Анестезиологическое пособие при операциях высокого риска массивной акушерской кровопотери. Руководство для врачей

ляризующихмиорелаксантов(суксаметонияхлорида1–2мг/кг), выполнялась интубация трахеи с последующим переходом на ИВЛ. Учитывая, что в инструкции по применению пропофола указываетсянезначительныйанальгетическийэффектпрепарата при проведении полостных операций, обусловливающий необ­ходимостьприменениянаркотическиханальгетиков,автаковой жепо применению кетамина указывается «незначительнаявис­церальная анальгетическая активность» последнего, что требу­ет комбинации с препаратами, «устраняющими висцеральные боли»,передразрезомвыполнялосьвведениедо200мкгнарко­тическогоанальгетикафентанила(дозаприведенавинструкции поприменениюпрепарата).Несмотрянато,чтовпротоколе[14] нерекомендуетсявведениефентаниладо извлеченияплода,по­следнее позволяло избежать нежелательных гемодинамических реакций, связанных с гипоанальгезией. Присутствие в опера­ционной неонатологов-реаниматологов при экстренном опера­тивном родоразрешении минимизировало возможные негатив­ные последствия риска развитии постнаркотической депрессии уплода.Послеизвлеченияплодавводилисьнедеполяризующие миорелаксанты.Поддержаниеанестезиивыполнялосьвведением 1/3–1/2дозынасыщениякетаминаилиинфузионнымвведением пропофолавдозе4–10мкг/кг/ч,анальгезии–введениемфента­нилапо50–150мкгкаждые20–30минТакимобразом,дозыпри­меняемых препаратов полностью соответствовалиприводимым винструкцияхпоихприменению.

ниисмногоплоднойбеременностьюдвойнями,однаизкоторых путёмЭКО).Изэтихвосьмикровотеченийтолькоприодномпо­требовалосьрасширениеобъёмадоЭМиводномужеуказанном случае– приКСдополнительновыполнялосьДБП. Ещё втрёх случаяхЦППосложнилосьврастаниемплаценты(всеоперации в объёмеКСсрасширением до ЭМ), поповодучего выполне­ны два плановых родоразрешения (в т. ч.ранее рассмотренное одноизродоразрешенийсушиваниемдефектамочевогопузыря) иоднопоэкстреннымпоказаниям(образованиеретроплацентар­нойгематомы).ЧетыреКСсрасширениемобъёмадоКМЭ(5,6%) выполненыуженщинсналичиеммиомматкибольшогоразмера илимножественных,вт.ч.водномизслучаевимелосьсочетание смногоплоднойбеременностьюдвойнейиводномизуказанных случаев–беременностьпутёмЭКО.ТяжёлаяПЭсталапоказани­емдляэкстренногородоразрешениятрёхпациенток(4,2%).Все операциивобъёмеКС,приэтомвсепациенткисразвитиемПЭ имелипатологиюгемостазакакодногоизклиническихпроявле­нийэтогоосложнениябеременности,чтопроявилосьналичием HELLP-синдрома, ELLP-синдрома и тромбоцитопении, являв­шихсяпротивопоказаниемкприменениюнейроаксиальныхмето­довобезболивания.МногоплоднаябеременностьпутёмЭКО–по одномуслучаю тройни и двойни – с наличием исходнойпато­логии гемостаза как причины бесплодия стала показаниемдля двухоперативныхродоразрешений(2,8%).Беременнойдвойней потребовалосьрасширениеобъёмаоперативноговмешательства доЭМвсвязисинтраоперационнымразвитиемгипотонического кровотечения.

При анализе показаний к выполнению оперативныхвмеша­тельств у данной группы пациенток с позиций стратификации рискаразвития МАК, наличиедвухбаллов отмеченоу43жен­щин (59,7%), трёх – у 17(23,6%), четырёх –у 10 (13,9%), две пациенткиимелипятьбаллов(2,8%).СреднийбаллрискаМАК составил, таким образом, 2,6, что даже меньше чем в группах пациенток,которымпроведенысочетаннаяанестезия ввариан­теЭДАсТВВАсмиоплегиейиИВЛ(2,86балла)ирегионарная анестезияввариантеКСЭА(2,74балла).

функции пациенток были назначеныв вариантах КС с расши­рениемобъёмадо ЭМ при кровотечении,обусловленном ЦПП, атакжепригипотоническихкровотеченияхв послеродовойпе­риод(пооднойоперацииввариантеНАМиЭМ).

Пятьоперативныхвмешательствсопровождалиськровопоте­рейвобъёме2001–3000мл:триКСсрасширениемобъёмадоЭМ, выполненных, соответственно, при аномальном расположении плацентыввариантеЦПП–пооднойвэкстренномиплановом порядке,атакжеприродоразрешениипациенткисмногоплодной беременностью(двойней)путёмЭКО,осложнившемсяинтраопе­рационнымгипотоническимкровотечением.Послеоперационное гипотоническоекровотечение стало показанием к выполнению двухЭМ,сопровождавшихсякровопотерейуказанногообъёма.

жащих сред – 14 (19,4% от всех женщин этой группы, макси­мальновысокийудельныйвесотвсехгрупппациентоки56%от общегоколичествагемотрансфузий,выполненныхприразвитии МАК).Максимальночастоприменялисьупациентокэтойгруп­пыиРиПФССК–у11пациенток(всего12случаевприменения, т.к. уоднойпациенткиКПКи rFVIIa былипримененыпосле­довательно),частота применения составила 15,3%от всех опе­ративныхвмешательств,выполненныхвэтойгруппе,и57,1%от общегопримененияРиПФССК.Наибольший удельныйвесэкс­тренныхоперативныхвмешательстввгруппесприменениемоб­щегообезболивания,нередкоприводившийкприменениюИААР толькопорасширениюобъёмаоперативноговмешательства,ане отмоментаегоначала,достаточнобольшиеобъёмыкровопотери доначалаоперативноговмешательстванепозволиливоспользо­ваться всеми преимуществами этой технологии кровесбереже­ния. Интраоперационную аппаратную аутореинфузию удалось осуществитьу16женщин,вошедшихвуказаннуюгруппу(22,2% отвсехоперативныхвмешательстви31,4%отобщегопримене­нияэтойтехнологииприоперацияхвысокогорискаМАК).Толь­коувосьмипациенток,которымбылапроведенаИААР,удалось обойтись без трансфузии эритроцитсодержащих сред, однако вэтугруппувошлаипациенткасмаксимальнымобъёмомкро­вопотерив5235мл,при которойИААРприменена отмомента началаоперативноговмешательствасобъёмомвозвратааутоэри­троцитов1745мл.

ТПприсочетанномобезболивании).Далееприводимраспреде­лениевсехпроводившихсяметодовТПпообъёмамИААР,транс­фузионныхсред,количествудозРиПФССК,а такжевариантам комбинаций,показанийкприменениюихарактеруоперативных вмешательств.

ПообъёмуреинфузируемыхаутоэритроцитовприИААРпа­циенткираспределилисьследующимобразом(табл.6):

Минимальная по объёму возврата аутоэритроцитов ИААР былавыполненаупациентки,оперированнойпоэкстреннымпо­казаниямприналичииЦППсрасширениемобъёмаоперативного вмешательства до ЭМ с интраоперационной кровопотерей, со­ставившей2100мл.Данная процедурабыланачатаотмомента расширенияобъёмаоперации,навысотеразвившейсяМАК,что обусловилонизкуюеёэффективностьивитогепотребовалоза­местительнойтерапииввидетрансфузииэритровзвеси(660мл) иСЗП (1080 мл), атакжепоследовательногоприменения КПК (Протромплекса,600МЕ) иrFVIIa(КоагилаVII),4,8мг). Этот случайсталоднимиздвух,гдебылаосуществленакомплексная ТПсочетаниемпятиеёвариантов.

4600мл,поповодучеговыполненакомплекснаяТПввидереин­фузии1500мл,трансфузииСЗПвобъёме2015мл,трансфузии эритровзвеси в объёме 1070мл иприменением максимального количестваrFVIIa(КоагилаVII)–9,6мг(4дозы,вводилсяпосле­довательнопо2дозычерез2ч.)иКСсрасширениемобъёмадо ЭМ,сопровождавшаясяобъёмомкровопотери3950мл,проведе­ныИААРсвозвратом1227млаутоэритроцитов,заместительная терапияпутёмтрансфузии1530млСЗПи540млэритровзвеси. Одно оперативное вмешательство в объёмеКС с расширением объёмадо ЭМ с ушиванием дефекта мочевого пузыря прошло в плановом порядке у пациентки с ЦПП, врастанием плацен­ты в рубец на матке и прорастанием тканей мочевого пузыря. При кровопотере 3800 мл были осуществлены ИААР объёмом 1280мл,трансфузии2380млСЗП,626млэритровзвесиивведе­ние1200МЕКПК(Протромплекса).

МаксимальныйобъёмИААР(1745мл)вэтойгруппепациен­токбылосуществлёнупациентки,оперированнойвэкстренном порядкевобъёмеКСс последующейЭМ,поповодуврастания плаценты и образования ретроплацентарной гематомы. Несмо­тря на самый большой объём кровопотери среди всех 315 па­циенток, которым были выполнены операции высокого риска МАК– 5235 мл, вданномслучае,помимоаутореинфузии,уда­лосьобойтисьТПввидетрансфузииСЗП(1540мл)ивведения 2,4мгrFVIIa(КоагилаVII)безпримененияэритроцитсодержа­щихсред.

чаевИААР(75,0%)выполненывразличныхвариантахкомплекс­нойТП,упомянутойвыше.

ЗаместительнаятерапияввидетрансфузийСЗПиэритроцит­содержащихсредприменялась,соответственно,у 23и14паци­ентокданнойгруппы.Распределениезаместительнойтерапиипо объёмуприменённыхтрансфузионныхсредприводитсявтабл.7.

Минимальные объёмы плазмотрансфузий использовались увосьмипациенток.ВчетырёхслучаяхкакТПвмоноварианте упациенток с исходнымнарушениемгемостазаввидетромбо­цитопенииирубцомнаматке,оперированнойвплановомпоряд-