Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Анестезиологическое пособие при операциях высокого риска массивной акушерской кровопотери. Руководство для врачей
.pdf
та аутоэритроцитов составил 494 мл. Гемодинамика оставалась
стабильной в течение всего времени анестезиологического пособияиоперативноговмешательства,пульсудовлетворительных
качеств,счастотой88–92мин-1,АД=100–130и60–75ммрт.ст.,
SatаО2=97–99%нафонепроводимойИВЛсуказаннымипараметрами.
Рис. 5. Компенсация гемостаза
на фоне трансфузии СЗП пациентки В
Кровотечение остановлено. Состояние больной расценивалось кактяжелоезасчётМАК, стабильное.Сознаниеугнетено
медикаментозно,продолжалось ИВЛ.Кожный покров обычной
окраски, сухой, теплый на ощупь. Видимые слизистые розовые.После завершениязаместительной терапии и ИААРпульс
удовлетворительных качеств с частотой88–92 мин-1, АД = 115
и75ммрт.ст.Помочевомукатетерув хорошемтемпевыделяласьпрозрачнаясветлаямоча(1500мл),длительностьоперации
составила2ч20мин(10ч55мин–13ч15мин2.11.2017г.).
Общийобъёмкровопотериоценёнв1482мл.
Инфузионно-трансфузионнаяпрограмма составила3834 мл,
из которых кристаллоиды – 1500 мл, коллоиды (производные
ГЭК)–1000мл,СЗП–840мл,аутореинфузия–494мл.
К моменту окончания операции и реинфузии регистрированыследующиепоказателиэритроцитарногоростка:Hb=91г/л,
Эр=3,32×1012/л;Ht=28,3%,уровеньтромбоцитов156×109/л.
121
Достаточный уровень переносчиков кислорода и нормализацияпоказателейсистемыгемостаза,нарядусостабильной гемодинамикойза всёвремя оперативноговмешательстваикмоментуегоокончания,позволилиобойтисьбезпродлённойИВЛ.
За 5 мин до момента окончания оперативного вмешательства,
с началомзашивания кожи,пациентка экстубирована по общепринятым показаниям (13 ч 10 мин 02.11.2017г.), через 5 мин
послеокончанияоперациибольнаяпереведенавпалатуРиИТ.
В течение первых суток после оперативноговмешательства
проводиласьантибактериальнаятерапияцефтриаксоном4гвсутки,обезболиваниеропивакаином0,2%-м6–8мл/ч эпидурально,
профилактикаВТЭО далтепариномнатрия 2500ед./сутс началомчерез12чпослекатетеризацииэпидуральногопространства,
инфузионнаятерапиякристаллоидами(800мл).
Состояние пациентки за этот период оценивалось как стабильно тяжёлое. Сознание ясное, пациентка ориентирована
в собственной личности, пространстве и времени, неврологического дефицита не отмечалось. Жизненно важные функции
системвнешнегодыханияикровообращенияустойчивы.Колебанияпоказателейгемодинамики:АД=110–130и70–85ммрт.ст.,
Ps = ЧСС = 72–88 мин-1, SataО2 = 97–99% без дополнительной
оксигенотерапии.Диуреззапервыесутки наблюдениясоставил
1200 мл. К концууказанногопериода наблюдаласьследующая
динамика лабораторных показателей: АЧТВ = 22,5 с, фибриноген3,1 г/л;вобщеманализекрови: Hb =90г/л;Ht = 27,9%;
Эр=3,38×1012/л;Тр=221×109/л.Уровеньобщегобелка52,2г/л.
Пациенткапереведенавакушерскоепослеродовоеотделение
вотносительно удовлетворительномсостояниина вторыесутки
послеоперациисрекомендациямипродолженияуказаннойантибактериальнойтерапиицефтриаксономвпрежнейдозе,антикоагулянтнойтерапиидалтепариномнатрия2500ед./сутдошести
недельпослеродоразрешения,обезболиванияненаркотическими
анальгетиками, а также проведения антианемической терапии
препаратамижелеза(Феррум-лек100мг/сут).Выписанаизстационара на восьмые сутки после оперативного вмешательства
122
в удовлетворительном состоянии со следующими лабораторнымипоказателями:Hb=107г/л;Ht=28%;Эр=4,02×1012/л;
Тр=341×109/л.
Представленное клиническое наблюдение свидетельствует
о возможностии высокойэффективностиприменения сочетаннойанестезииввариантеЭДАсТВВАсмиоплегиейиИВЛпри
операцияхвысокогорискаМАК.ПриэтомвкомплексепроводимойинтенсивнойтерапииМАКтрансфузиологическойподдержкипутёмзаместительнойтерапииСЗПдлякоррекциинарушений
системыгемостаза,возникающихприМАК,обусловленнойпатологиейрасположенияплаценты,иИААР,позволяетизбежатьгемотрансфузиидажеприналичииупациенткиисходнойанемии.
Такимобразом,применениеконцепциихирургическогообезболиванияввариантесочетаннойанестезиивозможноиэффективноприоперацияхвысокогорискаМАК.Этовозможновпервуюочередьвплановомпорядке,учитываябольшуютехническую
сложность,обусловливающуюналичиедлительноговременного
промежуткаотмоментапоступленияпациенткивоперационную
до начала оперативноговмешательстваи требующую большей
квалификации анестезиологического персонала. Осуществление подобного метода обезболивания возможно в акушерском
стационаре III уровня. Несмотря на среднюю кровопотерю, не
превышающую физиологическую при оперативном родоразрешениивусловияхиспользованияданногометодаобезболивания,
необходимаготовностькприменениювсехдоступныхвданном
стационаре трансфузионных сред и методов кровесбережения.
Вместес темсочетаниедостоинствобщегоинейроаксиального
обезболиванияобеспечиваетпроводящемуанестезиювуказанной
концепции врачу – анестезиологу-реаниматологу гибко маневрироватьв зависимости от развивающейся интраоперационной
ситуации,обеспечить поддержание жизненно важных функций
систем внешнего дыхания и кровообращения, минимизировать
развитиепостнаркознойдепрессиизасчётснижениясуммарной
дозысредствдлянаркозаинаркотическиханальгетиков,пролонгироватьобезболиваниевпослеоперационныйпериод.Достаточ-
123
ныйтемпинфузионно-трансфузионной терапии,своевременное
применение сред заместительной терапии, РиПФССК, начало
ИААР одновременно с оперативным вмешательством позволяютминимизироватьнежелательныегемодинамическиеэффекты,
развитиекоторыхвозможноприМАК.Среднийобъёмкровопотери при применении сочетанных методов обезболивания при
операциях высокого риска МАК меньший,чем в группе ТВВА
смиоплегиейиИВЛ,приналичиибольшегоудельноговесакровопотери,соответствующейпатологическойприоперативномродоразрешении,большегоудельноговесапримененияТП,атакже
большихбаллов риска развития МАК.Этои подтверждает тот
факт,чтоиспользованиенейроаксиальных методов обезболиваниявкомплексеанестезиологическогопособияможетрассматриватьсякак одна из технологий кровесбережения,и применение
ихприоперативномродоразрешениипациентокгруппывысокого
рискаМАК должно быть расширено вусловиях соответствующейквалификациимедицинскогоперсоналаиматериально-техническогообеспеченияЛПУродовспоможения.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Врезультатепроведённогоанализаосуществленияинтраоперационногоанестезиологическогопособияиразличныхметодов
ТПупациентоксоперациямивысокойгруппырискаМАК,находившихсяв ЛПУ родовспоможенияIIIуровня(ГУЗКПЦСО)
в2016–2019гг.,выявленоследующее:
1.ЗауказанныечетырегодаоперациисвысокимрискомМАК
уакушерскихпациентоксоставили 5,4% отобщего количества
оперативных вмешательств с участием анестезиолога-реаниматолога(всего315 операций), из которых 69,8% были выполненывэкстренномпорядке(7,4%отвсехэкстренныхоперативных
вмешательств,вобщемколичестве220)и30,2%вплановом(3,3%
отвсех плановых операций, или 95 в абсолютномколичестве).
В82,2% случаев(у259 пациенток)объёмоперативноговмешательстваограничилсяКС,в17,8%случаеввыполненыоперации
расширенногообъёма(у56 женщин;утратойдетороднойфункциисопровождалось35случаеввмешательств,т.е.в11,1%всех
операцийвысокогорискаМАК).
2.В84,4%операцийвысокогорискаМАК(у266пациенток)
кровопотерянепревысиласчитающейсяпатологическойприоперативномродоразрешении(т.е.1000мл),приэтомв61,9%объём кровопотери не превысил500 мл (у195 женщин). Средний
объёмпатологическойкровопотериприоперативномродоразрешенииупациентоксоперациямивысокогорискаМАКсоставил
2032,4±181,8мл.
3. При выполнении указанных оперативных вмешательств
использовались различные методы нейроаксиального, обще-
125
гои сочетанного обезболивания. Наиболее частоприменялись:
СА–у165пациенток(52,4%);общееобезболиваниевконцепции
ТВВАсмиоплегиейиИВЛ– у72женщин(22,9%);сочетанное
обезболиваниеввариантеЭДАвкомбинациисТВВАсмиоплегиейиИВЛ–у35беременных(11,1%).Вменьшейстепенииспользовалисьтакиеконцепциинейроаксиальногообезболивания,
какКСЭА–у31пациентки(9,8%)иЭДА–в12случаях(3,8%).
Приэтому шестипациенток(1,9%),которымвыполняласьСА,
осуществлён переход на резервную концепцию обезболивания
(ТВВАсмиоплегиейиИВЛ),ещёпятиженщинамвэтойгруппе
хирургического обезболивания (1,6%) потребовалось сочетание
сАС.ТотальнаявнутривеннаяанестезиясмиоплегиейиИВЛ,СА
иКСЭАприменялисьпреимущественноприпроведенииоперативныхвмешательствпоэкстреннымпоказаниям(удельныйвес
таковыхсоответственно:80,6,75,8и74,2%),ЭДАисочетанного
обезболивания – при плановых оперативных родоразрешениях
(удельныйвеспоследних83,3и65,7%).
4.МаксимальныйрискразвитияМАКбылотмеченупациенток,которымвыполнялось сочетанноеобезболивание(2,86балла),навторомместе–группасприменениемвкачествеконцепции хирургического обезболиванияКСЭА (2,74 балла); группа
женщин,обезболенныхпутёмТВВАсмиоплегиейиИВЛ,имела
рискразвития МАК 2,6 балла.Группам беременных, имеющих
наименьшийрискразвитияуказанногоосложненияоперативногородоразрешения,выполнялосьобезболиваниесприменением
такихметодовнейроаксиальногообезболивания,какСАиЭДА.
Распределениеудельноговесапатологическойдляоперативного
родоразрешениякровопотери(превышающей1000мл)несколько
отличаетсяотполученныхзначенийбалловрискаразвитияМАК:
таковой сопровождались 37,1% оперативных родоразрешений
сприменениемсочетанногообезболивания;26,4%операций,обезболенныхпутёмТВВАсмиоплегиейиИВЛ;9,7%оперативных
вмешательств, при которых выполнялась КСЭА. Вместе с тем
максимальнаясредняякровопотеряотмеченавгруппепациенток,
обезболенныхпутёмобщейанестезиивконцепцииТВВАсмиоп-
126
легиейиИВЛ,–1107±36,9мл(единственнаягруппа,гдесредняя
кровопотеря соответствовала патологической при оперативном
родоразрешении), при использовании сочетанного обезболиваниятаковаясоставляла983,8±42,6мл,средняякровопотеряубеременных,обезболенныхметодомКСЭА,–681,2±41,9мл(что
дажеменьше,чемвгруппесобезболиваниемпутёмЭДА).Достоверностьразличийсреднейвеличиныкровопотериприприменениинейроаксиальныхметодованестезии (САиКСЭА),общего
(ТВВАсмиоплегиейиИВЛ)исочетанногообезболивания(ЭДА
сТВВАиИВЛ)подтвержденастатистически(р<0,05).
5. Определённые у групп пациенток с использованием различныхметодовинтраоперационногообезболиванияпоказатели
балловрискаМАК,удельноговесапатологическойкровопотери
и объёма средней кровопотери отразились и на характере оказаннойТП.Анализчастотыприменения методовТПвгруппах
выявил,чтомаксимальночастопоследняяоказываласьвгруппе
с применением сочетанного обезболивания (60,0%), на втором
месте – группа беременных, обезболенных путём ТВВА с миоплегией и ИВЛ (38,9%), в группе КСЭА частота применения
методовТП составила 29,0%. В группе сочетанного обезболиванияотмеченмаксимальный удельныйвес применения ИААР
изаместительнойтерапиипутёмтрансфузииСЗП(соответственно57,1и40,0%),тогдакаквгруппеобезболиванияпутёмТВВА
аналогичныепоказателибыли22,2и31,9%,априиспользовании
КСЭА – 16,1 и 25,8%. При этом распределение частоты гемотрансфузийвгруппахсоставилоприпримененииТВВАсмиоплегиейиИВЛ–9,4%,КСЭА–6,5%,группасочетаннойанестезии
оказаласьединственной,гденебылоосуществленониоднойинтраоперационнойгемотрансфузии(что отражает максимальную
частоту и эффективность проведения ИААР у пациенток, обезболенныхэтим методом,вомногомобусловленнойпреобладаниемплановыхоперативныхвмешательстввэтойгруппеилучшую подготовленность к применениювсехдоступных методов
ТП).Последний тезис подтверждаетсяи показателями объёмов
осуществлённых методов ТП: максимальный объём возврата
127
аутоэритроцитовприИААРотмечалсявгруппахсприменением
интраоперационногообезболиванияв концепцияхТВВАсмиоплегиейиИВЛ(705,4 ± 57,0 мл) и СА(584,3 ± 87,1мл), тогда
каквгруппепациенток,которымвыполненосочетанноеобезболивание, объём возврата ИААР составил 412,0 ± 55,0 мл, превосходятаковойтольков группахКСЭАи ЭДА,достоверность
чеготакжеподтверждена статистически. Объём же трансфузий
СЗПвгруппесочетанногообезболивания(751,4±57,8мл)превысил таковой тольков группе с применением ЭДА (где было
выполненотолькодветрансфузииСЗП,иуказанныйпоказатель
не может считатьсядостоверным). Максимальным объём заместительнойтерапииввариантеплазмотрансфузийбылвгруппах
сприменениемТВВА с миоплегией и ИВЛ(1036,7 ± 63,6 мл),
СА(873,5±80,6мл)иКСЭА(791,3±71,8мл),которыеприменялись для обезболивания преимущественно экстренных родоразрешений.Аналогичнымобразомраспределилисьипоказатели
среднегоколичествапримененияметодовТПуоднойпациентки
вгруппах,составляя2,3прииспользованииТВВАсмиоплегией
иИВЛ;2,1вгруппесприменениемСАи1,7вгруппахсочетаннойанестезии,КСЭАиЭДА.
6. Приведённые данные свидетельствуют о возможности
ивысокойэффективностипримененияметодовнейроаксиального
исочетанногообезболиванияприоперативныхвмешательствах
высокогорискаМАК.СреднийобъёмкровопотериприприменениирегионарныхметодовобезболиванияприоперацияхвысокогорискаМАКзначительноменьший,чемвгруппеТВВАсмиоплегиейиИВЛ:этоподтверждаеттотфакт,чтонейроаксиальные
исочетанныеметодыобезболиваниямогутрассматриватьсякак
однаизтехнологийкровесбережения,иприменениеихприоперативных родоразрешениях пациенток группы высокого риска
МАКдолжнобытьрасширеновусловияхсоответствующейквалификациимедицинскогоперсоналаи материально-техническогообеспеченияЛПУ родовспоможенияIII уровня. Применение
нейроаксиальных методов интраоперационного обезболивания
позволяетрешитьпроблему«полногожелудка»исвязаннойсней
128
высокойвероятностиаспирационныхосложненийпри проведении оперативных родоразрешений по экстренным показаниям,
аиспользованиеэпидуральногокомпонентаприКСЭАисочетаннойанестезии–пролонгироватьобезболиваниеприрасширении
объёмаоперациисобеспечениемоптимальногометодаанальгезиивпослеоперационныйпериод.
7.Такимобразом,наоснованиипроведённогоанализапримененияразличныхконцепцийхирургическогообезболиванияпри
операцияхвысокогорискаМАКкприменениювЛПУродовспоможенияIII уровня могут быть рекомендованыследующиепособия:дляпроведенияэкстренныхоперативныхвмешательств–
ТВВАсмиоплегиейиИВЛ,особенновусловияхсуществующей
кровопотери,приразвитиигиповолемииявляющаясяединственно возможным методом обезболивания, внесённая во все действующиеклиническиерекомендацииипротоколылечения(что
значительно снижает медико-юридический риск деятельности
анестезиологаприеёиспользованиивовсех ситуациях,связанныхсвысокимрискомМАК);САприоперацияхвысокогориска
МАКвусловияхначальногоэтапакровопотерииналичиипроблемы«полногожелудка»у пациенток, имеющих не болееодногофакторавысокогорискаМАКилисочетаниянеболеедвух
факторовгруппысреднегориска;КСЭА,особенноприисходной
артериальнойгипертензииупациентокприоперацияхвысокого
риска МАК в условиях начального этапа кровопотери и наличиипроблемы«полногожелудка».Дляобезболиванияплановых
оперативных родоразрешений с высоким риском МАК показанысочетаннаяанестезияввариантеЭДАсТВВАсмиоплегией
иИВЛ,обеспечивающаявозможностьманевра преобладающим
компонентом обезболивания в зависимости от развивающейся
интраоперационнойситуацииобеспечитьподдержание жизненноважныхфункцийсистем внешнего дыхания и кровообращения,минимизироватьразвитиепостнаркознойдепрессиизасчёт
снижениясуммарнойдозысредствдлянаркозаинаркотических
анальгетиков,пролонгироватьобезболиваниевпослеоперационныйпериод,атакжеЭДА,обеспечивающаяминимальноевлияние
129
на системную гемодинамикуиз всех методов нейроаксиальной
анестезии,рекомендуемаякпроведениюпациенткам,имеющим
неболееодногофакторавысокогорискаМАКилисочетанияне
болеедвухфакторовгруппысреднегориска.Внезависимостиот
избраннойконцепциихирургическогообезболивания,экстренногоилиплановогохарактерапредстоящегооперативноговмешательстванеобходимаготовностькприменениювсехдоступных
в данном стационаре трансфузионных сред, препаратов, влияющих на коагуляционный потенциал крови (в т. ч.РиПФССК),
и технологий кровесбереженияв условиях динамического клиническогоилабораторногомониторингавсехжизненноважных
функцийпациентки.
____________________________________________
1. WHOrecommendationon tranexamic acidforthe treatment
of postpartum haemorrhage / WHO // WHO recommendation on
tranexamicacidforthetreatmentofpostpartumhaemorrhage.2017.
41p.
2. МатеринскаясмертностьвРоссийскойФедерациив2016г.:
метод.письмоМинздраваРФот23.10.2017г.№15-4/10/2-7339/
О.С.Филиппов,Е.В.Гусева,А.И.Малышкина[идр.]//Анестезия,интенсивнаятерапияиреанимациявакушерствеигинекологии:клин.рекомендации;протоколылечения/подред.А.В.Куликова,Е.М.Шифмана.3-еизд.,доп.иперераб.М.:Медицина,
2018.С6–101.
3. California Maternal Quality CareCollaborative (CMQCC) /
B.Afshan,M.D.Hameed, H.M.Christine [et al.] // Cardiovascular
diseaseinpregnancyandpostpartumtoolkit.2017.134р.
4. Management of postpartum hemorrhage / F.E.Likis,
N.A.Sathe, A.K.Morgans [et al.]. Comparative Eectiveness
Review.2015.№151.Р.613.
5. Practicebulletin№183:postpartumhemorrhage/Committee
onPracticeBulletinsObstetrics// Obstet. Gynecol. 2017. Vol. 130,
№4.Р.168–186.
130
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]