Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Анестезиологическое пособие при операциях высокого риска массивной акушерской кровопотери. Руководство для врачей
.pdf
2.2.1. Спинальная анестезия
В нашем исследовании метод СА при операциях высокого
рискаМАКбылапримененаунаибольшегоколичествапациенток–165(52,4%).Отмеченвысокийудельныйвесоперативных
вмешательств,выполненных по экстренным показаниям, сравнимыйстаковымупациентокгруппыобезболиваниявконцепцииТВВАсмиоплегиейиИВЛ–125из165,или75,8%,тогда
какплановыхоперативныхвмешательств,гдеприменяласьСА,
быловыполнено40(24,2%,или42,1%отобщегоколичестваплановыхоперативныхродоразрешенийпривысокомрискеМАК).
Несомненнымидостоинствамиуказаннойконцепцииобезболиванияявляетсябыстротаеё выполнения,сопоставимаяпри достаточномуровненавыковврача–анестезиолога-реаниматолога
синдукциейвнаркозиинтубациейтрахеиприпроведенииобщегообезболивания(выполнениепремедикациивданномслучаеможетбытьнесколькоотсроченоиосуществленопослевведенияанестетика),простотатехническогоисполнения,быстрота
развитияэффектаанестетика,введённоговсубарахноидальное
пространство, выраженность миоплегии и сенсорной блокады
(всравнениисЭДА).
Обезболивание в указанной концепциивыполнялось с выполнениемпремедикацииМ-холинолитиком(атропином)ивведением транквилизаторов бензодиазепинового ряда. Атропин
вводился при снижении ЧСС менее 60 в мин Применение
транквилизаторовбензодиазепиновогоряда значительно улучшаетпсихоэмоциональныйстатуспациентки,чтообусловливает
значительноменьшуювыраженностьнежелательныхгемодинамическихэффектов.Наминебылоотмеченоразвитияпостнаркотическойдепрессииуплода,связаннойсприменениемэтого
классапрепаратов.Вкачествеанестетикаприменялсяизобарический раствор бупивакаина0,5%-гов количестве 12,5–15 мг
взависимостиотроста пациентки.Положениепациенткипри
выполнениипункциисубарахноидальногопространства–лёжа
набоку илисидя,уровеньпункции – LII–L
или L
III
III–LIV
.Про-
61
филактикаразвития высокогоспинальногоблокавыполнялась
путёмпереводапациентки после введенияанестетика в положениеДж. Фовлера, предотвращениеразвития синдроманижнейполойвены–поворотомоперационногостолана15°влево.
Инфузионная терапия кристаллоидами (или сочетанием кристаллоидовиколлоидов)осуществляласьотмоментапоступлениявоперационную(использовалсяпериферическийвенозный
доступс применениемкатетеров16G,учитываявысокийриск
МАК,какправило,осваивалисьдвепериферическиевены),что
такжеспособствовалонедопущениюнежелательныхгемодинамическихреакцийввидегипотензии.
Особоевниманиеуделялосьпрофилактикеисвоевременному
купированию,вслучаеразвития,возможныхосложнений,атакжебыстромупереходуна резервные методыанестезии.Внезависимости от выбранногометодаанестезиирабочееместоврача – анестезиолога-реаниматолога должно быть оборудовано
дляситуаций,требующихизмененияпланаанестезии,оказания
внеплановой неотложной помощи и коррекции возможных осложнений. В течение интра- и послеоперационного периодов
осуществлялсянеинвазивныймониторинг(АД,ЧСС,пульсокси-,
капнометрия,электрокардиограмма–последниедваметодапри
необходимости),контрольтемпадиуреза.Какужебылоуказано
ранее, в шести случаях был обоснован переходс СА на ТВВА
смиоплегиейиИВЛкакнарезервнуюконцепциюобезболивания
(вчетырёхслучаях–всвязисразвитиемМАК),впятислучаях
потребовалиськомбинацияСАсАС(втрехслучаях–принедостаточнобыстром развитии действия местногоанестетика)или
расширениеобъёмаоперациивсвязисразвитиемМАКиувеличениевременивыполненияоперативноговмешательства.
Из 165 оперативных вмешательств высокого риска МАК,
выполненных с применением СА, 149 (90,3%) ограничились
объёмом КС, из которых 116 (77,8%) экстренных, 33 (22,2%)
плановых.
ПрисемиКСпотребовалосьвыполнениеКМЭ(однапоэкстреннымпоказаниямишестьвплановомпорядке).Врезультате
62
вэтойгруппепациентокбыловыполнено156органосохраняющихопераций(94,5%).
Девять оперативных вмешательств, при обезболивании которыхиспользованаСА,привелик утрате детороднойфункции
упациенток.Впятислучаях(четыреэкстренныеиоднаплановая
операции)потребовалосьрасширениеобъёмаКСдоЭМ,вчетырёх(всеэкстренные)–доНАМ,уоднойпациенткиизкоторых
пришлосьдополнительновыполнитьушиваниеранениямочевогопузыряспоследующимДБП.
Показаниями для выполнения оперативных вмешательств
явилисьПОНРП–в109случаях(66,1%),изкоторых53придоношеннойбеременности(изкоторыхуоднойпациенткипотребовалосьрасширениеобъёмаоперациидоНАМиодной–доЭМ),
75принедоношеннойбеременности(изкоторых10путёмЭКО,
вт.ч.восемьмногоплодных–двойней,иещёчетыремногоплодныхбеременностидвойней,наступившиеестественнымпутём).
УоднойизпациентоксПОНРП,развившейсяпринедоношенной
беременности,потребовалось расширение объёмаоперативного
вмешательства до НАМ, выполняемое родоразрешение осложнилосьранением мочевогопузыря,причинойкоторогосталвыраженныйспаечныйпроцесс в области малого таза, что потребовалоушиванияуказанногораненияивыполненияДБП.Один
случайПОНРПпроизошёлприпреждевременныхродах(собразованиемретроплацентарнойгематомы,потребовалрасширения
объёмаоперациидоНАМ),пять–присрочных.У38пациенток
(23,0%)показаниемкоперативномуродоразрешениюсталоаномальноерасположениеплаценты.Из-заКППбылиоперированы
24женщины:19вплановомпорядке,уоднойпациенткиоперациявобъёмеКСсрасширениемдоКМЭвсвязисналичиеммиомыматкибольшихразмеров,всеостальныевобъёмеКС,пять
поэкстреннымпоказаниям,вт.ч.однабеременнаяприразвитии
кровотечения;ЦППсталопоказаниемдля14оперативныхродоразрешений,из которых пять (все в объёмеКС)были произведены в плановом порядке, девять (изкоторых два потребовали
расширенияобъёмадоЭМ)–поэкстреннымпоказаниям,вт.ч.
63
ввосьмислучаях ЦПП стало причиной развитиякровотечения,
ещёводномслучаеЦППосложнилосьврастаниемплаценты,что
быловыявлено при выполненииоперативногородоразрешения,
чтопотребовалорасширенияегообъёмадоЭМ.Крометого,один
случайврастанияплацентыврубецнаматкебылвыявленинтраоперационнопривыполненииКС(чтотакжепотребовалорасширенияобъёмадоЭМ).Семьпациентокимеливкачествепоказанийкоперативномуродоразрешениюсочетаниерубцанаматке
имиомыбольших размеров,поповодучегоКСс расширением
объёмадоКМЭвыполненыпятиженщинам,удвухобъёмоперацииограничилсяКС.Многоплоднаябеременностьдвойнейвсочетаниисмиомамиматкибольшогоразмераилимножественнымимиомамиматкирегистрированаучетырёхпациенток(одной
выполненоКСсрасширениемобъёмадоКМЭ,одной–доНАМ,
двумдругим–КС);многоплоднаябеременностьтройней–упяти
пациенток,всеоперированывобъёмеКС.
При анализе показаний к выполнению оперативныхвмешательствуданнойгруппыпациентокспозицийстратификациирискаразвитияМАК,наличиедвухбалловотмеченоу131женщин
(79,4%),трёх–у22(13,3%),четырёх–у11(6,7%),однапациенткаимелапятьбаллов(0,6%).СреднийбаллрискаМАКсоставил,
такимобразом,2,28,чтонезначительновыше,чемвгруппеЭДА,
имеющейминимальныйсреднийбаллрискаразвитияМАК2,25.
Закономерно, что при таком низком значении этого показателя
выявляетсяинаименьшаясредняякровопотерясреди всех рассматриваемыхгрупппациентоксприменениемразличныхвидов
обезболивания–663,7±36,8мл,достоверноменьшая(р<0,05),
чемвгруппахсприменениемТВВАсмиоплегиейиИВЛисочетанногообезболивания(ЭДАвсочетаниисТВВАиИВЛ).Кровопотерю, соответствующую патологической при оперативном
родоразрешенииимеливсего13пациентокэтойгруппы(7,9%).
СочетаниенизкогосреднегобалларискаразвитияМАКиминимальногообъёмасредней кровопотери свидетельствует о целесообразности применения интраоперационного обезболивания
вконцепцииСАупациенток,имеющихнеболееодногофактора
64
высокогорискаМАКилисочетаниянеболеедвухфакторовгруппысреднегориска[5;10].
Средиоперативныхвмешательств,прикоторыхкровопотеря
непревысила1000мл,выполненодваКСсрасширениемобъёма
доНАМ у пациенток с двойней имиомойматки больших размеров(в экстренномпорядке)и ПОНРПприпреждевременных
родахсобразованиемретроплацентарнойгематомы.
Кровопотерей от 1001 до 2000 мл сопровождались шесть
оперативных вмешательств, среди которых пять КС (три при
ПОНРПпринедоношеннойбеременности,однаизкоторыхсталапричинойантенатальнойгибелиплода,иещёодна–прибеременностиметодомЭКО,впоследнемслучаеСАприменялась
всочетаниисАС,и поодномуприразвитиикровотеченияпри
ЦППи экстренномродоразрешениипациентки смногоплодной
беременностьютройнейпутёмЭКО,последнийслучайпотребовалпереходанарезервнуюконцепциюобезболиваниявварианте
ТВВА с миоплегией и ИВЛ и осуществленияпродлённойИВЛ
впослеоперационныйпериод)иодноКСсрасширениемобъёма
доНАМ,выполненнойпоповодуПОНРПпридоношеннойбеременности.
Пятьоперативныхвмешательствсопровождалиськровопотерейв объёме2001–3000мл:одноКС,проведенноевплановом
порядкепри КПП,ичетыреКСс расширениемобъёмадо ЭМ,
выполненных,соответственно,приотслойкеплацентыпридоношеннойбеременности,прианомальномрасположенииплаценты
ввариантеЦППвэкстренномпорядке,атакжеприродоразрешениидвухпациентоксвыявленнымиинтраоперационноврастаниямиплаценты(упоследнихтакжебылосуществлёнпереходна
резервнуюконцепциюобезболиванияввариантеТВВАсмиоплегиейиИВЛ).
Кровопотерейболее 3000 мл (по 3500 мл) сопровождались
два оперативных родоразрешения: при ПОНРП, развившейся
при недоношенной беременности, с расширением объёма оперативного вмешательства до НАМ, осложнившегося ранением
мочевогопузыря,чтопотребовалоушиванияуказанногоранения
65
ивыполнения ДБП(спереходомна резервную концепциюобезболиванияввариантеТВВАсмиоплегиейиИВЛ),атакжепри
ЦППсрасширениемобъёмадоЭМ,выполненнойвплановомпорядке(обезболиваниевсочетаниисАС).
Какуказаноранее,вчетырёхслучаяхразвитиякровопотери,
соответствующей патологической при оперативном родоразрешении(30,8%),былосуществлёнпереходнаТВВАсмиоплегией
иИВЛ,ещёвдвухпотребовалосьсочетаниесАС.Всегоприменения общего обезболивания в комбинации с СА потребовали
шестьиз13случаевразвившейсяМАК(46,2%),чтоподтверждаетнеобходимостьготовностикпереходунарезервныеконцепции
анестезиологическогопособияприпроведенииСАсцельюобезболиванияоперацийвысокогорискаМАК.ВместестемоставшиесясемьслучаевМАК(безприменениярезервныхконцепций
обезболивания)свидетельствуютовозможностипримененияСА
у пациенток с высоким риском такой кровопотери в условиях
применениякомплекснойТП.
Минимальныйобъёмкровопотери,сопровождавшийоперативныевмешательства,дляобезболиваниякоторыхпримененаСА,обусловилименьшееприменениеТП,осуществлённой
пациенткамэтойгруппы.Наибольшеераспространениевэтой
группеимелазаместительнаятерапияввариантетрансфузий
СЗП(у17пациенток, т.е. в10,3%всехоперативныхвмешательств в этой группе, самый низкий удельный вес плазмотрансфузийсредивсехгрупппациентоксразличнымиконцепциями обезболивания; однако это 26,6% от всех трансфузий
СЗП,потребовавшихсявкомплексеинтенсивнойтерапииМАК
средивсех315пациенток),атакжетрансфузийэритроцитсодержащихсред–восемь(4,8%отвсехженщинэтойгруппы,
максимальнонизкий удельныйвес от всех групппациенток,
которым выполнялись трансфузии эритроцитсодержащих
сред;темнеменееэто32%отобщегоколичествагемотрансфузий, выполненных при развитии МАК). Рекомбинантные
иплазматическиефакторыССКпримененыусемипациенток,
частотаприменениясоставила4,2%отвсехоперативныхвме-
66
шательств,выполненныхвэтойгруппе(минимальнаячастота
примененияотвсехгрупп,гдеприменялисьэтифакторы),однакоэто33,3%отобщегопримененияРиПФССК.Крометого
единственныйразизвсех315выполненныхоперативныхвмешательстввысокогорискаМАКупациенткиименноэтойгруппы потребовалась трансфузия криопреципитата. Несколько
большийудельный вес плановыхоперативныхвмешательств
вгруппесприменениемСА,обусловившийвозможностьпримененияИААРотмоментаначалаоперативныхвмешательств,
несмотрянадостаточнобольшиеобъёмыкровопотери,позволиливоспользоватьсявсемипреимуществамиэтойтехнологии
кровесбережения.Восьмиженщинам,вошедшимвуказанную
группу(4,8% от всех оперативных вмешательстви 15,7% от
общегопримененияэтойтехнологииприоперацияхвысокого
рискаМАК), удалось осуществить ИААР. Семи пациенткам,
которымбылапримененаИААР,трансфузияэритроцитсодержащихсреднеосуществлялась.
ВобщейсложностиТПвмоновариантеприобезболивании
оперативныхвмешательстввысокогорискаМАК в концепции
САприменяласьушестипациенток(3,6%всехоперированных
вэтойгруппе)ивкомплексномвариантеу14женщин(8,5%).
ВсегоТП потребовалась 20 пациенткам при применении указанноговариантаобезболивания,т.е.при12,1%всехоперативныхвмешательств.Этоминимальныйудельныйвесприменения
всехвариантовТПвгруппахиспользованияразличныхвариантованестезиологическогопособия(нонепоколичеству,которое
большетольково всех вариантах ТП при применении общего
и сочетанного обезболивания). Приведём распределение всех
применённыхметодовТПпообъёмамИААР,трансфузионных
сред, количествудоз РиПФССК, а также вариантам комбинаций,показанийкприменениюихарактеруоперативныхвмешательств.
ПообъёмувозвращаемыхаутоэритроцитовприИААР,пациенткираспределилисьследующимобразом(табл.8):
67
Таблица 8
Распределение пациенток высокого риска МАК
при обезболивании методом СА
по объёму аппаратной аутореинфузии
Объёмаппаратной
аутореинфузии,мл
250именее 2 25,0
251–500 2 25,0
501–750 2 25,0
751–1000 1 12,5
1001–1250 1 125
Всего 8 100,0
Количествопациенток,
человек
Процент
Минимальные по объёму возврата аутоэритроцитов ИААР
были выполнены у пациенток, оперированных по экстренным
показаниямприналичииЦПП,осложнившихсякровотечениями
в объёме КС с интраоперационными кровопотерями, составившими700мл(помимоИААР,женщиневыполненаиминимальнаяпообъёмутрансфузияСЗП–240мл)и750мл(уэтойпациенткиИААРвыполненакакмоновариантТП).
Два случая ИААР с возвратом аутоэритроцитов в объёме
251–500млпришлисьнаКС,проведенноевэкстренномпорядке
приКПП(возвратаутоэритроцитов260 мл), а такжепри ранее
описанной ПОНРП, развившейся при недоношенной беременности, с расширением объёма оперативного вмешательства до
НАМ,осложнившейсяранениеммочевогопузыря,чтопотребовалоушиванияраненияивыполненияДБП.Указаннаяоперация
сопровождалась,помимопереходанарезервнуюконцепциюобезболивания,ещёимаксимальнойвэтойгруппекомплекснойТП
сприменениемтрансфузийСЗПвобъёме1760млиэритровзвесивобъёме666мл(единственнаяаутореинфузиявэтойгруппе,
начатаяотмоментарасширенияобъёмаоперации,выполненная
вобъёме500млинепозволившаяобеспечитьдостаточныйуровеньэритроцитов),атакжепятидоз(150мл) криопреципитата
ивведениядвухдозКПК(Протромплекса600).
68
Реинфузии в объёме 500–750 мл были осуществлены у пациентоксрасширениемобъёмаКСдоЭМ,выполненноговэкстренномпорядкеупациенткисЦПП,(ИААРсвозвратом720мл
аутоэритроцитов при кровопотере2100 мл, потребовавшей дополнительнойТПввидетрансфузии1200млСЗПиприменения
двухдозКПК(Протромплекса600)),атакжеплановомродоразрешенииприКПП,гдеобъёмоперацииограничилсяКС.Вэтом
случае,учитываяобъёмкровопотерив2200мл,такженеудалось
обойтисьбезтрансфузииСЗПвобъёме1110мливведенияодной
дозыКПК(Протромплекса600).Возвратаутоэритроцитовупациенткисоставил733мл.
Интраоперационная аппаратная аутореинфузия в объёме
786млпроизведенаприКСсрасширениемдоЭМ,выполненном
поповодуПОНРПпридоношеннойбеременности.ВданномслучаеТПбыладополненатрансфузиейСЗПвобъёме850мливведениемоднойдозыКПК(Протромплекса600).
МаксимальныйобъёмИААРвгруппепациентоксиспользованиемСАвкачествеметодахирургическогообезболиванияпотребовался при КСс расширением объёмадоЭМ, произведённойвплановомпорядке,осложнившейсякровопотерейвобъёме
3500мл.В качествеТП примененыаутореинфузиясвозвратом
1191млаутоэритроцитовизаместительнаятерапияпутёмтрансфузии1130млСЗП.
Средний объём ИААР у рассматриваемой группы женщин
составил584,3±87,1мл.КакмоновариантТПИААРбылапримененаудвухпациенток(25,0%)прикровопотере,непревысившей1000мл,оперированныхвобъёмеКСпоповодуаномальных
расположенийплацентыввариантахЦПП,осложнившегосякровотечением,иКПП(операция также выполненапоэкстренным
показаниям).ОстальныешестьслучаевИААР(75,0%)выполненывразличныхвариантахкомплекснойТП,упомянутойранее.
ЗаместительнаятерапияввидетрансфузийСЗПиэритроцитсодержащихсредприменяласьсоответственноу17и8пациенток
даннойгруппы.Распределениезаместительнойтерапиипообъёмуприменённыхтрансфузионныхсредприводитсявтабл.9.
69
Таблица 9
Распределение объёма сред заместительной терапии
у пациенток высокого риска МАК
при обезболивании методом СА
Трансфузии
Объёмприменённых
трансфузионных
сред,мл
Менее300 1 5,9 2 25,0
301–600 4 23,5 1 12,5
601–900 6 35,3 4 50,0
901–1200 4 23,5 1 12,5
1201–1500 1 5,9
1501–1800 1 5,9
Всего 17 100,0 8 100,0
ТрансфузииСЗП
количество
пациенток,
человек
процент
эритроцитсодержащих
сред
количество
пациенток,
человек
процент
–
Минимальныйобъёмплазмотрансфузии(240мл)былвыполненупациентки,оперированнойпоэкстреннымпоказаниямвобъёмеКСприналичииЦПП, осложнившегосяразвитиемкровотечения с интраоперационной кровопотерей, составившей 700 мл
(ранееуказанныйслучайкакминимальнаяпообъёмуИААР).
ТрансфузииСЗПобъёмом301–600млпроизведеныучетырёх
пациенток.Втрёхслучаяхплазмотрансфузияосуществляласькак
ТПвмоновариантеупациентоксПОНРПпридоношеннойбеременности,оперированнойвобъёмеКСскровопотерей950мл,
многоплоднойбеременностью тройней путём ЭКО(экстренная
операцияввариантеКСспереходомнарезервныйвариантобезболивания в виде ТВВА с миоплегией и ИВЛ, кровопотерей
1200 мл),атакжеКС приПОНРПсформированиемретроплацентарнойгематомы,произошедшейприпреждевременныхродах, осложнившейся кровопотерей объёмом 1000 мл и потребовавшейрасширенияобъёмаоперации доНАМ.Ещё у одной
женщины, оперированной в экстренном порядке в объёме КС
70
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]