди – у края грудины;
на спине – под лопатками;
на конечностях – на внутренней поверхности бедра и плеча;
на лице – в области щек, комочки Биша (у детей грудного возраста).
Рис. 11. Измерение толщины жировой складки на животе, калипер
Толщина складки в 1–2 см на уровне пупка считается нормальным
отложением жира; ее измеряют сантиметровой лентой или калипе-
ром. При пальпации оценивают консистенцию подкожно-жирового
слоя (дряблая, плотная, упругая), наличие или отсутствие отеков, их
распространение (на лице, веках, конечностях, общий отек – анасарка
или локализованный). Для определения периферических отеков 2–3 паль-
цами производят надавливания на область большеберцовых костей голеней ног.
При отеке образуется ямка, исчезающая постепенно. Нередко о пастозности ткани свидетельствуют глубокие вдавления кожи от пеленок,
резинок одежды, ремней, поясов, носков, тесной обуви. У здорового
ребенка такие явления отсутствуют.
Помимо явных отеков существуют скрытые, которые можно заподозрить при снижении диуреза, ежедневной большой прибавке массы
тела и определить с помощью пробы Мак-Клюра – Олдрича. Необходимо ввести внутрикожно 0,2 мл 0,8 % стерильного раствора натрия
30
хлорида на внутренней поверхности предплечья до образования волдыря с лимонной коркой. Продолжительность рассасывания у здоровых людей зависит от возраста: у взрослых – до 60 мин, у детей до 1
года – 29 мин, до 5 лет – 34 мин и до 13 лет – 52 мин.
Определение тургора мягких тканей проводят путем сдавливания
большим и указательным пальцами правой руки кожи и всех мягких
тканей на внутренней поверхности бедра и плеча, при этом воспринимается ощущение сопротивления или упругости, называемое тургором
(рис. 12а, б).
Рис. 12. Определение тургора мягких тканей:
а – на нижних конечностях; б – на верхних конечностях
4. ИССЛЕДОВАНИЕ ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ
Наиболее характерными жалобами являются: увеличение и болезненность периферических лимфатических узлов; частые рецидивирующие гнойные заболевания и инфекции верхних дыхательных путей;
затрудненное носовое дыхание; нарушения дыхания во сне, сопение,
храп; остановка дыхания во время сна.
При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на следующие
особенности:
возможность предшествующей травмы, укуса животного, ко-
шачьей царапины, воспалительных изменений органов (тканей), анатомически связанных с конкретной группой лимфатических узлов. Учитывают время появления подобных жалоб, динамику изменений лимфатических узлов, связь с инфекцией, наличие лихорадки, интоксикации, снижение массы тела;
наличие у пациента частых хронических заболеваний бактери-
альной и вирусной этиологии с неполным выздоровлением и устойчивостью к традиционной терапии. Характерными для нарушения кле-
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]