Анестезиологическое пособие при операциях высокого риска массивной акушерской кровопотери. Руководство для врачей

ВпоследующемосуществленаИААРвобъёме492мл ауто­эритроцитов. Гемодинамика оставалась стабильной в течение всего времени анестезиологического пособия и оперативного вмешательства, пульс удовлетворительных качеств, с частотой 72–88мин-1,АД=105–135и60–65ммрт.ст.,SatаО2=97–99%на фонеингаляцииувлажненногокислородачерезлицевуюмаску.

Врезультатепроводимыхмероприятийанестезиолого-реани­мационногои хирургического характера отмечена положитель­ная динамика – кровотечение остановлено. Состояние больной расцененокактяжелоеза счёт МАК, стабильное. Сознание яс­ное.Кожныйпокровобычнойокраски,сухой,теплыйнаощупь. Видимыеслизистыерозовые.Послезавершениязаместительной терапиииИААРпульсудовлетворительныхкачеств,счастотой 72–76мин-1,АД=110и65ммрт.ст.Помочевомукатетерувхоро­шемтемпевыделяласьпрозрачнаяжелтаямоча(300мл),длитель­ностьоперациисоставила1ч41мин(11ч04мин–12ч45мин

Инфузионно-трансфузионнаяпрограмма составила3692 мл, из которых кристаллоиды – 1500 мл, коллоиды (производные ГЭК)–500мл,СЗП–1200мл,аутореинфузия–492мл.

К моменту окончания операции и реинфузии регистрирова­ныследующиепоказателиэритроцитарногоростка:Hb=103г/л, Эр=2,8×1012/л;Ht=26%,уровеньтромбоцитов172×109/л.

Навторыесуткипослеоперациипациенткапереведенаваку­шерское послеродовое отделение в относительно удовлетвори­тельном состоянии с рекомендациями продолжения назначен­нойантибактериальнойтерапиицефтриаксономвпрежнейдозе, антикоагулянтнойтерапиидалтепариномнатрия5000ед./сутдо шестинедельпослеродоразрешения,обезболиванияненаркоти­ческими анальгетиками, а также проведения антианемической терапиипрепаратамижелеза(Феррум-лек100мг/сут).Выписана изстационаранаседьмыесуткипослеоперативноговмешатель­ствавудовлетворительномсостояниисоследующимилаборатор­нымипоказателями:Hb = 111г/л; Ht =29%; Эр=3,1× 1012/л; Тр=242×109/л.

Представленное клиническое наблюдение свидетельствует о высокой эффективности применения ингибиторов фибрино­лиза(транексамовойкислоты)всочетаниисзаместительнойте­рапиейСЗПвкомплексеТПдлякоррекциинарушенийсистемы гемостаза, возникающих при МАК, обусловленной патологией расположенияплаценты, в т. ч. возникающей из-за нарушений коагуляционногопотенциалапримассивномпоступленииткане­воготромбопластина,вызывающем.дальнейшуюактивациюфи­бринолиза.Дляуспешногопроведениякомплекснойинтенсивной терапииМАКнеобходимдинамическийконтрольсистемыгемос­тазасприменениемметодаТЭГилиротационнойтромбоэласто­метриисосвоевременнойинтерпретациейполученныхрезульта­товикоррекциеймероприятийТП.

готовностькиспользованиювсехдоступныхвданномстациона­ре вариантов ТП. Достаточныйтемп инфузионно-трансфузион­ной терапии, своевременное применение сред заместительной терапии,РиПФССК,началоИААРодновременносоперативным вмешательством позволяютминимизироватьнежелательные ге­модинамическиеэффекты,развитиекоторыхвозможнопридан­нойконцепциихирургическогообезболивания.Необходимопро­лонгировать обезболивание при расширении объёма операции собеспечениемоптимальногометодаанальгезии в послеопера­ционныйпериод,решитьпроблему«полногожелудка»исвязан­ной с ней высокой вероятностью аспирационных осложнений при проведении оперативных родоразрешений по экстренным показаниям. Средний объём кровопотери при регионарных ме­тодахобезболиванияприоперацияхвысокогорискаМАКстати­стическидостоверноменьший,чемвгруппеТВВАсмиоплегией иИВЛ(р<0,05),подтверждаеттотфакт,чтонейроаксиальные методыобезболиваниямогутрассматриватьсякакоднаизтехно­логий кровесбереженияи их применение при оперативныхро­доразрешенияхпациентокгруппывысокогорискаМАКдолжно бытьрасширеновусловияхсоответствующейквалификацииме­дицинскогоперсоналаиматериально-техническогообеспечения ЛПУродовспоможения.

исследованиитакойметоданестезииприоперацияхвысокогори­скаМАКбылприменёну35женщин,составивтретьюпочастоте применения группу (11,1%) после САи общего обезболивания вконцепцииТВВАсмиоплегиейиИВЛ,вкоторойрегистриро­ванмаксимальныйудельныйвесоперативныхвмешательств,вы­полненныхвплановомпорядке,–23из35,или65,7%(или36,8% от общего количества плановых оперативных родоразрешений при высоком риске МАК), тогда как экстренных оперативных вмешательств,гдеприменялосьсочетаниеЭДАсТВВАсмиоп­легиейиИВЛ,быловыполненовсего12(34,3%).Несомненными достоинствами указанной концепции обезболивания являются замещение и поддержание жизненно важных функций систем внешнегодыхания и кровообращениявусловияхгиповолемии; возможностьминимизироватьнежелательныегемодинамические эффекты,развитие которыхвероятнопри применении нейроак­сиальныхметодовхирургическогообезболивания;минимизация дозыприменяемых наркотическиханальгетиковсисключением возможностинегативноговлияния их как наплод,такиразви­тиедыхательнойдепрессии у материвпослеоперационный пе­риод,особенноприрасширенииобъёмаоперации;возможность оптимизациирежимагемодинамикиупациенткивзависимости отинтраоперационнойситуациизасчётгибкогоманеврирования сочетаемымив примененииметодикамикакобщего,такиней­роаксиальногообезболивания;пролонгированиеанальгезиивпо­слеоперационныйпериод,особенноприналичииупациенткиги­пертензивныхрасстройств.

наиболееприменимовтехслучаях,когдаЭДАужебылавыпол­ненапревентивновходеобезболиванияродовогоакта.

Обезболиваниевуказаннойконцепциивыполнялосьсобяза­тельным выполнением премедикации М-холинолитиком (атро­пином)ивведениемтранквилизаторовбензодиазепиновогоряда прииспользованиивкачествеанестетикакетаминасучетомвы­сокойвероятностиразвитияпсихотомиметическогодействиякак побочногоэффектаэтогоанестетикаирекомендацийпопримене­ниютранквилизаторовбензодиазепиновогорядадля профилак­тикиданногопобочногоэффекта,приводимыхвинструкциипо применениюэтогопрепарата.

кетаминаипропофола,указанныйвинструкцияхпоприменению этихпрепаратов,очёмужебылоупомянутовпараграфеданного руководства,посвящённомТВВАсмиоплегиейиИВЛ,передраз­резомвыполнялосьвведениедо200мкгнаркотическогоаналь­гетикафентанила(дозаприведенавинструкциипоприменению препарата). Присутствие в операционной неонатологов-реани­матологов во время экстренных оперативных родоразрешений пациенток с недоношенной беременностью минимизировало возможныенегативные последствия рискаразвитии постнарко­тическойдепрессииуплода.Послеизвлеченияплодавводились недеполяризующие миорелаксанты. Поддержание анестезии выполнялось введением 1/3–1/2 дозы насыщениякетаминаили инфузионнымвведениемпропофолавдозе4–10мкг/кг/ч,аналь­гезии–введениемфентанилапо50–150мкгкаждые20–30мин, хотя, в подавляющем большинстве случаев применения соче­таннойанестезии,введенияподдерживающихдозфентанилане требовалось.Витогедозыприменяемыхпрепаратовполностью соответствовалиприводимымвинструкцияхпоихприменению.

Из35оперативных вмешательстввысокогорискаМАК,вы­полненныхсприменениемсочетанногообезболиванияввариан­теЭДАсТВВАиИВЛ,20(57,1%)ограничилисьобъёмомКС,из которыхсемь(35,0%)экстренных,13(65,0%)плановых.

ПритрёхКСпотребовалось выполнениеКМЭ(однапоэкс­треннымпоказаниямидвевплановомпорядке).

Последствием 11оперативныхвмешательств,при обезболи­ваниикоторыхиспользованасочетаннаяанестезия,сталаутрата детороднойфункцииупациенток.Вшестислучаях(двеэкстрен-

Показаниями для выполнения оперативных вмешательств явились:

– у19пациенток(54,3%) –аномальноерасположениепла­центы;

– триКСбыливыполненывплановомпорядкеупациенток сКПП;

– шесть–поэкстреннымпоказаниям(изкоторыходнопо­требовалорасширенияобъёмадоЭМ,ещёодно–доКМЭвсвязи сналичиемЦППимиомыматкибольшихразмеров,четыреогра­ничилисьКС,вт.ч.выполненныеуоднойпациенткисберемен­ностьюпутёмЭКОиуоднойбеременнойвсвязисразвившимся кровотечением).

Врастаниеплацентыимелисемьженщин(20,0%),пятипаци­енткамвыполненооперативноеродоразрешениевплановомпо­рядке(в т.ч. одной– с метропластикой,описаноранее,подва случаяпришлисьнарасширениеобъёмаоперациидоНАМиЭМ) идвум–поэкстреннымпоказаниям(поодномуслучаюрасшире­нияобъёмаоперацийдоНАМиЭМ,впоследнемслучае–всвя­зисразвитиемтяжёлойПЭ).Сочетаниебеременностисмиомой маткибольшихразмеровилимножественноймиомойматкияви­лосьпоказаниемдляпятиоперативныхродоразрешений(14,3%), четырёхплановых(вдвухслучаяхобъёмКСрасширендоКМЭ, водном– доНАМ,однапациенткаимела гипертензивныерас­стройства) и одного экстренного, при недоношенной беремен­ности, потребовавшегорасширения объёмаоперации до НАМ.

При анализе показаний к выполнению оперативныхвмеша­тельств у данной группы пациенток с позиций стратификации рискаразвитияМАКналичиедвухбалловотмеченоу18женщин (51,4%),трёх –у 14(40,0%),четырёх–у3беременных(8,6%). Среднийбалл рискаМАК составил2,86 –максимальноезначе­ниесреди всех групп пациенток, превышая таковой показатель в группах с обезболиванием в варианте ТВВА с миоплегией и ИВЛ (2,6 балла) и регионарной анестезии в варианте КСЭА (2,74балла).

Высокийудельныйвесоперативныхвмешательств,потребо­вавшихрасширенияобъёма,характерпоказанийдлявыполнения оперативных вмешательств, а также максимальное количество балловрискаразвитияМАКподтверждаюттотфакт,чтоспри­менениемуказанногометодахирургическогообезболиванияпро­изводилосьродоразрешениенаиболее угрожаемыхпо развитию МАКпациенток.

1510,0±99,3млпротив2403,9±98,0млу19пациентокгруппы ТВВАсмиоплегиейиИВЛ,чтоменьшев1,6раза.Преобладание ванализируемойгруппепациентокплановыхоперативныхродо­разрешений,применениянейроаксиальногокомпонентасочетан­нойанестезиикакдополнительногометодакровесбережения,что подтвержденоменьшимобъёмомкровопотеривсравнениисме­тодомТВВАсмиоплегиейиИВЛ,большееприменениеИААР (очёмбудетупомянутодалее),атакжезначительноменьшаявы­раженность постнаркозной депрессии в связи с минимизацией дозы наркотическиханальгетиковобусловилиотсутствие необ­ходимости проведения продлённой ИВЛв послеоперационный период,тогдакак в группеТВВАс миоплегией и ИВЛтаковая проведенаудевятипациенток(12,5%отвсехженщин,опериро­ванныхсприменением этогометодаобезболивания,и47,4% от тех, у когокровопотеряпревысила патологическую при опера­тивномродоразрешении).

Кровопотерейот1001до2000млсопровождались12опера­тивныхвмешательств,средикоторыхтриКС(дваприЦПП,вы­полненныепоэкстреннымпоказаниям,иодноприКПП,произ­ведённоевплановомпорядке),одноКСсрасширениемобъёмадо метропластикиприналичииврастанияплаценты(плановоеопе­ративноеродоразрешение).Приэтихчетырёхоперацияхудалось сохранитьрепродуктивнуюфункциюпациенток.

Операциирасширенногообъёма,приведшиекутратерепро­дуктивной функции у пациенток, были реализованы в следую­щихвариантах:триКСсрасширениемобъёмадоНАМ(всепро­изведенывплановомпорядке:поповодумиомыматкибольших размеров,ЦППиврастанияплаценты);пятьКСсрасширением объёмадо ЭМ (трипоповодуврастания плаценты,из которых двавплановомпорядкеи однопоэкстреннымпоказаниям;два поповодуЦПП – по одному по экстренным и плановым пока­заниям).

Приодномоперативномвмешательстве,выполненномпоэкс­тренным показаниямв варианте КС с расширением объёма до НАМприаномальномрасположенииплацентыввариантеЦПП