Анестезиологическое пособие при операциях высокого риска массивной акушерской кровопотери. Руководство для врачей

сврастаниемплаценты,кровопотеряпревысила2000млисоста­вила2670мл.

Значительныйудельныйвескровопотери,являющейся пато­логическойприоперативномродоразрешении,сопровождавший оперативные вмешательства, для обезболивания которых была востребована сочетанная анестезия, обусловил необходимость массивной ТП, осуществлённой пациенткам этой группы. Од­нако преобладание среди оперативных родоразрешений, при которых применена указанная концепция обезболивания, вы­полненныхв плановом порядке,определило оптимальный уро­вень использованиясовременных технологий кровесбережения иобусловилозначительныеотличияпроведенныхвэтойгруппе ТП.НаибольшеераспространениеполучилаИААР,осуществлён­наяу20женщин,вошедшихвуказаннуюгруппу(54,3%отвсех оперативныхвмешательстви39,2%отобщегопримененияэтой технологиипри операциях высокого риска МАК против16 па­циентоквгруппесобезболиваниемвконцепцииТВВАсмиоп­легиейиИВЛ,в которойИААР была осуществленапри22,2% операций,составив31,4%отобщегопримененияданногометода ТП).НачалоИААРодновременносначаломоперативноговме­шательствапозволиломаксимальноиспользоватьвсепреимуще­стваданной технологии,у всех 20пациентокудалосьобойтись безтрансфузииэритроцитсодержащихсред,ау6женщин–ибез трансфузии СЗП, в отличии от группы с применением ТВВА смиоплегиейиИВЛ,гдебезтрансфузииэритроцитсодержащих сред удалось обойтись только 8 из 16 пациенток. Максималь­ныйудельныйвесвэтойгруппеимелаизаместительнаятерапия ввариантетрансфузийСЗП(40,0против31,9%в группеТВВА смиоплегиейиИВЛ,у14пациентокпротив23вгруппеТВВА смиоплегиейиИВЛ,составив21,9%отвсехплазмотрансфузий, потребовавшихсявкомплексеинтенсивнойтерапииМАКсреди всех315пациенток).ВысокийудельныйвеспроведённойИААР обусловилтотфакт, что пациенткам, которым была выполнена сочетаннаяанестезия,небылопроизведенониоднойтрансфузии эритроцитсодержащихсред.ПлазматическиефакторыССКбыли

111

использованыудвухпациентокпричастоте5,7%отвсехопера­тивныхвмешательств,выполненныхвэтойгруппеи9,5%отоб­щегопримененияРиПФССК(против,соответственно,12случаев применения,15,3%отвсехоперативныхвмешательств,и57,1% отобщегопримененияуказанныхфакторовугруппысиспользо­ваниемТВВАсмиоплегиейиИВЛ).

ПообъёмувозвращённыхаутоэритроцитовприИААРимело местоследующераспределениепациенток(табл.11):

Семи пациенткам  были выполнены ИААР с возвратом ме­нее250 мл аутоэритроцитов(кровопотеряу всех не превысила 1000мл),шестиизкоторыхэтотметодкровесбереженияпрове­денкакмоновариантТП.Средиуказанныхсемипациентоктри оперированыв плановомпорядкев объёмеКСпо поводуЦПП (у одной женщины с кровопотерей 1000 мл ИААР объёмом 250млпримененавсочетаниистрансфузиейСЗПвколичестве 860млипредшествующимейвведениемдвухдозКПК(Протром­плекса)всвязисрегистрированныминарушениямигемостаза– единственныйметодкомплекснойТП средипациенток с таким объёмомИААР);две–поэкстреннымпоказаниямв объёмеКС поповодуЦПП,вт.ч.однавсвязисразвившимсякровотечением прибеременностипутёмЭКО;удвухпроведеныоперациисрас­ширениемобъёма(доКМЭ, выполненнойпоэкстреннымпока­заниямубеременнойсналичиемЦППимиомыматкибольших размеров,идоНАМ,оперированнойвплановомпорядкеприна­личииЦППсврастаниемплаценты).

Одиннадцать случаев ИААР с возвратом аутоэритроцитов в объёме 251–500 мл осуществлялись при оперативных родо­разрешениях с патологическойкровопотерей.Тритаких ИААР пришлись на КС,выполненные при аномальном расположении плаценты(одновплановомпорядкепри КПП, ИААР свозвра­том351млаутоэритроцитовпримененакакмоновариантТПпри кровопотере1053мл; двавэкстренномпорядке:при ЦПП при беременности путём ЭКО, при котором кровопотеря объёмом 1500млбылавосполненатрансфузией550млСЗПиИААРобъё­мом500мл;приЦППскровопотерей1275мл,потребовавшем ТПв сочетаниисИААР в объёме424 млитрансфузии480 мл СЗП), восемь – на оперативные родоразрешения расширенного объёма.

ВтрёхслучаяхобъёмКСупациенток,оперированныхвпла­новомпорядкебылрасширендоНАМ:поповодумиомыматки большихразмеров(кровопотеря1400мл,ИААР 473мл,транс­фузияСЗП в объёме600мл), ЦПП (кровопотеря 1440 мл, вос­полненаИААРобъёмом481млитрансфузией910млСЗП),ЦПП

113

ПятьКСпотребовалирасширенияобъёмаоперациидоЭМпо поводуаномальногоположенияплаценты. Три–приврастании последней:

– двевплановомпорядке(соответственно,скровопотерей 1400млиТПвсочетаниисИААРсвозвратом470млаутоэри­троцитовитрансфузией1030млСЗПикровопотерей1390мл, при восполнении которой были использованы ИААР объёмом 463млизаместительнаятерапияСЗПвобъёме650мл);

– вплановомпорядкескровопотерей1482мл,привоспол­нениикоторойприменялисьИААРсвозвратом494млаутоэри­троцитовитрансфузия840млСЗП;

– поэкстреннымпоказаниям(кровопотеряобъёмом1200мл былавосполненас применениемТПвсочетаниисИААРобъё­мом392млиплазмотрансфузиейвобъёме900мл).

Максимальныйобъёмвозвратааутоэритроцитоввколичестве 890млхарактерендляслучаяпациентки,оперированнойпоэкс­треннымпоказаниямприЦППсврастаниемплацентывобъёме КСсрасширениемобъёмадоНАМ,синтраоперационнойкрово-

потерей2670 мл, вкомплекснойинтенсивной терапиикоторой былииспользованыдополнительновведениедвухдозКПК(Ок­таплекс)итрансфузия1080млСЗП.

СреднийобъёмИААР, выполненный у данной группы жен­щин,интраоперационноеобезболиваниекоторыхосуществлялось вконцепциисочетаннойанестезии,составил412,0±55,0мл,что достовернониже(р<0,05),чемвгруппахобезболиваниявкон­цепцииТВВАсмиоплегиейи ИВЛв1,7раза (705,4±57,0мл) и САв 1,4 раза (584,3 ± 87,1 мл).Как моновариант ТП ИААР былаприменена усемипациенток(35,0%),у однойиз которых кровопотеряпревысила1000мл.Наостальные13случаевИААР (65,0%)приходятся различные варианты комплекснойТП, упо­мянутойранее.ПриоперацияхсосуществлениемИААРу8бере­менныхоперативноеродоразрешениеограничилосьКС(40,0%), в12случаяхпотребовалосьрасширениеобъёмаоперациивраз­личныхвариантах.

ЗаместительнаятерапияввидетрансфузииСЗПприменялась у14пациентокданнойгруппы.Распределениеплазмотрансфузий пообъёмуприводитсявтабл.12:

ТрансфузияСЗПобъёмом600млпроизведенауоднойпаци­енткикакТП вмоноварианте:приПОНРП,произошедшейпри недоношенноймногоплоднойбеременностидвойнейпутёмЭКО,

115

оперированнойвобъёмеКСскровопотерей1000мл.Всеосталь­ныеслучаипримененияСЗПосуществленыввариантекомплекс­нойТП. Плазмотрансфузииобъёмом301–600мл,кроме упомя­нутого случая, потребовались при двух КС, произведённых по экстреннымпоказаниямпоповодуЦПП(вт.ч.уоднойпациентки с беременностью путём ЭКО),двухКС с расширениемобъёма доНАМ,оперированныхвплановомпорядкепоповодумиомы большихразмеровиврастанияплаценты,атакжеуединственной пациентки с расширениемКС до метропластики, выполненной всвязисврастаниемплацентыврубецнаматке.

Концентрат протромбинового комплекса в количестве двух дозприменялсяудвухпациентокрассматриваемойгруппы,уже упомянутыхранее:оперированнойвплановомпорядкевобъёме КСпоповодуЦПП(Протромплекс)ипоэкстреннымпоказани­ямприЦППсврастаниемплацентывобъёмеКСсрасширением объёмадоНАМ(Октаплекс).

Такимобразом,одинвидТПприменялсяувосьмипациенток данной группы: в варианте заместительной терапии – у одной (трансфузии СЗП), ИААР – у семи. Комплексная ТП потребо­валась13 пациенткам (т.е. применялась в 1,6раза чаще): 11– ввариантесочетаниядвухвидовТП(трансфузииСЗПиИААР); двум–всочетаниитрёхвидовТП(ИААР,трансфузииСЗПипри­мененияКПК).ВсреднемприпроведенииТПпациенткамвгруп­песочетаннойанестезиитребовалосьсочетание1,7различныхеё вариантов,чтосоответствуетаналогичномупоказателювгруппе сприменениемЭДАиКСЭА(т.е.минимальномусредивсехоце­ниваемыхгрупп).

Далее приводится случай проведения хирургического обе­зболиванияв концепциисочетанной анестезииввариантеЭДА сТВВАсмиоплегиейиИВЛприоказаниикомплекснойТПпа­циенткесМАК,причинойкоторойпослужилоЦППсврастанием плаценты,оперированнойвзапланированномпорядкеприсроке беременности36недель2дня,находившейсяналечениивГУЗ КПЦСОс19.09.2017по09.11.2017г.

Основное заболевание:«Беременность 30 недель 4 дня. Го­ловноепредлежаниеплода.Центральноепредлежаниеплаценты. Рубецнаматке».

117

Сопутствующие заболевания: «Отягощённый акушерско-ги­некологический анамнез. Дисбиоз влагалища. Хронический бронхиткурильщикавнеобострения».

В анамнезе – три доношенные беременности, закончивши­еся оперативными родоразрешениями путём КС (2006, 2009 и2016гг.).Снастоящейбеременностьювсталанаучётвженскую консультациюпоместужительстваприсрокебеременности8не­дель, наблюдение регулярное. За время беременности трижды лечиласьвдневномстационарерайоннойбольницыпоместужи­тельства:присрокебеременности10недельпоповодутоксикоза беременных,присрокебеременности22неделивсвязиснаруше­ниемматочно-плацентарногокровотокаIа-степениив29недель всвязисвыявленнымпредлежаниемплаценты,послечегопере­веденавГУЗКПЦСО.Припоступлениисоставленоперативный план ведения родов,отмеченывысокий риск МАК, возможное расширениеобъёмаоперации.ПриУЗИ,выполненномприпосту­плениивстационар,подтвержденоЦППбезпризнаковврастания плацентыинарушениягемодинамикиуплода.Припоступлении осмотрена врачом – анестезиологом-реаниматологом, которым отмеченвысокийрискМАК.Вакушерскомотделениипатологии беременностиназначенолечениеввидетрёхкратноговнутримы­шечноговведениядексаметазонапо8мгсцельюпрофилактики дыхательныхрасстройствплода(всвязисвысокимрискомпреж­девременногородоразрешения), спазмолитическая терапия све­чамипапаверинапо20мг2р/дperrectum,пероральногоприёма таблетокфолиевойкислоты4мг1развдень,таблетокУтрожеста­напо200мгвагинальнодо35недельбеременности.С21.09.2017г. к лечению добавлены таблеткиметронидазола по 250 мг ваги­нально2р/диантианемическаятерапиятаблеткамиФерретабпо 100мгвсуткиперорально.С19.09.2017по02.11.2017г.пациентка наблюдаласьвусловияхакушерскогоотделенияпатологиибере­менности.29.09.2017г.законченкурсспазмолитическойтерапии, купировандисбиозвлагалища.Продолженыантианемическаяте­рапияивведениеУтрожестанавпрежнейдозе.Исходныепоказа­телисистемыгемостаза–впределахнормы(фибриноген2,69г/л;

АЧТВ=26,5с,МНО=0,99),равнокакиданныебиохимического анализакрови,вобщеманализекрови–анемиялёгкойстепени (Эр= 3,36 ×1012/л;Hb = 90г/л;Ht = 28,3%;количество тром­боцитов275×109/л).Осуществлялосьдинамическоенаблюдение за беременной, на фоне проводимой антианемической терапии отмеченаположительнаядинамика:количествоЭрувеличилось до3,83×1012/л;Hbдо104г/л;Ht=31,5%;уровеньтромбоцитов 282×109/л.

31.10.2017г.,припроведенииочередногоУЗИматкииплода,

119

в10ч 45 мин. Через8мин от момента введениярабочейдозы ропивакаинаотмеченоразвитиезоныгипестезии,послечего,че­рез28минотмоментапоступленияпациенткивоперационную, выполненаиндукция в наркозпутёмвведения200 мг кетамина (суммарнозавремяоперации300 мг) и, после извлеченияпло­да,пропофола100мг (всегоза времяанестезиологическогопо­собия360мг),атакжефентанила(суммарно0,4мг).Интубация трахеибезособенностейнафоневведения100мгсуксаметония хлорида.ОсуществляласьИВЛаппаратомDrägerFabius(Герма­ния)врежимеSIMVспараметрами:VE=600мл,f=14мин-1, Ri=15–18смН2О,FiO2=40%.Вентиляцияпроводиласьравно­мернонаобалёгких,SatаО2=97–99%.Пульсналучевойартерии 108–112мин-1,АД=130и80ммрт.ст.Началооперации–через 30минотмоментапоступленияпациенткивоперационную.