Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Анестезиологическое пособие при операциях высокого риска массивной акушерской кровопотери. Руководство для врачей
.pdf
указаннойконцепцииобезболиваниябылавыполненарелапаротомиясэвакуациейподапоневротическойгематомы.Врезультате
вэтойгруппепациентокбылипроведены28органосохраняющих
операций(90,3%).
Триоперативныхвмешательства,приобезболиваниикоторых
использованаКСЭА,привеликутратедетороднойфункцииупациенток (все выполнены по экстренным показаниям). В одном
случае потребовалось расширение объёма КС до ЭМ, в двух –
доНАМ.
Показаниями для выполнения оперативных вмешательств
явилисьПОНРП–в11случаях(35,5%),изкоторыхчетырепри
доношенной беременности (у одной пациентки ПОНРП произошлапритяжёлойПЭ),пятьпри недоношеннойбеременности
(изкоторыходнаввидеретроплацентарнойгематомыиещёодна
сопровождаласьантенатальнойгибельюплода,последняяпотребоваларасширенияобъёмаоперации до НАМ). У одной из пациентокПОНРПразвиласьпринедоношенноймногоплоднойбеременности(двойней).ОдинслучайПОНРПрегистрированпри
преждевременныхродахнафонетяжёлойПЭ.Удевятипациенток(29,0%) показаниемкоперативномуродоразрешениюстало
аномальноерасположениеплаценты.ОднаженщинабылаоперированапоповодуКППвплановомпорядке.Дляшестиоперативныхродоразрешений(всев объёмеКС)показаниемсталоЦПП
(трибылипроизведенывплановомпорядке,трипоэкстренным
показаниям).В двухслучаях экстренныхродоразрешенийбыло
зафиксировановрастание плаценты, что потребовало расширенияобъёмовоперативныхвмешательствдо НАМ (у пациентки
стяжёлойПЭ)иЭМ(примногоплоднойбеременностидвойней
по причине развившегося кровотечения). Две пациентки имели
в качестве показаний к плановому оперативномуродоразрешению сочетание рубца на матке и миомы больших размеров,по
поводуэтогоосуществленыКСсрасширениемобъёмадоКМЭ,
у одной операция указанного объёма была выполнена при тяжёлойПЭ,развившейся придоношеннойбеременности.У трех
пациентокбыло сочетаниемиомыматкистяжёлойПЭ при не-
91
доношеннойбеременности,двумвыполненыКСсрасширением
объёмадоКМЭ,уоднойобъёмоперацииограничилсяКС.Многоплоднаябеременностьдвойнейзарегистрированауоднойпациентки(выполненоКСвплановомпорядкеприразвитииродовой
деятельности,операцияосложниласьразвитиемгипотонического
кровотечения).Многоплоднаябеременностьтройнейбылауодной пациентки, оперированной в объёмеКС.Два оперативных
родоразрешениявобъёмеКСпрошлипоэкстреннымпоказаниям
упациенток,доставленных из ЛПУ родовспоможенияI уровня
приразвитииосложненийбеременностиввидеHELLP-синдрома,ставшегопричинойантенатальнойгибелиплода,ипринедоношенноймногоплоднойбеременностидвойней,осложнившейся
антенатальнойгибельюодногоизплодов.
При анализе показаний к выполнению оперативных вмешательств у данной группы исследуемых с позиций стратификации риска развития МАК наличие двухбаллов отмечено
у19женщин(61,3%), трёх–утрёх(9,7%),четырёх–усеми
(22,6%),двепациенткиимелипятьбаллов(6,4%).Среднийбалл
риска МАК составил, таким образом, 2,74, что значительно
выше, чем в группах применения других методов региональнойанестезии(ЭДА–2,25;СА– 2,28)и дажев группеТВВА
смиоплегиейиИВЛ(2,6).Несмотрянатакоевысокоезначение
данногопоказателя(второесредивсех анализируемыхгрупп),
выявленасредняякровопотеря,превышающаязначениетолько
вгруппепациентоксприменениемСА:681,2±41,9млпротив
663,7 ± 36,8 мл. Кровопотерю, соответствующую патологическойприоперативномродоразрешении,имеливсеготрипациенткиэтойгруппы(9,7%),однаковудельномвесеэтовыше,чем
вгруппахСА(7,9%) и ЭДА (8,3%), хотяи значительнониже,
чемвгруппеТВВАсмиоплегиейиИВЛ(26,4%).СочетаниевысокогосреднегобалларискаразвитияМАКинезначительного
объёмасреднейкровопотерисвидетельствуетоцелесообразностипримененияинтраоперационногообезболиванияв концепцииКСЭАупациенток,имеющихвысокийрискМАКкаквплановых,такиэкстренныхситуациях.
92
Вчислевсехоперативныхвмешательств,прикоторыхкровопотерянепревысила1000мл,обаКСсрасширениемобъёмадо
НАМвыполненыууказанныхпациентоксврастаниемплаценты
итяжёлойПЭ,атакжеПОНРПпринедоношеннойбеременности,
осложнившейсяантенатальнойгибельюплода.
Кровопотерейот1001до 2000 мл сопровождалисьтри оперативных вмешательства, среди которых два КС, проведенных
вплановомпорядкеупациентоксЦППимногоплоднойбеременностьюдвойней(упоследнейКСпроизведеносначаломродовой
деятельности и осложнилось гипотоническим кровотечением),
иодноКСс расширениемобъёмадоЭМ,выполненноепо экстреннымпоказаниямпринедоношенноймногоплоднойбеременностидвойней,осложнённойврастаниемплаценты.
Несмотрянаневысокийсреднийобъёмкровопотери,сопровождавшийоперативныевмешательства,дляобезболиваниякоторыхпримененаКСЭА,частотапримененияразличныхметодов
ТП, осуществлённой пациенткам этойгруппы была выше, чем
прииспользованиидругихметодовнейроаксиальногообезболивания.Также,какиприСА,наибольшеераспространениевэтой
группе имела заместительная терапия в варианте трансфузий
СЗП(увосьми пациенток, т.е. в 25,8% всех оперативных вмешательстввэтойгруппепротив10,3%вгруппеСА;это12,5%от
всехтрансфузий СЗП, потребовавшихсявкомплексеинтенсивнойтерапииМАКсредивсех315пациенток),атакжетрансфузийэритроцитсодержащихсред–два(6,5%отвсехженщинэтой
группыпротив4,8%вгруппеСА).ВэтойгруппеРиПФССКне
применялись, так же как и у пациенток,которым выполнялась
ЭДА.Несколько больший удельныйвесплановыхоперативных
вмешательствв группе с применением КСЭАобусловил большую частоту применения ИААР, которая была осуществлена
пятиженщинам,вошедшим в указаннуюгруппу(16,1% против
8и4,8%отвсехоперативныхвмешательств,выполненыхсприменением СА),составив 9,8% отобщего применения этой технологииприоперацияхвысокогорискаМАК.Увсехпациенток
этойгруппы,которымбылапримененаИААР,удалосьобойтись
93
безтрансфузииэритроцитсодержащихсред,уоднойизпятиженщин–втомчислеибезтрансфузииСЗП.
В общей сложности ТП вмоноварианте при обезболивании
оперативных вмешательств высокого риска МАК в концепции
КСЭА применялась у трёх пациенток (9,7% против, соответственно,6и3,6%всехоперированныхвгруппеСА)ивкомплексномварианте у 6 (19,4% против 14 женщин и 8,5% пациенток,
которымвыполненаСА).ВсегоТП потребоваласьдевятипациенткампривыбореобозначенногонамивариантаобезболивания,
т.е.при29,0%всехоперативныхвмешательствсобезболиванием
вуказаннойконцепциипротив20женщин,или12,1%операций,
обезболенныхсприменениемСА.Фактбольшегоудельноговеса
использования различных вариантов ТП в группе получивших
КСЭА,чемдругихвидовнейроаксиальногообезболивания,подтверждаетвысокоезначениебалловрискаМАКвданнойгруппе,
равно как и возможность успешного применения практикованной концепции обезболивания при оперативном родоразрешениипациентоксвысокимрискомМАКвЛПУродовспоможения
IIIуровня.Далее приводитсяраспределениевсехприменённых
методовТПпообъёмамИААР,трансфузионныхсред,атакжевариантамкомбинаций,показанийкприменениюихарактеруоперативныхвмешательств.
По объёму возвращённых аутоэритроцитов выполненные
случаиИААРхарактеризивалисьследующимобразом:трёмпациенткам потребовался возврат аутоэритроцитов в объёме до
250мл,двум–от250до500мл.
Минимальные по объёму возврата аутоэритроцитов ИААР
осуществлены пациенткам, оперированным по экстренным показаниямвобъёмеКСприналичии ЦПП синтраоперационнымикровопотерями,составившими720и750мл(помимоИААР,
этимженщинамвыполненыитрансфузииСЗПвколичестве850
и 810 мл), и при недоношенной многоплодной беременности
двойнейсантенатальнойгибельюодногоизплодовс кровопотерей600мл(уэтойпациенткиИААРсвозвратом200млаутоэритроцитовпроведенакакмоновариантТП).
94
Два случая ИААР с возвратом аутоэритроцитов в объёме
251–500 мл пришлись на КС, выполненное в плановом порядкепри ЦПП (возврат аутоэритроцитов492 мл при кровопотере
1476 мл,осуществлена трансфузия1200 мл СЗП),атакжепри
описанномслучаеврастанияплацентыпринедоношеннойбеременности, осложнившейсятяжёлой ПЭ, с расширениемобъёма
оперативноговмешательства до НАМ. Указанная операция сопровождаласькомплекснойТПсприменениемтрансфузииСЗП
вобъёме660 мл, необходимость которойбылаобусловленаисходныминарушениямигемостаза(несмотрянакровопотерю,составившую770мл).
СреднийобъёмИААРурассматриваемойгруппыженщинсоставил288,4±67,5мл.КакмоновариантТПИААРбылапримененауоднойпациентки(20,0%),остальныечетыреслучая(80,0%)
выполнены в варианте комплексной ТП в сочетаниис плазмотрансфузией.
ЗаместительнаятерапияввидетрансфузийСЗПиэритроцитсодержащихсредприменялась,соответственно,увосьмиидвух
пациентокданнойгруппы.Распределениезаместительнойтерапиипо объёму применённых трансфузионныхсред приводится
втабл.11.
Распределение объёма сред заместительной терапии
у пациенток высокого риска МАК
при обезболивании методом КСЭА
Трансфузии
Объёмприменённых
трансфузионных
сред,мл
301–600 2 25,0 –
601–900 4 50,0 2 100,0
901–1200 2 25,0 –
Всего 8 100,0 2 100,0
ТрансфузииСЗП
количество
пациенток,
человек
процент
эритроцитсодержащих
количество
пациенток,
человек
95
Таблица 11
сред
процент
ТрансфузииСЗПобъёмом301–600млпроизведеныудвухпациентоккакТПвмоноварианте:
– приПОНРП,произошедшейпринедоношеннойбеременности, осложнившейсяантенатальнойгибельюплода,оперированнойвобъёмеКСс расширениемобъёмаоперации до НАМ
скровопотерей900мл(минимальнаявэтойгруппеплазмотрансфузия–объёмом430мл),
– прирелапаротомии,выполненнойпоповодуподапоневротическойгематомы(трансфузия600 мл СЗП), прикровопотере
800мл,изкоторых500млсоставилакровопотерянадооперационномэтапе.
ВсетрансфузииСЗП,объёмкоторыхпревосходил600мл,также,
какивгруппепациенток,которымвыполнялисьТВВАсмиоплегиейи ИВЛилиСА,применялись тольков комплексеТП.Вобъёме
601–900млСЗПтрансфузированачетырёмпациенткам,укоторых
оперативноеродоразрешениепроизведенопоэкстреннымпоказаниям:удвухженщинвобъёмеКСприЦПП(ужеупомянутымиранее
какслучаикомплекснойТПввариантесочетанияИААРиплазмотрансфузии);втретьемслучаеобъёмоперативногородоразрешения
былрасширендоНАМвсвязисврастаниемплаценты,осложнённымтяжёлойПЭ(случайтакжеупомянуткакварианткомплексной
ТПсочетаниемИААРизаместительнойтерапииСЗП);вчетвёртом
приКСс расширением объёмадоЭМ,выполненномпри недоношенноймногоплоднойбеременностидвойней,осложнённойврастанием плаценты, при которомкровопотеря объёмом 1500 мл была
восполненатрансфузией770млСЗПи900млэритровзвеси(вт.ч.
всвязисисходнойанемиейсреднейстепениупациентки).
Вгруппепациенток,которымприоперацияхвысокогориска
МАКприменяласьнейроаксиальнаяанестезияввариантеКСЭА,
трансфузииСЗПвобъёме901–1200млпроизводилисьприоперативныхродоразрешениях,ограничившихсяКС,выполнявшихсявплановомпорядке:
– приЦПП,сопровождавшимсякровопотерей1476мл,потребовавшимтрансфузииСЗПвобъёме1200млиИААРсвозвратомаутоэритроцитов492мл;
96
– примногоплоднойбеременностидвойнейсвыполнением
КС при развитии родовой деятельности, осложнившимся развитиемгипотоническогокровотеченияскровопотерей2000 мл,
восполненнойтрансфузией1010млСЗПи686млэритроцитарнойвзвеси.
СреднийобъёмтрансфузииСЗПурассматриваемойгруппы
женщинсоставил791,3±71,8мл,чтоменьше,чемвгруппесприменениемконцепцииобезболиванияввариантеТВВАсмиоплегиейиИВЛ(1036,7±63,6)иСА(873,5±80,6мл),несмотрянато,
чтосредняякровопотерявгруппе,гдевыполненаКСЭА,быланескольковыше,чемвгруппесприменениемСА.Какмоновариант
ТПтрансфузияСЗПбылаприменена двумпациенткам(25,0%),
у которых объём кровопотери не превышал 1000 мл, и шести
(75,0%)произведенаприразличныхвариантахкомплекснойТП.
Всевыполненные пациенткамв группеинтраоперационного
обезболиваниявконцепцииКСЭАтрансфузииэритроцитсодержащихсредпроизводилисьввариантекомплекснойТПвсочетаниистрансфузиейСЗПибылиупомянутыранееприрассмотрениисоответствующихоперативныхвмешательств.
Средний объём трансфузии эритроцитсодержащих сред
уженщинсприменённымвходеоперативныхвмешательстввысокогорискаМАКобезболиваниемпутёмнейроаксиальнойанестезииввариантеКСЭАсоставил793мл,онпревышаеттаковой
упациентокгруппы общегообезболивания (630,4±64,5)иСА
(674,3±82,8мл).Однакостатистическаядостоверностьуказанногопоказателяне доказанав связис малым числом осуществлённыхгемотрансфузий.
Такимобразом, один вид ТП применялся у трёх пациенток
данной группы: в варианте заместительной терапии – у двух
(трансфузииСЗП),ИААР – у одной.КомплекснаяТП потребовалась шести пациенткам (т. е. применялась в два раза чаще),
увсех –вварианте сочетаниядвухвидовТП: трансфузииСЗП
иэритроцитсодержащихсред–удвух,ИААРитрансфузияСЗП–
учетырёх. Всреднемпри проведенииТП пациенткамв группе
КСЭА требовалось сочетание 1,7 различных её вариантов, что
97
соответствуетаналогичномупоказателювгруппесприменением
ЭДА(т.е.минимальномусредивсехгрупп).
ДалееприводитсяслучайпроведенияхирургическогообезболиваниявконцепцииКСЭАсоказаниемкомплекснойТП упациентки с МАК, причиной которой послужило ЦПП с врастанием плаценты, оперированной в плановом порядке при сроке
беременности37недель2дня,находившейсяналечениивГУЗ
КПЦСОс12.02.2018по21.02.2018г.
Пациентка Р., 36 лет,имевшая массу тела 107 кг при росте
167см,поступилавакушерскоеотделениепатологиибеременности12.02.2018г.вплановомпорядкеизодногоизгородовСаратовскойобласти.Порезультатамосмотраиобследованиявтечениепервыхсутокустановлендиагноз:
Основноезаболевание:«Беременность37недель.Поперечное
положениеплода.Центральноепредлежаниеплаценты.Рубецна
матке».
Осложненияосновногозаболевания:«Хроническаягипоксия
плодавстадиикомпенсации.Вызванныебеременностьюотёки.
Анемиябеременныхлёгкойстепени».
Сопутствующие заболевания: «Отягощённый акушерско-гинекологическийанамнез.Варикознаяболезньвеннижнихконечностей.Вегетососудистаядистонияпогипертоническомутипу».
Ванамнезе –двоесамопроизвольныхнеосложнённыхродов
(2002 и 2008 гг.), замершая беременность при сроке 5 недель
(2002г.),дваартифициальныхаборта(2004и2006г.),КСпридоношеннойбеременностипоповодуЦППв2012г.Гинекологическийанамнезотягощёнэрозиейшейкиматки,поповодукоторой
выполненаэлектрокоагуляцияв2013г.Снастоящейбеременностьювсталанаучётвженскуюконсультациюпоместужительства при сроке беременности 13–14 недель, наблюдение регулярное.Припостановкенаучётвыявлентрихомониаз,пролечен
амбулаторно.Присрокебеременности30недельдиагностированоЦПП.Припоступлениисоставленоперативныйпланведения
родов,отмеченвысокийрискМАК,возможноерасширениеобъёмаоперации.ПрипоступлениивстационарвыполненоУЗИ,под-
98
твердившееЦППбезпризнаковврастанияплацентыинарушения
гемодинамикиу плода.Назначенолечениеввидеперорального
приёмакапсултокоферолаацетата400мг1развдень,таблеток
Феррум-лекпо100мг1развденьитаблетокметронидазолапо
250мгкаждые12ч.С12.02.2018по15.02.2018г.пациентканаблюдалась в условиях акушерского отделения патологии беременности.Исходныепоказателисистемыгемостаза–впределах
нормы(фибриноген2,42г/л; АЧТВ =28с, МНО =0,98),равно
каки данные биохимическогоанализа крови, вобщем анализе
крови–анемиялёгкойстепени(Эр=4,06×1012/л;Hb=102г/л;
Ht = 42,0%; количество тромбоцитов 204 × 109/л). В плановом
порядке,засуткидооперации,осмотренаврачом–анестезиологом-реаниматологом,концепциейхирургическогообезболивания
избранаКСЭА,выбранрезервныйвариантобезболиванияввиде
ТВВА с ИВЛ,предусмотрено проведениеИААР (учитывая наличиеЦППивысокогорискарасширенияобъёмаоперативного
вмешательства),атакжезаместительнойтерапии.
В10ч25мин15.02.2018г.,присрокебеременности37недель2 дня, пациентка переведенав операционную для плановогородоразрешения.Намоментперевода–артериальнаягипертензияс АД = 190 и 100 мм рт.ст.,Ps=ЧСС=77вмин.
Втечение5мин после переводаосвоеныдвепериферические
вены катетерами 16G, начата инфузия кристаллоидов (р-ром
хлориданатрия0,9%-го)иколлоидов(р-ромГЭК6%-го).Выполненапремедикация(атропиномсульфатом1мгв/в,феназепамом1мгв/в),атакженачатаантибиотикотерапиявведением
цефтриаксона2,0в/в.
Комбинированнаяспинально-эпидуральнаяанестезиявыполненавварианте«дваместапункции–двапространства»,эпидуральныйкатетерустановленнауровнеLI–LII,послечеговведена
тест-дозаропивакаина0,75%-го–3мл,пункциясубарахноидальногопространства осуществленана уровне LII–L
с последую-
III
щимвведением4мл0,5%-горастворабупивакаинав11ч00мин.
Началооперации–через24минотмоментапоступленияпациенткивоперационную.Отмоментакожногоразрезаосуществля-
99
ласьИААРаппаратомHaemoneticsCell-Saver5+(США).УчитываявысокийрискМАК,передначаломоперациивведено1000мг
транексамовойкислоты.
Выполненынижнесрединнаялапаротомия,корпоральноеКС.
Послеизвлеченияребёнкамассой2930г,состояниекоторогооцененоврачомнеонатологомна 7–7–8балловпошкалеВ.Апгар,
произведеноотделениеплаценты,послечегообнаруженыдефект
последнейразмером4×5см,участокврастанияплацентысдиффузнымкровотечениемвуказаннойзоне.ПриняторешениеорасширенииобъёмаоперативноговмешательствадоЭМбезпридатков,чтоивыполнено.
Учитываятемп иобъёмМАК, произведеноразмораживание
СЗП(дведозыпо600мл),взятобщийанализкрови(Hb=88г/л,
Эр=2,3×1012/л;Ht=22%;приэтомуровеньТр=203×109/л),
ТЭГ. Результат ТЭГ, взятой на пике кровопотери, отразил декомпенсацию гемостаза с наличием выраженногофибринолиза
(рис.3).
Рис. 3. Декомпенсация гемостаза с активацией фибринолиза
при МАК, обусловленной врастанием плаценты
Сразужепоразвитиюкровотечениявведено1000мгтранексамовойкислоты,что,нарядуспоследующейплазмотрансфузиейвколичестве1200мл,позволилосохранитькоагуляционный
потенциалкрови,чтоподтвержденопоследующейТЭГиформированиемплотногосгусткавране(рис.4).
100
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]