Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Анестезиологическое пособие при операциях высокого риска массивной акушерской кровопотери. Руководство для врачей
.pdf
принедоношеннойбеременности(в т.ч.однойпутёмЭКО),все
вобъёмеКС,уоднойизпациентокотслойкаплацентысталапричинойантенатальнойгибелиплода,иоднапридоношеннойбеременности,вобъёмеКСсрасширениемобъёмадоНАМ.Причинойтрёхплановыхоперативныхвмешательствсталоналичие
миомыбольшихразмеровилимножественнойвсочетаниисрубцаминаматке,вдвухслучаяхКСбыло выполненовсочетании
сКМЭ,водномобъёмоперациибылрасширендоНАМ.Утрёх
женщинбылогипотоническоекровотечение:водномслучаепри
экстренномродоразрешении у пациентки сдвойней,здесь удалось ограничить объём оперативного вмешательства КС, и две
операции(вобъёмеНАМиЭМ)быливыполненыприразвитии
гипотонического кровотечения в ранний послеродовой период.
ВодномслучаепутёмКСпо экстренным показаниям была родоразрешенапациенткасмногоплоднойбеременностьюметодом
ЭКО(тройней).Крометого, одинслучайКСс ушиванием разрываматкипо рубцу(происшедшим на догоспитальномэтапе)
регистрированубеременной,доставленнойполиниискороймедицинскойпомощи.ВсеговэтойгруппебыливыполненыдваКС
всочетаниисКМЭ,пятьНАМ,семьЭМиоднаметропластика.
Кровопотерейот2001до3000млосложнились11операций.
Четыреизнихбыливыполненывсвязисаномальнымрасположениемплаценты:трипоповодуЦПП(всесрасширениемобъёма
доЭМ, две поэкстреннымпоказаниям, однав плановомпорядке)иоднаплановаяоперацияв объёмеКС(единственнаявэтой
группе)поповодуКПП.Триэкстренныхоперативныхвмешательствабылипроведеныпоповодуврастанияплаценты,двеизних
потребовалирасширенияобъёмаоперативноговмешательствадо
ЭМ(приоднойизэтихоперацийврастаниеплацентыбыловыявленововремя оперативногородоразрешения), при однойобъём
былрасширендоНАМ.Показаниемдлятрёхоперативныхвмешательствсталигипотоническиекровотечения,одноизкоторыхосложнилооперативноеродоразрешениепациенткисмногоплодной
беременностью (двойней) путём ЭКО при недоношенномсроке
беременности по экстренным показаниям(в этомслучае потре-
21
бовалосьрасширениеобъёмадо ЭМ); две ЭМбыливыполнены
приразвитиигипотоническогокровотечениявраннийпослеродовойпериод.ОдноКСсрасширениемобъёмадоЭМпрошлопри
ПОНРПупациенткисдоношеннойбеременностью.
Увсехженщинскровопотерейсвыше3000млбыливыполнены операции расширенного объёма. Кровопотеря от 3001до
4000 мл регистрированаучетырёх пациенток.Две были прооперированыпоповодуЦПП(однавплановомпорядкеиоднапо
экстренным показаниям, объём операции в обоих случаях расширендоЭМ),уодной–плановоеоперативноеродоразрешение
сталонеобходимымпридиагностированномврастанииплаценты
спрорастаниемстенкимочевогопузыря,чтопотребовало,помимовыполненияЭМ, ушивания дефекта мочевогопузыря после
иссеченияучасткаврастания,ив одномслучаепричинойМАК
стала ПОНРП при недоношенной беременности, оперативное
вмешательствоприкоторойосложнилосьранениеммочевогопузырявсвязисвыраженнымспаечнымпроцессомвнижнихэтажах
брюшнойполостипослепредшествующихКС.Вданномслучае
объёмоперативноговмешательствабылрасширендоНАМ,ушиванияранениямочевогопузыря,ДБП.
Кровопотерей в объёме 4600 мл сопровождалась операция
по экстренным показаниям (кровотечение) у пациентки с ЦПП
иврастаниемплаценты.Учитываятехническиетрудностипроведенияданногооперативноговмешательства,обусловленныевыраженнымспаечнымпроцессомвмаломтазу,атакженежизнеспособностьплодаприсрокебеременности21неделяпятьдней,
интраоперационнобылоприняторешениеовыполненииоперацииЭ.Порро(экстирпацииматкивместесплодом).Развившаяся
МАКпотребоваладополнительногогемостаза ввидеперевязки
ВПА.БыловыполненоиДБП.
Максимальный объём интраоперационной кровопотери
(5235мл)былзафиксированупациенткисврастаниемплаценты,осложнившимсяобразованиемретроплацентарнойгематомы
присрокебеременности27недель.УэтойпациенткиоперативноеродоразрешениепутёмКСбылорасширенодоЭМ.Средний
22
объём кровопотери у пациенток с операциями высокого риска
МАК,укоторыхкровопотеряпревысила считающуюсяпатологическойприоперативномродоразрешении(т.е.1000мл),составил2032,4±181,8мл.Еслирассматриватьвсюгруппупациенток,
укоторыхкровопотеряприоперацияхэтойкатегориипревысила
500 мл, тов этом случае объёмсреднейкровопотери составил
1294,3±306,4мл.
Выполнениеоперации расширенногообъёмавобъёмеНАМ
в 13 случаях (4,12%) стало возможным благодаряпроведению
адекватнойТПинепротиворечитсуществующимклиническим
рекомендациям Министерства здравоохранения РФ. Определяя
объёмхирургическойпомощи при МАК, необходимо помнить,
чтогистерэктомиявыполняетсявситуациях,когданикакиедругиеспособынепривеликостановкекровотечения.Внастоящее
времяудалениематкирассматриваетсякакнежелательноесредствонетолькопотому,чтоведеткутратегенеративнойфункции,
ноивсвязисвозможностьюувеличениякровопотериитехническимитрудностями,связаннымисвыделениемнижнегосегмента
матки,сопровождающегосярискомповреждениямочевогопузыряимочеточника[14;15].
Привыполнении указанныхоперативныхвмешательствбыли
примененыследующиеконцепциихирургическогообезболивания:
нейроаксиальная анестезияввариантах:
– САу154пациенток(48,9%);
– комбинированной спинально-эпидуральной анестезии
у31пациентки(9,8%);
– эпидуральнойанестезииу12пациенток(3,8%);
общее обезболивание(ТВВАсмиоплегиейиИВЛ)у72пациенток(22,9%);
сочетанное обезболиваниеввариантах:
–эпидуральнаяанестезиявсочетаниисТВВАсмиоплегией
иИВЛу35пациенток(11,1%);
–САвсочетаниисТВВАсмиоплегиейиИВЛу6пациенток
(1,9%);
–САвсочетаниисАСу5пациенток(1,6%).
23
Таблица 4
–
– –
–
у пациенток группы высокого риска МАК
Показатели СА ТВВА+ИВЛ ЭДА+ТВВА+ИВЛ КСЭА ЭДА
Основные показатели применения различных концепций хирургического обезболивания
Общееколичествоанестезий 165 72 35 31 12
Сопровождалиськровопотерей
продлённаяИВЛ 2 9
экстренных 125 58 12 23 2
% 75,8 80,6 34,3 74,2 16,7
плановых 40 14 23 8 10
% 24,2 19,4 65,7 25,8 83,3
КС 149 54 20 22 12
% 90,3 75,0 57,1 71,0 100,0
% 9,7 25,0 42,9 29,0
Операциирасширенногообъёма 16 18 15 9
% 1,2 12,5
катетеризациямагистральныхвен 2
% 1,2
РискМАК,балл 2,28 2,6 2,86 2,74 2,25
Неболее500мл 131 30 9 19 6
501–1000мл 21 23 13 9 5
Более1000мл 13 19 13 3 1
% 79,4 41,7 25,8 61,3 50,0
% 12,7 31,9 37,1 29,0 41,7
% 7,9 26,4 37,1 9,7 8,3
Средняякровопотеря,мл 663,7±36,8 1101,7±36,9 983,8±42,6 681,2±41,9 702,5±66,0
24
Окончание табл. 4
Применениетрансфузиологическойподдержки
2 1
–
– –
– –
2,1 2,3 1,7
Показатели СА ТВВА+ИВЛ ЭДА+ТВВА+ИВЛ КСЭА ЭДА
ИААР 8 16 20 5 2
% 4,8 22,2 57,1 16,1 16,7
СреднийобъёмИААР 584,3±87,1 705,4±57,0 412,0±55,0 288,4±67,5 249,0**
ТрансфузииСЗП 17 23 14 8 2
% 10,3 31,9 40,0 25,8 16,7
СреднийобъёмтрансфузииСЗП 873,5±80,6 1036,7±63,6 751,4±57,8 791,3±71,8 545,0**
Гемотрансфузия 8 14
% 4,8 9,4 6,5 8,3
Среднийобъёмгемотрансфузии 674,3±82,8 630,4±64,5 793,0** 600,0**
ПрименениеРиПФССК 7 12* 2
% 4,2 15,3 5,7
ТПвмоноварианте 7 9 8 3 1
КомплекснаяТП 13 19 13 6 2
Общеекол-вопримененияТП 20 28 21 9 3
СреднееколичествометодовТП
Криопреципитат 1
% 0,6
% 4,2 12,5 22,9 9,7 8,3
% 7,9 26,4 37,1 19,4 16,7
% 12,1 38,9 60,0 29,0 25,0
уоднойпациентки
Примечание:*–уоднойизпациентокэтойгруппыКПКиrFVIIaвводилисьпоследовательно,т.е.всегобылипримененыу11паци-
ентокданнойгруппы;**–всилумалогоколичестваслучаевпримененияметодовТПприведеныабсолютныевеличины.
25
Учитывая,чтопереходсСАнаТВВАсмиоплегиейиИВЛкак
нарезервнуюконцепциюобезболиванияосуществлялся,какправило,приразвитииМАК(четыреслучаяизшести),акомбинация
с АС в основном при недостаточно быстром развитии действия
местногоанестетика(трислучаяизпяти)илирасширенииобъёма
операциивсвязисразвитиемМАКи,соответственно,увеличении
временивыполненияоперативноговмешательства,указанныеконцепцииобезболиваниябудутрассматриватьсявгруппеСА,сучётомчего общее количество обезболиваний, выполненных вэтой
концепции,составит165 (52,4%). Основные показатели,отражающиеприменениеуказанных концепцийхирургическогообезболиванияприоперацияхвысокогорискаМАК,отраженывтабл.4.
Статистические характеристики рассматриваемых показателей,полученныепутёмисследованиясприменениемU-критерия
Манна–Уитни[16],представленывтабл.5.
Как следует из приведённых таблиц, общее обезболивание
вконцепцииТВВАсмиоплегиейиИВЛ,атакженейроаксиальноеобезболиваниеввариантахСАиКСЭАприменялисьпреимущественно при оперативных вмешательствах,выполняемых по
экстреннымпоказаниям(соответственно80,6,75,8и74,2%),тогдакакЭДАиеёсочетаниесТВВАсИВЛвыполненывосновном
дляобезболиванияплановыхоперативныхвмешательстввысокогорискаМАК.ВместестемрискразвитияМАК,определённый
всоответствиистаблицейстратификациикровопотери,оказался
наиболеевысокимименноупациенток,которымпроводилосьсочетанное(ЭДА+ТВВА+ИВЛ)икомбинированное(КСЭА)обезболивание(2,86и2,74балласоответственнопротив2,6вгруппе
общегообезболивания).Этотжефакторопределилимаксимальноеколичествооперацийрасширенногообъёма(42,9%)вгруппе
пациенток,которымбыловыполненосочетанноеобезболивание,
атакжесреднийобъёмкровопотери,сопоставимыйповеличине
стаковымвгруппепациенток,которымпроведенообщееобезболивание(единственнаягруппа,гдесредняякровопотеряпревысилапатологическуюпри оперативномродоразрешении, согласно
нормативнымдокументам[3;10]).
26
Таблица 5
Минимум Максимум
Квартили
2(медиана) 3
1
Спинальнаяанестезия
ТВВАсмиоплегиейиИВЛ
Статистические характеристики показателей кровопотери и ТП
при применении различных концепций хирургического обезболивания
у пациенток группы высокого риска МАК
Показатель Среднеезначение
Средняякровопотеря 663,7±36,8 500,0 500,0 500,0 500,0 3500,0
СреднийобъёмИААР 584,3±87,1 250,0 500,0 733,0 234,0 786,0
СреднийобъёмтрансфузииСЗП 873,5±80,6 600,0 840,0 1110,0 240,0 1760,0
Среднийобъёмгемотрансфузии 674,3±82,8 531,5 675,5 820,0 240,0 1100,0
Средняякровопотеря 1101,7±36,9 500,0 700,0 1150,0 500,0 5235,0
27
СреднийобъёмИААР 705,4±57,0 300,0 500,0 1080,0 240,0 1745,0
СреднийобъёмтрансфузииСЗП 1036,7±63,6 560,0 800,0 1530,0 480,0 2380,0
СочетаннаяанестезияЭДА+ТВВА+ИВЛ
Среднийобъёмгемотрансфузии 630,4±64,5 517,0 598,0 730,0 313,0 1070,0
Средняякровопотеря 983,8±42,6 500,0 800,0 1400,0 500,0 2670,0
СреднийобъёмИААР 412,0±55,0 247,5 442,0 485,5 237,0 890,0
Комбинированнаяспинально-эпидуральнаяанестезия
СреднийобъёмтрансфузииСЗП 751,4±57,8 590,0 745,0 900,0 480,0 1080,0
Средняякровопотеря 681,2±41,9 500,0 750,0 500,0 200,0
СреднийобъёмИААР 288,4±67,5 240,0 250,0 260,0 200,0 492,0
СреднийобъёмтрансфузииСЗП 791,3±71,8 630,0 790,0 930,0 430,0 1200,0
Эпидуральнаяанестезия
Средняякровопотеря 702,5±66,0 500,0 600,0 825,0 500,0 1350,0
Преобладаниевгруппесочетанногообезболиванияоперативных вмешательств планового характера определило и лучшую
возможностьтрансфузиологическогообеспечения.ВэтойгруппемаксимальнымиоказалиськоличествоиудельныйвесИААР,
а также удельныйвес плазмотрансфузий и проведенияТП как
вмоно-,такивкомплексномвариантах.Несмотрянавторойпо
величине(послеобщегообезболивания)объёмсреднейкровопотери,вэтойгруппенебыловыполненониоднойгемотрансфузии.
Меньший объём средней кровопотери в группах, где применялисьметодынейроаксиальногообезболивания,подтверждаеттот
факт,чтопоследнеесамопосебеявляетсяоднойизтехнологий
кровесбережения.Применение каждойизуказанныхвыше концепцийхирургическогообезболиваниявусловияхоперативных
вмешательстввысокогорискаМАКбудетподробнорассмотрено
вследующихразделахпредлагаемогочитателюруководства.
Глава 2.
ПРИМЕНЕНИЕ СОВРЕМЕННЫХ КОНЦЕПЦИЙ
ХИРУРГИЧЕСКОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
У ПАЦИЕНТОК С ВЫСОКИМ РИСКОМ
МАССИВНОЙ АКУШЕРСКОЙ КРОВОПОТЕРИ
В данной главебудетрассмотрено применение рекомендуемыхприоперативномродоразрешенииконцепцийхирургическогообезболивания (общего,нейроаксиального,сочетанного)при
наличииупациентоквысокогорискаМАК.ПрианализеособенностейпримененияуказанныхметодовобезболиваниябудутучитыватьсяиразличныеаспектыоказанияТП(вт.ч.икомплексной),
безкоторойневозможнопредставитьсебеоказаниемедицинской
помощиисследуемойкатегориипациенток.
2.1. Общее обезболивание
в концепции тотальной внутривенной анестезии
с миоплегией и искусственной вентиляцией легких
В действующих клинических рекомендациях и протоколах
эта концепция анестезиологическогопособия определяется как
методвыбораприобезболиванииоперативныхвмешательстввысокогорискаМАК [10;12;15],особеннопри имеющейсягиповолемии.Внашемисследованииэтотметоданестезииприоперацияхуказанногохарактерабылприменёну72женщин,составив
вторуюпочастотеприменениягруппу(22,9%),вкоторойнаблюдался максимальный удельный вес оперативных вмешательств,
выполненныхпоэкстреннымпоказаниям–58из72,или80,6%,
тогдакакплановыхоперативныхвмешательств,гдеприменялась
29
ТВВАсмиоплегиейиИВЛ,было выполненовсего14(19,4%),
или14,7%отобщегоколичестваплановыхоперативныхродоразрешенийпривысокомрискеМАК.Несомненнымдостоинством
указаннойконцепцииобезболивания является быстрота выполнения. В достаточно большом числе случаев венозный доступ
упациенткиосваиваетсяещёдопоступлениявоперационную,не
требуетсявремянахирургическуюобработкурукврача–анестезиолога-реаниматолога(приразвитииМАКможноограничиться
обработкой рукантисептикомс последующим надеванием перчаток). Подготовка к анестезиологическому пособию сводится
кпроверкенаркозно-дыхательнойаппаратуры,выполнениюпремедикациииожиданиюразвитияэффектаприменяемыхсредств
длянаркозаимиорелаксантов,последующейинтубациитрахеи
(приотсутствиипроблемы«трудныхдыхательныхпутей»),атакжезамещениюиподдержаниюжизненноважныхфункцийсистем
внешнегодыханияикровообращениявусловияхгиповолемии.
Обезболиваниевуказаннойконцепциипроводилосьсобязательным выполнением премедикации М-холинолитиком (атропином)ивведениемтранквилизаторовбензодиазепиновогоряда
прииспользованиивкачествеанестетикакетамина,учитываявысокуювероятностьразвитияпсихотомиметическогодействиякак
побочногоэффектаэтогоанестетика,ирекомендациямипоприменениютранквилизаторовбензодиазепиновогорядадляпрофилактикиданногопобочногоэффекта,приводимымивинструкции
поприменениюкетамина.Вкачествеанестетикаиспользовались
ужеуказанный ранее кетамин или пропофол в зависимости от
типа центральной гемодинамики у пациентки. Следует напомнитьо нежелательностиприменениякетамина приналичииисходнойартериальной гипертензииу пациенток,наличие осложнений беременности в виде ПЭ является противопоказанием
к применению этого средства для наркоза. Доза индукции для
пропофоланепревышаларекомендуемыевинструкциипоприменению2,5мг/кг;длякетамина варьировала от1,5до3мг/кг
(примаксимальновозможной,согласноинструкциипоприменениюэтогопрепарата4,5мг/кг).Далее,нафонеприменениядепо-
30
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]