Анестезиологическое пособие при операциях высокого риска массивной акушерской кровопотери. Руководство для врачей

кевобъёмеКСскровопотерей1000 мл, миомойматки,косым положениемплода(плановая операция ввариантеКСс расши­рением объёма до КМЭ, кровопотерей 1200 мл), экстренных родоразрешенияхвобъёмеКСприПОНРП,произошедшейпри недоношеннойбеременностиметодомЭКО,осложнившейсякро­вопотерейобъёмом1000мл и КС с ушиваниемразрыва матки порубцу,произошедшеговпроцессетранспортировкипациентки ссуммарнойкровопотерей1700мл.

Ещёу четырёх женщин трансфузииСЗПуказанногообъёма применялисьвкомплексеТП:

– сИААРобъёмом275млиприменением4,8мгrFVIIa(Ко­агилаVII)при КС,выполненному пациенткистромбоцитопе­ниейивыраженныминарушениямигемостаза,обусловленными развитием ELLP-синдрома, при тяжёлой ПЭ (благодаря прове­дённойТПуэтойпациенткикровопотерянепревысилапатоло­гическойприоперативномродоразрешении,составив800мл);

– странсфузией517млэритровзвесиуженщинысПОНРП, произошедшей при доношенной беременности, оперированной вобъёмеКС.

ДвумпациенткамоперативноеродоразрешениевобъёмеКС проведенопоэкстреннымпоказаниям:

(Протромплекса),чтопозволилонепревыситькровопотерю,счи­тающуюся патологической при оперативном родоразрешении (составила700мл);

– приПОНРПпринедоношеннойбеременности(вкомплек­сестрансфузией500млэритровзвесиприкровопотере1300мл). Впоследнем случае в послеоперационный периодпроводилась продлённаяИВЛ.

– НАМ,выполненнойуродильницысгипотоническимкро­вотечениемвраннийпослеродовойпериод(суммарнаякровопо­теря1350млбылавосполнена,помимотрансфузииСЗП, заме­стительнойтерапией616млэритровзвесиивведением1200МЕ КПК(Протромплекса)).

ВсетрансфузииСЗП,превышавшие900мл,сталинеобходи­мымитолькоприоперацияхрасширенногообъёма,приводивших кутратерепродуктивнойфункции. Триплазмотрансфузииобъ­ёмом901–1200мл выполненыудвухпациентоксаномальным расположением плаценты, оперированных в объёме КС с рас­ширениемобъёмадоЭМ(приЦППпоэкстреннымпоказаниям, упомянутаяприминимальномобъёмеИААР;приврастаниипла­центы,выполненнаявплановомпорядке,такжеописаннаяранее, скровопотерей2800мли ИААР 933мл);при ЭМ,показанием кпроведениюкоторойсталогипотоническоекровотечениевран­нийпослеродовойпериод,вовремяэтойоперациибылавыпол­ненаещёитрансфузия403млэритровзвесивсвязиссуммарной

кровопотерейобъёмом2400мл(изкоторыхнаинтраоперацион­номэтапе900мл).

Плазмотрансфузиявобъёме1500млбылавыполненаупаци­енткисгипотоническимкровотечением,осложнившимэкстрен­ноеродоразрешениепутёмКСпримногоплоднойбеременности ЭКО-методом,чтопотребовалорасширенияобъёмаоперациидо ЭМ. В этомслучае кровопотеря составила 3000 мл и, помимо СЗП,былавосполненатрансфузией780млэритровзвеси,коагу­ляционный потенциал дополнительно корригирован введением 4,8мгrFVIIa(КоагилаVII).

СреднийобъёмтрансфузииСЗП,выполненныйурассматри­ваемойгруппыженщин,составил1036,7±63,6мл.Какмонова­риантТПтрансфузияСЗПбылапримененаучетырёхпациенток (17,4%),удвухизкоторыхобъёмкровопотерибылболее1000мл,

ещёу19(82,6%)онапроизведенаприразличныхвариантахком­плекснойТП,рассмотреннойранее.

Эритроцитсодержащие среды (эритроцитарная взвесь, эри­тровзвесьсудалённымлейкотромбоцитнымслоем,лейкоредуци­рованнаяэритровзвесь, взвесьотмытыхэритроцитов) являются трансфузионнымисредами–донорамипереносчиковкислорода (эритроцитов).Срокиспользования указанныхтрансфузионных сред составляет от 1 до 45 суток при соответствующей темпе­ратурехранения.В акушерстверекомендуетсяприменениеэри­троцитсодержащихсред, срок заготовкикоторыхнепревышает 5–7 дней. Применение современных методов кровесбережения приМАКсущественноснижаетпотребностьвэритроцитсодер­жащихсредахкакзасчётвозвратааутоэритроцитов,такизасчёт сниженияобщегообъёмакровопотери.Этоположениенаглядно подтверждаетсятем,чтодажевгруппе,гдеприменялосьобщее обезболиваниеи средняя кровопотеря при операциях высокого риска МАК соответствовала считающейся патологической при оперативном родоразрешении, трансфузия эритроцитсодержа­щихсредбылапроизведенатолькоу14пациенток.Распределе­ниегемотрансфузийпообъёмупредставленовтабл.7.

Из семи случаев применения эритроцитсодержащих сред вобъёмеот301до600млтрипришлисьнаслучаикомплексной ТП,гдеприменяласьиИААР(чтоподтверждаетфактуменьше­ния потребности в рассматриваемом варианте заместительной терапии при применении современных технологий кровесбере­жения).Приэтомвсеэтислучаибылиприоперациях,гдетребо­валосьрасширениеКСдоЭМприналичииЦПП(двеоперации поэкстреннымпоказаниям,вт.ч.однавсвязисразвитиемкро­вотечения)иврастанииплаценты(операциявплановомпорядке). Приодномизоперативныхродоразрешений,выполненномпопо­водуПОНРП придоношенной беременностивобъёмеКС,кро­вопотерянепревысила1000млитрансфузияэритровзвесибыла произведенавсвязисдиагностированнойпорезультатамвзятых вовремяоперациианализованемиейтяжёлойстепени;ПОНРП, ставшая причиной родоразрешения пациентки при недоношен-

нойбеременностивобъёмеКСисопровождавшаясяпатологиче­скойкровопотерейв1300мл,такжепотребовалазаместительной терапиипутёмгемо-иплазмотрансфузий.ПроведениедвухЭМ было обусловлено гипотоническими кровотечениями в ранний послеродовойпериод.КомплекснаяТПпривсехуказанныхопе­ративныхвмешательствахрассмотренаранее.

Единственныйизпятислучаев трансфузий эритроцитсодер­жащихсредвобъёмеот601до900млбылвыполненкакмонова­риантТП.Трансфузия730млэритровзвесибылапроведенапри оперативномродоразрешении путём операции КС упациентки сПОНРПпри доношенной многоплоднойбеременности (двой­ней), сопровождавшейся отёками и гипертензией, вызванными беременностью, а также исходной анемией тяжёлой степени. Кровопотеряприданномоперативномвмешательствесоставила 500мл.Втрёхдругихслучаяхтрансфузияэритроцитсодержащих сред указанного объёма сопровождала оперативные родоразре­шениясрасширениемобъёмаоперациидоКС,выполненныепо поводуЦППвэкстренномпорядке,игипотоническогокровоте­чения,осложнившегоэкстренноеродоразрешениепутёмКСпри многоплоднойбеременности(двойней)путёмЭКО,атакжепо­требовавшеедополнительногоушиваниядефектамочевогопузы­ряприЦППсврастаниемплацентыипрорастаниемтканеймо­чевогопузыря.ЕщёоднаоперациявобъёмеНАМпроходилапри развитиигипотоническогокровотечениявраннийпослеродовой период.ВсеслучаикомплекснойТПучетырёхпоследнихпаци­ентокподробнорассмотреныранее.

Среднийобъём трансфузииэритроцитсодержащихсред,вы­полненныйуженщинсприменённымвходеоперативныхвмеша­тельстввысокогорискаМАКобщимобезболиванием,составил 630,4±64,5мл.КакмоновариантТПгемотрансфузиябылапри­мененауоднойпациентки(7,1%),укоторойобъёмкровопотери

Однимизнаправленийинтенсивной терапии МАК является коррекция развивающейся коагулопатии, важным компонентом которой является применение РиПФССК. В настоящее время наибольшееприменениевЛПУродовспоможенияРФимеютиз рекомбинантных факторовrFVIIa (эптакогальфа активирован­ный,коммерческиеназванияКоагилVIIиНовоСэвен),изплаз­матических–КПК,содержащийкомплексII,VII,IXиXфакто­ровССК(коммерческиеназванияПротромплекс600,Октаплекс, Коаплекс). Для указанных препаратов характерны следующие особенности действия: если КПК способен быстро восполнить дефицит ряда плазменных факторовсистемы гемостаза (опере­жаяэффектплазмына30–40мин,фактическивыигрываявремя наразмораживаниеСЗПиснижаяпотребностьвеётрансфузии), тоrFVIIa действует локально, обеспечиваяформирование«су­перплотного»сгусткавзонеповреждения.Указываетсявозмож­ностьповторногоприменения(вслучаенеобходимости)КПКче­рез20минпослевведения,аrFVIIaчерез2–3чпослетакового. Отмечаетсябольшаявероятностьразвитиятромбоэмболических осложненийприпримененииКПК,ноприэтомонжесодержит иестественныеантикоагулянты.

– сгемофилией(наследственнойилиприобретённой)свысо­кимтитромингибиторакфакторамсвёртываниякровиVIIIилиIX;

– врождённымдефицитомфакторасвёртываниякровиVII;

– тромбастениейЭ.Гланцманаприналичииантителкгли­копротеинамIIb–IIIaирефрактерностьюктрансфузиямтромбо­цитарноймассы.

Механизм действия rF VIIa состоит в связывании фактора свёртываниякровиVIIастканевымфактором.Образовавшийся комплексстимулируетактивациюIXиXфакторовсвёртывания крови.Последнийзапускаетначальныепроцессыпреобразования протромбина(II фактор ССК) в тромбин,который,в свою оче­редь,обеспечиваетпереходфибриногенавфибриниактивацию тромбоцитов,факторовсвёртыванияVиVIIIвзонеповреждения тканей.Отмечается отсутствиевлиянияКоагилаVII на течение беременностииздоровьеплода (новорождённого),но при этом рекомендуетсяограничитьприменениепрепаратаубеременных строгимипоказаниями,ккоторымотносятсяМАКпритемпекро­вопотери10–20мл/мин,рефрактерныекобщепринятойтерапии; повышеннаякровоточивостьраны(5–7мл/мин)нафонетромбо­цитопатииитромбоцитопенииразличногогенеза;профилактика илечениедиффузныхкровотечений,обусловленныхдефицитом факторов свёртывания при печёночной недостаточности. Пре­парат «rF VIIa является высокоэффективным гемостатическим средствомв лечении женщин с МАК, которые не отвечаютна классические способы гемостатическойтерапии.Лучшийгемо­статическийэффектбылопределенуженщинсМАК, обуслов­ленным гипотонией или атонией матки,у которыхприменение rFVIIaвдозах50–90мкг/кгпозволилоизбежатьгистерэктомии вподавляющембольшинствеслучаев (80,7%)в сочетаниис от­сутствиемлетальных исходов»[23]. Крометого,былаотмечена высокаяэффективностьпрепаратаприМАК,связанныхспред­лежаниямииврастаниямиплаценты.Положительныйопытпри­менения rF VIIa при МАК наряду с отсутствием выраженного влиянияна системный гемостаз и редкимислучаями венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) позволили повысить рекомендуемуюдозуrFVIIaвакушерствевуказанныхвышекли­ническихрекомендацияхипротоколахлечениядо90–110мкг/кг [18;21–23].

Международное название КПК определяется как «факторы свёртываниякрови II,VII, IX, X (протромбиновыйкомплекс)», относящиесякфармакотерапевтическойгруппегемостатических

Какужеупоминалосьранее,РиПФССКприменялисьу11па­циенток, которымпри операциях высокого рискаМАК выпол­нялось общееобезболиваниев концепции ТВВАс миоплегией

иИВЛ,вт.ч.уоднойизнихзарегистрированслучайпоследова­тельногопримененияКПКиrFVIIa.УвсехженщинРиПФССК применялисьтолькоприразличныхвариантахкомплекснойТП. Удвухпациентоксвыраженнымиисходныминарушениямиге­мостаза при развитии HELLP- и ELLP-синдромов применение РиПФССКпозволилообойтиськровопотерей,непревышающей патологическойприоперативномродоразрешении,ивыполнени­емКСбезрасширенияобъёмаоперативноговмешательства,все остальные случаипримененияуказанныхфакторовсистемыге­мостазабылизафиксированыприоперациях,приведшихкутрате репродуктивнойфункции.