Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Анестезиологическое пособие при операциях высокого риска массивной акушерской кровопотери. Руководство для врачей
.pdf
при резус-сенсибилизации и исходных нарушениях гемостаза,
трансфузияСЗП в количестве600 мл применялась в комплексе
ТПв сочетаниисгемотрансфузиейвобъёме240мл.В последнемслучаекровопотерясоставила1000мл,однакоразвившиеся
нарушения гемостаза и выявленная во время операции анемия
тяжёлойстепенисталипоказаниямидляпримененияуказанных
методовзаместительнойтерапии.Вэтойгруппетолькоуодной
из пациенток кровопотеря соответствовала патологическойпри
оперативномродоразрешении.
Все трансфузии СЗП, объём которых превосходил 600 мл,
также,каки в группе пациенток, которымвыполняласьТВВА
с миоплегией и ИВЛ, выполнялись только в комплексе ТП.
В объёме 601–900 мл СЗП трансфузирована шести пациенткам. По экстренным показаниям оперативное родоразрешение
вобъёмеКСпроведеночетырёмпациенткам:трёмприПОНРП,
развившейся при недоношенной беременности, однойпри кровотечении, осложнившем ЦПП. В одном случае кровопотеря
объёмом1200млпотребовалазаместительнойтерапиисочетаниемтрансфузииСЗПи650млэритровзвеси;вдругом,осложнившемсяантенатальнойгибельюплодаикровопотерей2000мл,–
всочетаниисвведением1200млэритровзвесии4,8мгrFVIIa
(КоагилаVII);втретьем–прибеременностипутёмЭКО,также
сопровождавшейсякровопотерей2000мл,гдеСЗПбылапримененавкомплексестрансфузией300млэритровзвеси,САуэтой
пациентки потребовала сочетания с АС. В последнем случае
кровопотеря составила 1200 мл, СЗП вводилась в комплексе
с600МЕКПК(Протромплексом).УдвухженщинсПОНРП,развившейсяпридоношеннойбеременности,быливыполненыоперативныеродоразрешения с расширением объёма КС: до НАМ
при кровопотере объёмом 2100 мл осуществлена комплексная
ТПввариантетрансфузииСЗП,ИААРвобъёме720мливведения1200МЕКПК(Протромплекса);доЭМупациенткискровопотерей2358мл,восполненной,помимотрансфузииСЗП,ИААР
свозвратом786 млаутоэритроцитовивведением600 МЕКПК
(Протромплекса).
71
Вгруппепациенток,которымприоперацияхвысокогориска
МАКприменяласьнейроаксиальнаяанестезияввариантеСА,не
всетрансфузииСЗПвобъёме 901–1200 мл производилисьпри
операцияхрасширенного объёма,приводившихкутратерепродуктивной функции. Объёмом КС ограничилось оперативное
родоразрешениеубеременнойсКПП,выполненноевплановом
порядке,осложнившеесякровопотерей2200мл,потребовавшее
трансфузии СЗП в объёме1110мл, введения одной дозы КПК
(Протромплекса600) иИААРсвозвратом733мл.Триплазмотрансфузии указанного объёма произведены двум пациенткам
саномальнымрасположениемплаценты,оперированнымвобъёмеКСсрасширениемобъёмадоЭМприЦПП,поэкстренным
показаниям(упомянутая при ИААРвобъёме720 мл),вплановомпорядке(описаннаянамиранее,какоперациямаксимального
вданнойгруппеобъёмаИААР 1191мл,прикоторой САбыла
дополненаАС),а такжеприКСсрасширениемобъёмадоЭМ,
произведённойпривыявленномнаоперацииврастанииплаценты(кровопотеря3000мл,восполненнаятрансфузией940млСЗП
и 413 мл эритроцитарной взвеси), потребовавшей перехода на
резервнуюконцепциюобезболиванияввариантеТВВАсмиоплегиейиИВЛ.
Плазмотрансфузияобъёмом1470млвыполненавкомплексе
заместительнойтерапиивсочетаниис840млэритровзвесипри
родоразрешениивэкстренномпорядкепациенткисЦППивыявленномвовремяоперацииврастаниемплаценты,осложнившемсяМАКв объёме2200мл.Приуказаннойоперациитакжебыл
осуществлёнпереходнаобезболиваниеввариантеТВВАсмиоплегиейиИВЛ.
Максимальная по объёму трансфузия СЗП (1760 мл) производилась при ПОНРП, развившейся при недоношенной беременности, с расширением объёма оперативноговмешательствадоНАМ, осложнившейсяранениеммочевогопузыря,что
потребовалоушиванияуказанногораненияивыполненияДБП
(упомянутая как единственная в даннойгруппе ИААР, потребовавшаясочетаниястрансфузиейэритроцитсодержащихсред
72
иприменениянаибольшегоколичествавариантовТП)споследующимпереходомвсвязисудлинениемвремениоперациина
резервныйвариантобезболиванияв виде ТВВАс миоплегией
иИВЛ.
СреднийобъёмтрансфузииСЗПурассматриваемойгруппы
женщин составил 873,5 ± 80,6 мл, что значительно ниже, чем
в группе с применением концепции обезболивания в варианте
ТВВА с миоплегией и ИВЛ (1036,7 ± 63,6). Как моновариант
ТПтрансфузияСЗП былапримененаутрёх пациенток(17,6%),
у двух из которых объём кровопотери не превышал 1000 мл,
у14(82,4%)трансфузияСЗПпроизведенаприразличныхвариантахкомплекснойТП,рассмотреннойранее.
Всевыполненные пациенткамв группеинтраоперационного
обезболиванияв концепции САтрансфузииэритроцитсодержащих сред и криопреципитата производились при комплексной
ТПвсочетаниистрансфузиейСЗПиужебылиупомянутыпри
анализесоответствующихоперативныхвмешательств,равнокак
иприменение РиПФССК,заисключениемодногослучая,когда
КПК(Октаплекс)в количестведвухдоз (1000МЕ)былприменёндлякоррекциигемостазапригипотоническомкровотечении
враннийпослеоперационныйпериодпослеродоразрешенияпутёмКС,выполненноговэкстренномпорядкеупациенткисмногоплодной беременностью (тройня путём ЭКО). Применение
КПКуэтойбеременнойвкомплексемероприятий,направленных
на нормализацию коагуляционного потенциала крови и тонуса
матки, позволило купировать это кровотечение консервативно,
избежавкакповторногооперативноговмешательствасудалениемисточникакровотечения,таки применения трансфузионных
средсзаместительнойцелью.
Среднийобъём трансфузииэритроцитсодержащихсред,выполненныйу женщинсприменённым в ходеоперативныхвмешательстввысокогорискаМАКобезболиваниемпутёмнейроаксиальнойанестезииввариантеСА,составил674,3±82,8мл,что
дажепревышаеттаковойупациентокгруппыобщегообезболивания(630,4±64,5).
73
Такимобразом,одинвид ТПприменялсяшестипациенткам
данной группы: в варианте заместительной терапии – у трёх
(трансфузии СЗП), ИААР – у двух и в варианте применения
КПК–у одной. КомплекснаяТПпотребовалась 14 пациенткам
(т.е.применяласьв2,3разачаще).СочетаниедвухвидовТПобоснованоудевятиженщин:трансфузииСЗПиэритроцитсодержащихсред–ушести,ИААРитрансфузияСЗП–удвухиплазмотрансфузиявсочетаниисвведениемКПК–уодной.ТривидаТП
проведены четырём пациенткам:трём в виде сочетания ИААР
сзаместительнойтерапиейСЗПивведениемКПК,одинпришёлсянасочетаниетрансфузииСЗПиэритроцитсодержащейсреды
свведениемrFVIIa.ЕщёоднойженщинеоказанакомплекснаяТП
сочетаниемпятивариантов(ИААР,трансфузииСЗП,криопреципитатаиэритроцитарнойвзвеси,введениеКПК).Всреднемпри
проведенииТПпациенткамвгруппеСАтребовалосьсочетание
2,1различныхеёвариантов.
Далее приводится случай проведения хирургического обезболиваниявконцепцииСАсоказаниемкомплекснойТПупациентки
сМАК,причинойкоторойпослужилокровотечение,обусловленное
ЦПП,развившеесяприсрокебеременности34недели1день,находившейсяналечениивГУЗКПЦСОс11.07.2016по25.07.2016г.
ПациенткаМ., 33года,имевшаямассутела 73кгпри росте
162см,поступилавакушерскоеотделениепатологиибеременности11.07.2016г.вплановомпорядкеизодногоизрайоновг.Саратова.Порезультатамосмотраиобследованиявтечениепервых
сутокустановлендиагноз:
Основноезаболевание:«Беременность33недели5дней.Головноепредлежание.Центральноепредлежаниеплаценты».
Осложненияосновногозаболевания:«Хроническаягипоксия
плода.Вызванныебеременностьюотёки».
Сопутствующие заболевания: «Отягощённый акушерско-гинекологический анамнез. Псевдоэрозияшейки матки. Хроническийпиелонефритвнеобострения».
Ванамнезе–самопроизвольныенеосложнённыероды(2002г.)
идваартифициальныхаборта(2003и2009гг.,последний,ослож-
74
нившийсяповторнымвыскабливаниемполости матки).Гинекологическийанамнезотягощёнхроническимаднекситом(амбулаторноелечение),псевдоэрозиейшейкиматки,поповодукоторой
нелечилась.Снастоящейбеременностьювсталанаучётвженскуюконсультациюпо местужительствапри сроке беременности8недель,наблюдениерегулярное.Течениеданной беременностидваждыосложнялосьугрозойпрерывания,присроке18–19
и25–26недель,поповодучегобылагоспитализированасоответственновгинекологическоеотделениеоднойизгородскихбольницг.Саратоваиакушерскоеотделениепатологиибеременности
ГУЗКПЦСО,гдеибыловыявленоналичиеЦПП.Припоступлении составленоперативныйплан ведения родов,отмеченывысокийрискМАК,возможноерасширениеобъёмаоперации.При
УЗИ,выполненномприпоступлениивстационар,подтверждены
ЦППбезпризнаковврастанияплацентыинарушениягемодинамики у плода. Назначено лечение в виде перорального приёма
капсултокоферолаацетата400мг1развденьитаблетокЭуфиллинапо0,153разавдень.С11.07.2016по14.07.2016г.пациентка
наблюдаласьвусловияхакушерскогоотделенияпатологиибеременности.Исходныепоказателисистемыгемостаза–впределах
нормы(фибриноген 4,87 г/л; АЧТВ = 24,2 с.), равно какиданныебиохимическогоиобщего(Эр=3,65×1012/л;Hb=114г/л;
Ht=35,6%;количествотромбоцитов262×109/л)анализовкрови.
В14ч25мин14.07.2016г.,присрокебеременности34недели
1день,пациенткапредъявилажалобынакровянистыевыделенияиз
половыхпутей.Присовместномосмотрелечащеговрача–акушера-гинекологаизаместителяглавноговрачапоакушерствуигинекологиивыявленокровотечениеизполовыхпутейвобщемколичестве
100мл.Дляэкстренногородоразрешенияпереведенавоперационную(переводосуществлёнвтечениепятимин,в14ч30мин).Втечение шести минут после перевода освоены две периферические
веныкатетерами16G,начатаинфузиякристаллоидов(р-ромхлориданатрия0,9%-м)иколлоидов(р-ромГЭК6%-м).
Порезультатамосмотраврача–анестезиолога-реаниматолога,
учитываяобильныйприёмпищинепосредственнопередразвив-
75
шимсякровотечением(и, соответственно,оперативным вмешательством)иобусловленныйэтимвысокийрискаспирационных
осложнений,атакжестабильность гемодинамическихпоказателейу пациентки (пульсна лучевойартерии88 мин-1,АД = 140
и85ммрт.ст.,SatаО2=98%),вкачествеметодахирургического
обезболиванияизбранаСАсрезервнымвариантомобезболивания
ввидеТВВАсмиоплегиейиИВЛ,чтоибылообеспеченопутём
субарахноидальноговведения4мл0,5%-горастворабупивакаинав14ч36миннафонестандартнойпремедикации(атропином
сульфатом0,5мгв/в,дексаметазоном4мгв/в,метоклопрамидом
10мгв/в).Началооперациичерез12минотмоментапоступления пациентки в операционную; ИААР аппаратомHaemonetics
Cell-Saver5+(США)осуществляласьотмоментакожногоразреза.УчитываявысокийрискМАК,передначаломоперациивведено1000мгтранексамовойкислоты.
Выполнены нижнесрединная лапаротомия, КС поперечным
разрезомвнижнемматочномсегменте.Послеизвлеченияребёнкамассой2500г,состояниекоторогооцененоврачомнеонатологомна7–8–8балловпошкалеВ.Апгар,вкачествеутеротоника
введенов/в0,2мгметилэргобревина.Входеоперацииначатаантибактериальнаятерапияцефтриаксоном2,0в/в.
Поотделениюплаценты,выполненномусозначительнымизатруднениямивнижнемсегментематки,отмеченодиффузноекровотечениевуказаннойзоне,атакжегипотониянижнегосегмента.
Заподозреноврастание плаценты,приняторешениео расширенииобъёмаоперативноговмешательствадо ЭМ без придатков,
чтоивыполнено.
Учитывая темп и объём МАК, произведено размораживание СЗП (три дозы), взят общий анализ крови (Hb = 81 г/л,
Эр=2,58×1012/л;Ht=24,8%;приэтомуровеньТр=181×109/л).
Принимая во внимание время, необходимое для размораживанияСЗП,быловведено600 МЕ КПК (Протромплекса).Результат ТЭГ, взятой после введения КПК, отразил компенсацию
гемостаза с наличием плотного сгустка и умеренной гиперкоагуляцией (рис. 2), что подтверждает высокую эффективность
76
применённогопрепарата.ПредпринятоевведениеКПКипоследующаяплазмотрансфузия(тридозыСЗПвколичестве850мл)
позволилисохранитькоагуляционныйпотенциалкрови,чтоподтвержденокоагулограммой(фибриноген2,5г/л;АЧТВ=26,3с.;
МНО=1,02).ОсуществленаИААРвобъёме786млаутоэритроцитов.Гемодинамикаоставаласьстабильнойвтечениевсеговременианестезиологическогопособияиоперативноговмешательства,пульсудовлетворительныхкачеств,счастотой88–96мин-1,
АД=95–110и50–60ммрт.ст.,SatаО2=97–99%нафонеингаляцииувлажненногокислородачерезлицевуюмаску.
Рис. 2. Компенсация гемостаза при МАК
на фоне применения КПК
На фоне проводимых мероприятий анестезиолого-реанимационногоихирургическогохарактера,отмеченаположительная
динамика– кровотечениеостановлено.Состояниебольной расцененокактяжелоеза счётМАК, стабильное. Сознаниеясное.
Кожныйпокровобычнойокраски,сухой,теплыйнаощупь.Видимые слизистые розовые. После завершения заместительной
терапиииИААРпульсудовлетворительныхкачеств,счастотой
92–96мин-1,АД=100–110и50–55ммрт.ст.Помочевомукатетерувхорошемтемпевыделяетсяпрозрачнаяжелтаямоча–100мл
завремяоперации,длительностькоторойсоставила1 ч13мин
(14ч42мин–15ч55мин14.07.2016г.).
77
Общий объёмкровопотериоценён в 2000 мл. Инфузионнотрансфузионнаяпрограммасоставила3136мл,изкоторыхкристаллоиды –500 мл, коллоиды(производные ГЭК) – 1000 мл,
СЗП–850мл,аутореинфузия–786мл.
Кмоментуокончанияоперации и реинфузии отмеченыследующие показатели эритроцитарного ростка: Hb = 108 г/л,
Эр=3,39×1012/л;Ht=33,1%,уровеньтромбоцитов109×109/л.
Через 5 мин после окончания оперативного вмешательства
больнаяпереведенавпалатуРиИТ.Втечениепервыхсутокпослеоперативноговмешательствапроводиласьантибактериальная
терапия цефтриаксоном4 г в сутки, обезболивание наркотическимианальгетиками,профилактикаВТЭОбемипариномнатрия
2500ед/сутс началомчерез шесть часовпосле окончанияоперативноговмешательства,инфузионнаятерапиякристаллоидами
(600мл).
Состояниебольнойзаэтотпериодоценивалоськакстабильно тяжёлое. Сознание ясное, пациентка ориентирована в собственной личности, пространстве и времени, неврологическогодефицита неотмечалось.Жизненно важныефункциисистем
внешнего дыхания и кровообращения устойчивы. Колебания
показателей гемодинамики: АД = 100–115 и 60–65 мм рт. ст.,
Ps= ЧСС =72–100мин-1,SataО2= 97–99% бездополнительной
оксигенотерапии.Диуреззапервыесутки наблюдениясоставил
1700 мл. К концууказанногопериода наблюдаласьследующая
динамика лабораторных показателей: АЧТВ = 26 с, фибриноген2,1 г/л; в общем анализе крови: Hb = 106 г/л;Ht = 32,4%;
Эр=3,32×1012/л;Тр=193×109/л.Уровеньобщегобелка48,2г/л.
Указанная терапия продолжена и на вторые сутки после операции.
Пациентка переведена в акушерское послеродовое отделение в конце вторых послеоперационных суток в удовлетворительном состоянии с рекомендациями продолжения назначеннойантибактериальной терапиицефтазидимомвпрежнейдозе,
продолжения антикоагулянтной терапии бемипарином натрия
2500ед./сутдошестинедельпослеродоразрешения,обезболива-
78
нияненаркотическимианальгетиками.Выписана из стационара
на11-есуткипослеоперативноговмешательства(сзадержкойпо
состояниюребёнка)в удовлетворительномсостояниисо следующимилабораторнымипоказателями:Hb=123г/л;Ht=37,4%;
Эр=3,79×1012/л;Тр=454×109/л.
Представленное клиническое наблюдение свидетельствует
о высокой эффективности применения РиПФССК в комплексе
интенсивнойтерапиидлякоррекциинарушенийсистемыгемостаза,возникающихприМАК,обусловленнойпатологиейрасположенияплаценты.ИспользованиеКПКупациенткиМ. 33 лет
позволилонедопуститьнарушенийкоагуляционногопотенциала
навысотеМАКивыигратьвремядлявосполненияплазменных
факторовССК,обеспечитьдостаточнуюплотностисгусткавране,
чтоспособствовалоснижениюобъёмакровопотериивитогеблагоприятномуисходу.ДляуспешногопоследовательногопримененияРиПФССКприлечениимассивногокровотечениянеобходим
динамическийконтрольсистемыгемостазаосуществлениемТЭГ
илиротационнойтромбоэластометрии,нарядускоагулограммой,
атакжепроведениетромбопрофилактикивпослеоперационный
период.
Следуетотметить,чтопроведениеСАвуказаннойситуации
позволилоизбежатьразвития аспирационныхосложнений,уровеньсреднегоАДвовремяоперацииспособствовалсохранению
ламинарностикровотока,облегчавшейтромбообразованиевзоне
операции,вместестемобеспечиваяадекватнуюперфузиювсех
жизненноважныхорганов(несмотрянаобъёмкровопотериоколо
40%ОЦК,отсутствоваланеобходимостьвприменениивазопрессорныхпрепаратов),чтоподтверждаетвозможностьприменения
данного метода хирургического обезболивания при операциях
высокогорискаМАК,вт.ч.исрасширениемобъёма.
Такимобразом,применениеконцепциихирургическогообезболиванияввариантеСАприоперациях высокогорискаМАК
возможноприпроведениипоследнихкаквплановомпорядке,так
и по экстренным показаниям, особенно в условиях начального
этапакровопотери.Осуществлениеподобногометодаобезболи-
79
ваниявозможновакушерскомстационаре IIIуровня.Несмотря
насреднююкровопотерю, не превышающую физиологическую
приоперативномродоразрешении,необходимаготовностькиспользованиювсехдоступныхвданномстационаретрансфузионныхсредиметодовкровесбережения.Достаточныйтемпинфузионно-трансфузионнойтерапии,своевременноеприменениесред
заместительнойтерапии,РиПФССК,началоИААРодновременно с оперативным вмешательством позволяет минимизировать
нежелательныегемодинамическиеэффекты,развивающиесякак
прикладнойрезультатдействияданнойконцепции,решитьпроблему«полногожелудка»исвязаннойснейвысокойвероятности
аспирационныхосложнений.
2.2.2. Эпидуральная анестезия
Методэпидуральнойанестезии при операциях высокогорискаМАК,анализируемыхвнашемисследовании,былприменён
унаименьшегоколичествапациенток – 12 (3,8%), при которых
регистрированминимальныйудельныйвесоперативныхвмешательств,выполненныхпоэкстреннымпоказаниям–дваиз12,или
16,7%,тогдакакплановыхоперативныхвмешательств,гдеприменяласьЭДА,былопроведено10(83,3%,или10,5%отобщего
количестваплановыхоперативныхродоразрешенийпривысоком
риске МАК). Главными недостатками ЭДА, ограничивающими
применение указанной концепции обезболивания в экстренных
ситуациях, являются недостаточная быстрота её выполнения,
длительностьразвитияэффектаанестетика,введённоговэпидуральноепространство,невсегдадостаточнаявыраженностьмиоплегииисенсорнойблокады(всравнениисСА).Вместестем
ЭДАявляетсяметодомвыбора в клиническихситуациях,когда
нежелательныколебанияуровняАДиливнутричерепногодавления[14].Крометого,ЭДАпозволяетрешитьпроблемупослеоперационногообезболивания,особеннопривыполненииоперативныхвмешательстврасширенногообъёма(равнокакипроблему
увеличениядлительностиоперативноговмешательства),атакже
80
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]