Анестезиологическое пособие при операциях высокого риска массивной акушерской кровопотери. Руководство для врачей

Обезболиваниевуказаннойконцепциипроводилосьсвыпол­нением премедикации М-холинолитиком (атропином) и введе­ниемтранквилизаторовбензодиазепиновогоряда. Атропинвво­дилсяприсниженииЧССменее60вмин.Вкачествеанестетика применялся раствор ропивакаина 0,75%-го в объёме 15–20 мл. Положениепациентки привыполнениипункции эпидурального пространства–лёжанабокуилисидя,уровеньпункции–Th

Особоевниманиеуделялосьпрофилактикеисвоевременному купированию,вслучаеразвития,возможныхосложнений,атак­жебыстромупереходунарезервныеметодыанестезии.Втечение интра-ипослеоперационногопериодовосуществлялисьнеинва­зивный мониторинг (АД, ЧСС, пульсокси-, капнометрия, элек­трокардиограмма – последние два методапри необходимости), контрольтемпадиуреза.

Все12оперативныхвмешательстввысокогорискаМАК,вы­полненныхсприменениемЭДА,ограничилисьобъёмомКС.

Преобладаниеплановыхоперативныхвмешательстввысоко­горискаМАКванализируемойгруппеопределилоипоказания для их выполнения.  Восемь пациенток (66,7%) оперированы из-за аномального расположения плаценты, из них пять жен-

Объёмкровопотери,непревышающийпатологическую,сопро­вождавшийоперативныевмешательства,дляобезболиваниякото­рыхиспользованаЭДА,обусловилнезначительноеприменениеТП, осуществлённойпациенткамэтойгруппы.Заместительнаятерапия ввариантетрансфузийСЗПбылавыполненаудвухпациенток,т.е. в 16,7% всех оперативных вмешательствв этой группе,а также трансфузийэритровзвеси уоднойпациентки (8,3%отвсехжен­щинэтойгруппы).ВданнойгруппеРиПФССКнеоказалисьвос­требованными.Наибольшийудельныйвесплановыхоперативных вмешательстввгруппесприменениемЭДА,обусловилпроведение двухслучаевИААРотмоментаначалаоперативныхвмешательств (16,7%отвсехпациентокэтойгруппы).Уоднойпациентки,кото­ройбылапроведенаИААР,удалосьобойтисьбезтрансфузииэри­троцитсодержащихсред,удругой–ибезплазмотрансфузии.

По объёму возвращённых аутоэритроцитов проведенные ИААРхарактеризовалисьследующимобразом:

– втораяИААРвобъёме255 мл выполнена при плановом оперативномродоразрешениибеременнойсЦПП,укоторойкро­вопотерясоставила750мл.

Второйслучай комплекснойТП регистрирован уединствен­нойпациенткискровопотерей,являющейсяпатологическойпри оперативномродоразрешении,объёмкоторойоценёнв1350мл ибылвозмещёнтрансфузией600млСЗПитакогожеобъёмаэри­тровзвеси. В среднемприпроведенииТП пациенткам в группе ЭДАтребовалосьсочетание1,7различныхеёвариантов,чтоста­ломинимальнымпоказателемсредивсеханализируемыхгрупп.

Нижеприводитсяслучайпроведенияхирургическогообезбо­ливаниявконцепцииЭДАсоказаниемТПввариантеИААРупа­циенткисвысокимрискомМАК,обусловленнымЦПП,опериро­ваннымв плановомпорядкеприсрокебеременности38недель 2дня,находившейсяналечениивГУЗКПЦСОс24.09.2018по

Основное заболевание: «Беременность 38 недель. Головное предлежание.Центральноепредлежаниеплаценты».

Осложнения основного заболевания: «Хроническая гипоксия плодавстадиикомпенсации.Анемиябеременныхлёгкойстепени».

Сопутствующие заболевания: «Отягощённый акушерско­гинекологическийанамнез.Эрозияшейкиматки.В20,стадия3, персистирующаягенерализованнаялимфоаденопатия.Гиперме­тропияслабойстепени.Хроническийнеобструктивныйбронхит внеобострения.Оперированныйострыйгнойныймаститлевой молочнойжелезы(18.09.2018г.)».

даннымУЗИ,ЦППсталооснованиемдлягоспитализацииваку­шерскоеотделениепатологиибеременностиЛПУродовспоможе­нияII уровня по местужительства.В дальнейшемнаблюдение в женской консультации регулярное, при сроке беременности 38недельнаправленанагоспитализациювГУЗКПЦСО.Припо­ступлениисоставленоперативныйпланведенияродов,отмечен высокий риск МАК, возможное расширение объёма операции. ПриУЗИ,выполненномприпоступлениивстационарIIIуровня, подтвержденоЦППбезпризнаковврастанияплацентыинаруше­ниягемодинамикиуплода.Назначенолечениеввидепостельного режима,перевязоклевоймолочнойжелезысмазьюЛевомеколь, предусмотрена профилактика передачи ВИЧ-инфекции плоду инфузией315 мг Ретровира,начинающаясяза 4чдооператив­ногородоразрешения и продолжающаяся до извлеченияплода. С24.09.2018по26.09.2018г.пациентканаблюдаласьвусловиях акушерскогоотделенияпатологиибеременности.Исходныепока­зателисистемыгемостаза–впределахнормы(фибриноген4,8г/л; АЧТВ=28,2с,МНО=0,94),равнокакиданныебиохимического анализакрови,вобщеманализекрови–анемиябеременныхлёг­койстепени(Эр=3,53×1012/л;Hb=89г/л;Ht=28,6%;количе­ствотромбоцитов151×109/л).Вплановомпорядке,засуткидо операции,осмотренаврачом–анестезиологом-реаниматологом, концепциейхирургическогообезболивания избрана ЭДА,пред­усмотренрезервныйвариантобезболиванияввидеТВВАсИВЛ, предусмотренопроведениеИААР(учитываяналичиеЦПП,ане­миисуровнемHbниже95г/л,атакжевысокийрискрасширения объёмаоперативноговмешательства)изаместительнойтерапии.

17мл0,75%-гораствораропивакаинав12ч05миннафонепре­медикациивсоставе:атропинасульфата0,5мгв/в, феназепама 1мгв/в.Началооперации–через23минотмоментавведенияра­бочейдозыропивакаина.Отмоментакожногоразрезаосущест­вляласьИААРаппаратомHaemoneticsCell-Saver5+(США).

Завремяоперативноговмешательстваианестезиологического пособиясостояниебольнойоставалосьстабильным.Сознаниеяс­ное.Кожныйпокровумереннобледный,сухой,теплыйнаощупь. Видимые слизистые бледно-розовые. После завершения инфу­зионной терапии и ИААР пульс удовлетворительных качеств, счастотой88–92мин-1,АД=100–110и50–55ммрт.ст.Следу­етотметить,чтоуказанныепараметрыгемодинамикирегистри­ровалисьвтечениевсеговремениоперативноговмешательства. Помочевомукатетерувхорошемтемпе выделяласьпрозрачная желтаямоча(300 мл)за времяоперации,длительностькоторой составила52мин(12ч28мин–13ч20мин26.09.2018г.).Вране сформировалсяплотныйсгусток.

Кмоментуокончанияоперациииреинфузиипоказателиэри­троцитарногоросткасоставили Hb=77г/л, Эр = 3,03×1012/л; Ht=24,2%,уровеньтромбоцитов116×109/л.

Состояниебольнойзаэтотпериодоценивалоськаксреднейтя­жести.Сознаниеясное,пациенткаориентированавсобственной личности,пространстве и времени, неврологическогодефицита неотмечалось.Жизненноважныефункциисистемвнешнегоды­ханияикровообращенияустойчивы.Колебанияпоказателейгемо­динамики:АД=90–115и50–65ммрт.ст.,Ps=ЧСС=64–88мин-1, SataО2=97–99%бездополнительнойоксигенотерапии.Диурезза первыесуткинаблюдениясоставил1800мл.Кконцууказанного периоданаблюдаласьследующаядинамикалабораторныхпока­зателей:АЧТВ=30с,фибриноген4,0г/л;вобщеманализекрови: Hb=73г/л;Ht=22,7%;Эр=2,86×1012/л;Тр=121×109/л.Уро­веньобщегобелка61,8г/л.

Родильница переведена в акушерское послеродовое отде­ление на вторые сутки после операции в удовлетворительном состоянии с рекомендациями продолжения указанной антибак­териальной терапии меропенемом в прежней дозе, антикоагу­лянтной терапии далтепарином натрия 2500 ед./сут до шести недель после родоразрешения, обезболивания ненаркотически­ми анальгетиками, а также проведения антианемической тера­пии препаратами железа (Мальтофером 200 мг/сут). Выписана изстационаранавосьмыесуткипослеоперативноговмешатель­ствавудовлетворительномсостояниисоследующимилаборатор­нымипоказателями:Hb=90г/л;Ht=28,8%;Эр=3,43×1012/л; Тр=209×109/л.

Представленное клиническое наблюдение свидетельствует о возможности использования ЭДА для обезболивания плано­выхоперативныхвмешательстввысокогорискаМАКвусловиях осуществленияТП.СтабильностьуровняАДвовремяоперации способствоваласохранениюламинарностикровотока,облегчав-

шейтромбообразованиевзонеоперации,вместестемобеспечи­ваяадекватнуюперфузиювсехжизненноважныхорганов.

Такимобразом,применениеконцепциихирургическогообе­зболиванияввариантеЭДАприоперацияхвысокогорискаМАК возможноприпроведениивпервуюочередьплановыхоператив­ныхвмешательств.Осуществлениеподобногометодаобезболи­ваниявозможновакушерскомстационареIIIуровня.Несмотряна среднююкровопотерю,непревышающуюфизиологическуюпри оперативном родоразрешении, необходима готовность к освое­ниювсехдоступныхвданномстационаретрансфузионныхсред иметодовкровесбережения(вт.ч.началоИААРодновременно соперативнымвмешательством),атакжепереходунарезервную концепциюхирургическогообезболивания,поддержание доста­точноготемпаинфузионно-трансфузионнойтерапии.

нопосле введения анестетика), а такжеСА,быстрота развития эффектаанестетика,введённоговсубарахноидальноепростран­ство,выраженность миоплегииисенсорнойблокады(в сравне­ниис ЭДА),возможностьпролонгированияэффектаанестетика засчётвведенияеговэпидуральноепространствоприрасшире­нииобъёмаоперативноговмешательстваи,соответственно,уве­личениявремени еговыполнения.Крометого,привыполнении КСЭА решается проблема послеоперационного обезболивания, преимущественно при выполнении оперативных вмешательств расширенногообъёма,атакжесозданияконтролируемойвазоди­латации,чтоособенно актуально в послеоперационный период приналичииупациентокгипертензивныхрасстройств.

Такойвариантприменялсявслучаях,когдакатетеризацияэпиду­ральногопространстваосуществляласьвродахсцельюанальге­зии,аСАвыполняласьприразвитииосложненийродовогоакта, требующихэкстренного оперативногородоразрешения, или от­сутствиинаборов для КСЭА. Профилактикаразвития высокого спинальногоблокавыполняласьпутёмпереводапациенткипосле введенияанестетикавположениеДж.Фовлерадляпредотвраще­нияразвитиясиндроманижнейполойвены–поворотомопераци­онногостолана15°влево.Инфузионнаятерапиякристаллоидами (илисочетаниемкристаллоидовиколлоидов)осуществляласьот моментапоступлениявоперационную(использовалсяперифери­ческийвенозныйдоступсприменениемкатетеров16G,учитывая высокийриск МАК, какправило,осваивалисьдве перифериче­ские вены), что предотвращало нежелательные гемодинамиче­скиереакцииввидеартериальнойгипотензии.

Какиприпроведениидругихметодовнейроаксиальногообе­зболивания,особоевниманиеуделялосьнедопущениюи своев­ременному купированию возможных осложнений, а также воз­можному переходу на резервную концепцию анестезии. Вне зависимости от выбранного метода анестезии рабочее место врача – анестезиолога-реаниматолога должно быть оборудова­нодляситуаций,требующихизмененияпланаанестезии,оказа­ния внеплановой неотложной помощи и коррекциивозможных осложнений.Втечениеинтра- и послеоперационногопериодов осуществлялисьнеинвазивныймониторинг (АД, ЧСС, пульсок­си-,капнометрия,электрокардиограмма–последниедваметода принеобходимости),контрольтемпадиуреза.Следуетотметить, что,вотличииотСА,припроведенииКСЭАслучаевпереходана резервнуюконцепциюобезболиванияв видесочетаниясТВВА иИВЛилиАСнебыло.

Из31оперативноговмешательствавысокогорискаМАК,вы­полненногосприменениемКСЭА,22(71,0%)ограничилисьобъ­ёмомКС,изкоторых16(72,7%)экстренных,6(27,3%)плановых.