Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Анестезиологическое пособие при операциях высокого риска массивной акушерской кровопотери. Руководство для врачей
.pdf
А. В. Кулигин, А. В. Лушников, Е. Е. Зеулина
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
ПРИ ОПЕРАЦИЯХ ВЫСОКОГО РИСКА
МАССИВНОЙ АКУШЕРСКОЙ КРОВОПОТЕРИ
Руководство для врачей
Издательский центр
Саратовского государственного медицинского университета
им. В.И. Разумовского
2021
УДК 616-089.5:618.2-005.1-022.59-035.2(075.9)
ББК 54.5+57.16 я75
К903
Кулигин, А. В.
К903 Анестезиологическое пособие при операциях высокого риска
массивнойакушерскойкровопотери:руководстводляврачей/
А.В.Кулигин,А.В.Лушников,Е.Е.Зеулина;СаратовскийгосударственныймедицинскийуниверситетимениВ.И.Разумовского.–Саратов:Изд.центрСарат.гос.мед.ун-та,2021.–148с.
ISBN 978-5-7213-0772-0
Руководство для врачей основано на методологии анестезиологического
пособия при операциях высокого риска массивного акушерскогокровотечения.
Систематизированы сведения об основных направлениях интенсивной терапии
массивногоакушерскогокровотечения,бóльшаячастьизкоторыхотводитсяанестезиологическомупособию,осуществляемомувусловияхтрансфузиологической
поддержки.Авторамианализируетсякомплексноеприменениеметодованестезиологическихпособийиинтенсивнойтерапиивразличныхвариантахупациенток
смассивнымиакушерскимикровотечениями.
Предназначенодляподготовкикадровврамкахповышенияквалификации
поспециальностям«анестезиологияиреаниматология»и«акушерствоигинекология».
Рецензенты:
руководительотделатрансфузиологии
иэкстракорпоральнойгемокоррекции
ФГБУ«Национальныймедицинскийисследовательскийцентр
акушерства,гинекологиииперинатологии
имениакадемикаВ.И.Кулакова»МинздраваРоссии
доктормедицинскихнаук,профессорТ. А. Федорова;
заведующийкафедройанестезиологии
иреаниматологиистрансфузиологией
ФУВФГБОУВО«Волгоградскийгосударственный
медицинскийуниверситет»МинздраваРоссии
доктормедицинскихнаук,профессорА. С. Попов;
профессоркафедрыакушерстваигинекологии
ЧУООВО«Медицинскийуниверситет«Реавиз»
доктормедицинскихнаук,доцентЛ. И. Дятлова
Рекомендует к изданию редакционно-издательский совет СГМУ
©Саратовскийгосударственный
медицинскийуниверситет
имениВ.И.Разумовского,2021
ISBN978-5-7213-0772-0 ©КулигинА.В.,ЛушниковА.В.,
ЗеулинаЕ.Е.,2021
ОГЛАВЛЕНИЕ
Список сокращений
Введение
Глава 1.
цияхвысокогорискамассивнойакушерскойкровопотери........ 11
Глава 2.
скогообезболиванияупациентоксвысокимрискоммассив-
нойакушерскойкровопотери.........................................................29
............................................................................................ 7
Анализанестезиологическихпособийприопера-
Применение современных концепцийхирургиче-
2.1. Общее обезболивание в концепции тотальной
внутривеннойанестезиисмиоплегиейиискус-
ственнойвентиляциейлегких....................................29
2.2. Нейроаксиальнаяанестезия.......................................58
2.2.1.Спинальнаяанестезия......................................61
2.2.2.Эпидуральнаяанестезия..................................80
2.2.3.Комбинированная спинально-эпидураль-
2.3. Сочетанное обезболивание в варианте эпидуральнойанестезии совместностотальнойвнутривенной анестезией с миоплегией и искус-
ственнойвентиляциейлегких..................................104
........................................................................5
наяанестезия..................................................... 88
Заключение
...................................................................................125
3
Приложения.................................................................................135
Приложение1....................................................................135
Приложение2....................................................................139
Приложение3....................................................................140
Приложение4....................................................................143
Сведения об авторах
................................................................... 147
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АС
–анальгоседация
АЧТВ–активированноечастичноетромбопластиновоевремя
ВОЗ–Всемирнаяорганизацияздравоохранения
ВПА–внутренниеподвздошныеартерии
ВТЭО–венозныетромбоэмболическиеосложнения
ГУЗ КПЦСО–государственноеучреждениездравоохранения
«КлиническийперинатальныйцентрСаратовскойобласти»
ГЭК–гидроксиэтилированныйкрахмал
ДБП–дренированиебрюшнойполости
ИААР–интраоперационнаяаппаратнаяаутореинфузия
ИВЛ–искусственнаявентиляциялегких
КМЭ–консервативнаямиомэктомия
КПК–концентратпротромбиновогокомплекса
КПП–краевоепредлежаниеплаценты
КС–кесаревосечение
КСЭА–комбинированнаяспинально-эпидуральнаяанестезия
ЛПУ–лечебно-профилактическоеучреждение
МАК–массивнаяакушерскаякровопотеря
МНО–международноенормализованноеотношение
НАМ–надвлагалищнаяампутацияматки
ОАК–общийанализкрови
ОАР–отделениеанестезиологии-реанимации
ПОНРП–преждевременнаяотслойканормальнорасположен-
нойплаценты
ПЭ–преэклампсия
РДС –респираторныйдистресс-синдром
5
РиИТ–реанимацияиинтенсивнаятерапия
РиПФССК–рекомбинантныеиплазматическиефакторысис-
темысвёртываниякрови
СА–спинальнаяанестезия
СЗП–свежезамороженнаяплазма
СМП–скораямедицинскаяпомощь
ССК–системасвертываниякрови
ТВВА–тотальнаявнутривеннаяанестезия
ТП–трансфузиологическаяподдержка
ТЭГ–тромбоэластография
УЗИ–ультразвуковоеисследование
ЦПП–центральноепредлежаниеплаценты
ЭАЖ–эмболияамниотическойжидкостью
ЭДА–эпидуральнаяанестезия
ЭКО–экстракорпоральноеоплодотворение
ЭМ–экстирпацияматки
ASA–AmericanSocietyofAnesthesiologists
CI–интегральныйпоказательсостояниясистемыгемостаза
FiO2–фракция(доля)вдыхаемогокислорода
ELLP-синдром–ElevatedLiverEnzymes,andLowPlatelets
EPL / LY30–фибринолиз
НELLP-синдром – Hemolysis, Elevated Liver Enzymes, and
LowPlatelets
rF VIIa–рекомбинантныйфакторVII системы свёртывания
кровиактивированный(эптакогальфаактивированный)
SatаО2–насыщениегемоглобинакислородомвартериальной
крови
SIMV–SynchronizedIntermittentmandatoryventilation
TRALI–TransfusionRelatedAcuteLungInjury
ВВЕДЕНИЕ
Массивныеакушерскиекровотечения(МАК)–одноизнаиболеегрозныхосложненийбеременности,родови раннегопослеродовогопериода,входящихвтриадуосновныхпричинматеринскойсмертностикаквмире, такив России.Главнойпричиной
развитияэтогоосложнения(70%)являетсяпослеродоваягипотонияматки,20%–приходитсянаотслойкуплацентыитравматизациюматкииродовыхпутей,примерно10%причинсоставляют
аномальные положения и врастания плаценты с последующим
нарушениемотделенияпоследней и около1% –приходится на
коагулопатические кровотечения. По данным Всемирной организацииздравоохранения(ВОЗ),каждыйгодвмирепроисходит
14млнпослеродовыхкровотечений,изкоторых120–140тыс.заканчиваетсяматеринскойсмертностью(вт.ч.50%впервые24ч.)
и20тыс.материнскойзаболеваемостью[1].ВСШАкровотечения
становятсяпричиной12%материнскойсмертности,вВеликобританиипризнанытретьейпочастотепричинойтакойсмертности;
вРоссийскойФедерации,в2018г.,МАКсталивторойсредипричинматеринскойсмертности,составив18,6%таковых.Приэтом
вСШАпредотвратимымибылипризнаны73%случаевматеринскойсмертиотМАК,вВеликобритании–53%,вРоссиианалогичный показатель составил 26,7%, что свидетельствует о том,
чтоприсвоевременнойдиагностикеикомплексныханестезиолого-реанимационных,хирургическихитрансфузиологическихмероприятиях,направленныхнакупированиеуказанногоосложнениябеременности,родовипослеродовогопериода,закономерно
достижениеблагоприятногорезультата[2–9].
7
Одной из важнейших составляющих комплексного лечения
МАКявляетсяоперативноеустранениеисточникакровотечения,
дляуспешноговыполнениякоторогонеобходимоадекватноеанестезиологическоепособие. В действующихпротоколахлечения
[10–13]методомвыбораприМАКуказываетсятотальнаявнутривеннаяанестезия(ТВВА)смиоплегиейи искусственнойвентиляциейлегких(ИВЛ).Вместестемвпротоколе«Анестезияпри
операциикесаревасечения»,утверждённом15сентября2013г.,
в качестве наиболее частых осложнений анестезиологического
пособия при кесаревомсечении(КС)указываютсяаспирационныйсиндромитруднаяинтубациятрахеи,встречающиесяводномслучаеиз250–390ларингоскопий[14].Указанныеосложненияхарактернывпервуюочередьдляоперативныхвмешательств,
выполняемыхпо экстреннымпоказаниям, особеннов условиях
«полного желудка». Оптимальным методом профилактики указанныхосложненийпризнановыполнениеоперативноговмешательствас применением нейроаксиальных методов обезболивания,чтоотмеченовтомжепротоколе,учитываяитотфакт,что
использованиениодногоизмедикаментозныхпрепаратов,предложенныхдляпрофилактикиаспирационногосиндрома,неимеет
доказательнойбазы.Закономерновозражение,чтопротивопоказаниемкприменению нейроаксиальныхметодовобезболивания
является гиповолемия у пациентки, и авторы руководства не
оспариваютэтотпостулат.Значительноеколичествооперативных
вмешательстввысокогорискаМАКосуществляютсявусловиях
нормоволемии(например,преждевременнаяотслойканормально
расположенной плаценты (ПОНРП) у пациентки, находящейся
влечебно-профилактическомучреждении(ЛПУ)родовспоможения;операции,выполняемыепосостояниюплодаилиоперативные вмешательства высокогориска МАК, выполняемые в плановомпорядке). Проведение указанной категории оперативных
вмешательств в концепциях нейроаксиального обезболивания
позволяетизбежатьосложненийобщегообезболивания,априменение современных методов трансфузиологической поддержки
(ТП), включающей в себя современные методы кровесбереже-
8
ния,заместительнуютерапиюдонорскимикомпонентамикрови,
медикаментозную коррекцию гемостаза (производные транексамовой кислоты, рекомбинантные и плазматические факторы
системысвёртываниякрови(РиПФССК)), минимизируетобъём
интраоперационнойкровопотери,достигаетмаксимальногосбережениясобственныхэритроцитовпациенткикакпереносчиков
кислородаи,принеобходимости,адекватнозамещаетпотерюсобственныхформенныхэлементовкрови,атакжесохраняетнадостаточномуровнекоагуляционныйпотенциалкрови.Необходимо
приниматьвовниманието,чтоуказанныеметодыТПдоступны
вЛПУродовспоможенияIII(режеII)уровня,соответственно,то
иприменениенейроаксиальныхисочетанныхметодовобезболиванияприоперацияхвысокогорискаМАКможетбытьрекомендованодляпациенток,находящихсявуказанныхстационарах.
Настоящееруководство,помимопримененияразличныхконцепций хирургического обезболивания в условиях комплекса
ТП,которыенерасходятсясданными, представленнымивотечественных клинических рекомендацияхипротоколахлечения,
утвержденными Министерством здравоохранения Российской
Федерации[10–13;15],включаетданныесобственногоуспешногоклиническогоопытаавторовприприменениинейроаксиальногоисочетанногообезболиванияупациентоксвысокимриском
МАК.
Такимобразом,руководствобудет полезным практическому
здравоохранениюиспособнопомочьврачамнаместахправильносформироватьлечебно-диагностическуютактикуупациенток
приМАК,учитываясовременныеспособыанестезиологическогопособия,методыкровесбережения,заместительнуютерапию,
применение рекомбинантных и плазматических факторов системысвёртываниякрови(ССК).
Впредлагаемомизданиивдостаточномобъёмепредставлен
теоретический материал для специалистов, работающих в акушерстве,акрометого,содержатся:
–переченьнеобходимогооборудованияилекарственныхпрепаратов;
9
–примерныйалгоритмдействийперсоналаклиникипривозникновениикритическогосостояния,связанногосМАК(Приложение1–4);
–акушерскаяианестезиологическаятактикапри кровотеченияхвродах.
Помнениюавторов,объёмматериаладостаточендляэффективной организации квалифицированной помощи пациенткам
вкритическомсостоянии,обусловленномМАК.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]