Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Сестринский уход в хирургии. Шпаргалки
.pdf
5 этап. Оценка сестринского вмешательства.
Оценивается реакция пациента на сестринский уход, качество
оказанной помощи, полученные результаты. В результате оценки
можно отметить достижение цели, отсутствие ожидаемого
результата или его ухудшение. Медсестрой обязательно
отмечаются выполненные цели, побочные эффекты, неожиданные
результаты. Вся оценка записывается в документацию
сестринского процесса.
101
35. КЛАССИФИКАЦИЯ, ПРИЗНАКИ
И ТЕЧЕНИЕ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА
Рана — механическое повреждение кожных покровов,
слизистых, тканей и внутренних органов в результате внешнего
воздействия.
Классификация ран:
1) по происхождению (операционные, случайные);
2) по характеру повреждений (колотые, резанные,
укушенные и др.);
3) по степени инфицирования;
4) по типу (простые, сложные);
5) по отношению к полостям тела (проникающие,
непроникающие);
6) раны отдельных частей тела (головы, конечностей и т.д.);
7) по количеству нанесения (одиночные, множественные);
8) сочетанные и комбинированные (рана и ожог).
Признаки ран:
боль;
кровоточивость раны;
расхождение края раны.
Боль и кровоточивость раны зависит от многих факторов,
например, чем именно была нанесена рана (топор, огнестрельное
оружие и др.). Пострадавший может не ощущать боль, если у него
шок, алкогольное опьянение.
Течение раневого процесса включает в себя три фазы:
1) воспаление — в течении 5 суток происходит отек тканей
в месте ранения, наблюдается покраснение и повышение
температуры. Могут развиться некрозы и присоединиться
инфекция;
102
2) восстановление — на 6–14 день, уменьшается боль, отек,
восстанавливается кровоток в ране, происходит грануляция;
3) заживление:
первичное натяжение;
вторичное натяжение;
струпом.
Первичное натяжение характерно для послеоперационных
ран, случайных неглубоких ран без присоединения инфекции.
Вторичное натяжение — при инфекциях в ране, когда у
раны большие расхожие края.
Под струпом заживление происходит через 3–6 дней после
появления раны (ссадины), на ней образуется корочка, которая
потом отходит и остается небольшой рубчик.
Факторы, оказывающие влияние на заживление ран:
1) возраст;
2) присоединение инфекции;
3) эндокринные заболевания;
4) хронические заболевания;
5) применение некоторых лекарственных средств (стероиды
и не стероиды);
6) лечение с применением облучения.
Оказывая первую помощь, нужно остановить кровотечение,
обезболить, провести противошоковую терапию, наложить
асептические повязки, иммобилизировать конечность,
госпитализировать пострадавшего.
Лечение зависит от характера раны. При небольшой ране
достаточно очистить ее от грязи и наложить повязку с
антисептиком, при этом края раны смазывают йодом. Если
развился шок, то вначале проводят противошоковую терапию.
Обширные и тяжелые раны лечат в больнице с первичной
103
хирургической обработкой раны; если необходимо, то удаляют
некрозы, посторонние предметы из раны; проводят профилактику
инфицирования раны и гематомы. В разных фазах заживления
раны используют антисептические препараты, антибиотики, мази,
инфузии, физиотерапию.
При уходе за больными с ранами:
необходимо соблюдать меры асептики, чтобы не занести
инфекцию в рану;
своевременно менять мокрые повязки;
проводить гигиенические процедуры, смену нательного и
постельного белья;
обеспечить больного отдельными гигиеническими
принадлежностями, чтобы не инфицировать рану;
обеспечить сбалансированное питание и умеренные
физические нагрузки, что способствует быстрому выздоровлению
пациента.
104
36. ЗАБОЛЕВАНИЯ И ТРАВМЫ ГОЛОВЫ
Заболевания и повреждения головы делятся:
1) на повреждение мягких тканей головы и лица;
2) травмы челюстей;
3) травмы костей черепа;
4) травмы головного мозга;
5) воспалительные заболевания головы, лица и головного
мозга;
6) опухоли головы и пороки развития головы.
При ушибах мягких тканей черепа, повреждается кожа и
подкожная клетчатка, возникает ограниченная гематома в виде
«шишки». У детей во время родов могут возникнуть
кефалогематомы.
При воздействии тупого предмета на голову может
произойти подсухожильное кровоизлияние с дальнейшим
увеличением размеров головы. Резаные раны головы обычно
имеют гладкие края, сильно кровоточат; возможно отсечение части
кости черепа. Колотые раны имеют длинный раневой канал.
Рваные раны нередко имеют вид оторванной волосистой части
кожи, сильно кровоточат. Также могут быть укушенные,
огнестрельные раны головы.
К воспалительным заболеваниям мягких тканей головы
относятся:
фурункулы;
карбункулы;
рожистое воспаление;
флегмона;
абсцесс.
105
Доброкачественные опухоли головы:
1) нейрофиброма;
2) липома;
3) гемангиома;
4) дермоид (врожденная);
5) невус.
К ложным опухолям относятся паразитарные, кисты,
туберкуломы.
Травмами челюстей являются перелом нижней и верхней
челюсти, вывих нижней челюсти.
Травмы костей черепа делят:
на открытые травмы (ушибленные, рубленные, колотые,
огнестрельные);
закрытые травмы черепа и головного мозга (ушибы,
переломы в результате тупого воздействия).
Травмы головы сопровождаются шоком, мозговыми
расстройствами и внутричерепным кровоизлиянием. Образуются
ограниченная припухлость и гематома.
При травмах головы и головного мозга различают три
фазы:
1) сотрясение мозга;
2) ушиб мозга;
3) сдавление мозга.
Клинически эти фазы проявляются спазмом сосудов,
венозным застоем, отеком мозга и оболочек. Сопровождаются
потерей сознания, бледностью. При ушибах возможны
кровоизлияния в мозжечок и желудочки головного мозга, острая и
глубокая потеря сознания, рвота, ретроградная амнезия. При
сдавлении головного мозга нарастает отек, водянка, венозный
застой, возможны парезы и параличи.
106
Спиной мозг также подвержен сотрясению, ушибам и
сдавлению. При этом нарушается ликворообращение,
спастические параличи, корешковые боли.
К порокам развития головы относят поперечные и боковые
щели губы, недоразвитие нижней челюсти, незаращение неба,
незаращение верхней губы, короткая уздечка, водянка головного
мозга (гидроцефалия).
Все травмы головы хорошо диагностируются при помощи
рентгена, компьютерной томографии, магнитно-резонансной
томографии (МРТ), ангиоргафии.
Лечение травм головы — оперативное, хирургическое. При
воспалительных заболеваниях мягких тканей головы применяют
физиолечение, антибиотики, вскрытие гнойников.
107
37. СЕСТРИНСКИЙ УХОД ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
И ТРАВМАХ ГОЛОВЫ
Практически при всех заболеваниях и травмах головы
пациента госпитализируют.
При ушибах мягких тканей головы пациенту
обеспечивают покой, холод к месту ушиба, накладывают давящую
повязку, останавливают кровотечение.
Медицинская сестра помогает врачу при опорожнении
гематомы.
При ранениях волосистой части головы медицинская сестра
сбривает волосистый покров, дезинфицирует рану. Больному
обеспечивают постельный режим. Об изменениях в состоянии
больного медицинская сестра сообщает врачу.
Если медицинская сестра сопровождает больного в
стационар с места происшествия, то она должна обеспечить
свободное и самостоятельное дыхание больного, убрав изо рта
рвотные массы, посторонние предметы. Чтобы не западал язык его
подтягивают вперед. Проводят обезболивание и противошоковую
терапию.
При переломах челюстей после наложения специальных
лечебных шин медицинская сестра осуществляет уход и
наблюдение за шинами. Пациента кормят протертой, жидкой
пищей через специальные поильники или зонд. После кормления
производят туалет ротовой полости. Если пациент ходит, то
медсестра следит за выполнением им гигиенических процедур.
При сильном слюноотделении на лежачего пациента
надевают специальную пеленку и меняют ее по мере сильного
намокания или загрязнения.
108
Пациента с переломами основания и свода черепа
транспортируют с приподнятой головой или лежа на боку,
подложив под голову валик, обеспечивают проходимость
дыхательных путей. Открытые раны обрабатывают асептиком.
Назначается строгий постельный режим.
Пациента обеспечивают обезболивающими, снотворными и
седативными средствами, может быть искусственная вентиляция
легких. Для профилактики хирургических инфекций применяют
антибиотики.
При черепно-мозговых травмах часто возникают
осложнения в виде вегето- и психоневрозов. Такие пациенты
проходят длительное лечение и наблюдение у невропатолога.
Осложнения после травмы могут сопровождаться головными
болями, головокружениями, ослаблением памяти, интеллекта,
нарушениями психики, также может развиться травматическая
эпилепсия.
Медицинская сестра старается объяснить больному и его
родственникам как вести себя в таких ситуация, как оказать
самостоятельно помощь. Если больной еще находится в
стационаре, то она выполняет все назначения врача, следит за
нарастанием или снижением различных симптомов. Оказывает
помощь при судорогах, как наиболее частом симптоме при
черепно-мозговой травме.
Медицинская сестра следит за стулом пациента и делает
очистительные клизмы, измеряет давление, температуру, суточный
диурез. Проводит все гигиенические процедуры за лежачим
больным, включая профилактику пролежней. Помогает пациенту в
приготовлении к диагностическим процедурам и готовит его к
проведению сложных медицинских манипуляций, делает
премедикацию. Следит за проведением лечебно-охранительного
109
режима, за состоянием повязок, шин и лангет и меняет их по мере
необходимости или загрязнения, или если они приносят
неудобства пациенту.
При всех возникших неожиданных состояниях у пациента
таких, как рвота, судороги, недержание мочи и кала, нарушениях
дыхания, медицинская сестра оказывает ему необходимую
срочную помощь, а затем сообщает врачу.
Поскольку пациент с травмой головы уязвим
психологически, ему и его родным оказывается психологическая
поддержка.
110
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]