Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Психопатология и патопсихология расстройств личности у больных алкоголизмом. Клинико-системное исследование.pdf
X
- •Дереча Галина Ильинична
- •Практические рекомендации
- •Факультет клинической психологии
- •Дереча Галина Ильинична
- •Оренбург - 2010
- •ОГЛАВЛЕНИЕ
- •Введение
- •Глава 1. Расстройства личности у больных алкоголизмом
- •как научная проблема
- •Глава 2. Характеристика материала и методы исследования
- •ГЛАВА 1. РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ
- •АЛКОГОЛИЗМОМ КАК НАУЧНАЯ ПРОБЛЕМА
- •1.4. О системно-функциональных свойствах личности
- •2 (5%)
- •30 (75%)
- •8 (20%)
- •40 (100%)
- •40 (100%)
- •38 (95%)
- •1 (2,5%)
- •1 (2,5%)
- •6 (15%)
- •18 (45%)
- •12 (30%)
- •9 (22,5%)
- •7(17,5%)
- •18 (45%)
- •2 (5%)
- •14 (35%)
- •7 (17,5%)
- •14 (35%)
- •Таблица 1
- •Таблица 3.
- •Рис. 1. Структура МПА в группах обследованных лиц
- •Таблица 4.
- •Больные без осознания зависимости
- •Больные с осознанием зависимости
- •Рис. 2. Напряжение МПА в группах обследованных лиц
- •Таблица 5.
- •Структура и выраженность СЖО в группах обследованных лиц
- •Таблица 6
- •J- «добросовестный»
- •I- «преданный»
- •A- «бдительный»
- •L- «лидер»
- •M- «альтруист»
- •E- «деятельный»
- •K- «праздный»
- •F- «драматический»
- •N- «серьезный»
- •G- «самоуверенный»
- •III. Слабо выраженные грани личности
- •H- «чувствительный»
- •B- «одинокий»
- •D- «авантюрный»
- •Всего
- •Таблица 9
- •Выводы
- •Практические рекомендации

сделать свою жизнь иной, но не видят в этом особой нужды. Главное для них, по возможности, продолжить прежний образ жизни. Складывается впечатле-
ние, что зависимость у этих больных вытеснила ощущение реальной жизни и
заместила его ложным чувством удовлетворения жизнью и иллюзией истинно-
го ее смысла.
3.2.2. Сопоставление СЖО у больных алкоголизмом с признаками синдрома
зависимости и психопатологическими формами ПВА
В МКБ-10 для достоверной диагностики синдрома зависимости у больных алкоголизмом (F10.2) предлагается рассмотреть значение или место в клинической картине 6-ти признаков, 3 из которых, по нашей оценке, имеют прямое отношение к состоянию личности больных:
- прогрессирующее забвение альтернативных интересов в пользу
употребления алкоголя;
- нарушение способности контролировать прием спиртного;
- продолжение употребления алкоголя, несмотря на очевидные вред-
ные последствия.
При этом отмечается, что основной характеристикой синдрома зависимо-
сти является потребность в ПАВ, но в то же время синдром представляет собою
сочетание физиологических, поведенческих и когнитивных явлений.
В.Б.Альтшулер (1994) подчеркивает, что понятие зависимость полностью
поглощается понятием ПВА. Автор представил обстоятельное описание симп-
томов ПВА, включая многие поведенческие и личностные проявления, хотя при
этом и не говорит об изменениях личности как таковых. Он различает две «ос-
новные» формы ПВА «на основе степени охваченности больного этим переживанием»: тотальную (генерализованную) и парциальную (локализованную).
Генерализованная форма ПВА, по автору, характеризуется 15 признаками,
9 из которых, на наш взгляд, отражают состояние личности больных с этим ви-
дом ПВА:
1) отсутствие критики и сознания болезни;

2) искаженное отражение в сознании больного реальной ситуации, со-
зданной употреблением алкоголя (игнорирование очевидных фактов, смешива-
ние причин и следствий и др.); контраст между интеллектуальной слабостью в
этих вопросах и общим интеллектуальным уровнем;
3) оппозиционность и враждебность к попыткам окружающих заставить
больного отказаться от употребления алкоголя;
4) негативное отношение к лечению;
5) защита права пить, убежденность в ненужности и невозможности
трезвости;
6) пассивное и покорное отношение к будущему пьянству, своеобраз-
ный фатализм;
7) поиск собутыльников, формирование симпатий и антипатий на осно-
ве отношения к алкоголю;
8) разностороннее положительное отношение к алкоголю, концентра-
ция интересов на алкоголе;
9) наличие наряду с желанием выпить, стремления и планов возобно-
вить употребление алкоголя.
Сам автор отмечает, что при генерализованной форме ПВА «влечение
владеет интересами, мыслями и представлениями больного, определяет его по-
ведение и стремления, круг общения, симпатии и антипатии, оценку человече-
ских достоинств, тематику воспоминаний, разговоров» и т.д. (стр. 74). Такое
влечение «в какой-то мере близко к мировоззрению, к принципам» и оно сбли-
жается «со сверхценными переживаниями, более того с паранойяльностью»
(там же).
Именно этой кататимной заряженностью интересов личности и мыш-
ления больных, не осознающих свою зависимость от ПВА, можно объяснить
наиболее выраженную в этой группе неадекватность в самоотношениях и в са-
мооценке своих здоровья и качества жизни, своих возможностей и результатов,
а также ту разницу, которая обнаруживается в самых низких показателях по
шкале «цели в жизни», с одной стороны, и в самых высоких по остальным шка-

лам, - с другой. Столь массивные отклонения именно в сфере личностных
смыслов, позиций, ориентаций, воззрений и отношений действительно связаны
с «охваченностью» личности ПВА. Однако представляется, что дело не просто
в силе ПВА, потому что в этой группе напряженность МПА в целом ниже, чем
у больных с осознанием зависимости, и ниже также собственно потребностные
мотивы. Речь, скорее, идет о том, что у больных без осознания зависимости она
поразила ядро личности, собственно Я, вкорне изменив тем самым самую лич-
ность, вытеснив в ней здоровую сущность и заменив ее на сущность патологи-
ческую. Отсюда – нарушенная самокритика, сверхценность и даже паранойяльность.
Парциальная форма ПВА, по В.Б.Альтшулеру (1994), характеризуется 11
признаками, 7 из которых, на наш взгляд, имеют прямое отношение к состоя-
нию личности:
1) наличие сознания болезни;
2) способность больного констатировать и описывать у себя влечение к
алкоголю, иногда указать его «местонахождение»;
3) обращения за помощью, попытки найти способ устоять пред соблаз-
ном, применение различных средств для устранения тяги к алкоголю;
4) сомнения в собственных силах и возможностях удержаться от алко-
голя, страх перед приближающимся «срывом»;
5) размышления о возможности потреблять алкоголь, поиск компро-
миссных решений;
6) избыточная активность, лихорадочная деятельность, стремление от-
влечься и забыться;
7) излишняя горячность в осуждении пьянства, подчеркнуто неприяз-
ненные высказывания об алкоголе.
У изученных нами больных с осознанием зависимости напряжение МПА
было самым высоким, особенно в потребностной триаде мотивов. Это совпада-
ет с мнением В.Б.Альтшулера о том, что «чем интенсивнее влечение к алкого-
лю, тем больше оно приобретает сенсорную окраску», тем заметнее процесс

сенсоризации ПВА. На нашем материале – тем выраженнее биологическая или
потребностная соматическая мотивация. Можно полагать, что алкогольнопитейный мотив при этом затрагивает прежде всего сферы ощущений и чувств,
но не становится смыслом жизни, потому что ядро личности смогло себя со-
хранить. Личность в основном продолжает придерживаться нормальных пози-
ций негативного отношения к пьянству. Отсюда и более адекватные СЖО, бо-
лее высокие показатели по шкале «цели в жизни» и заостренно самокритичная
низкая оценка по шкалам «локус- контроля – Я», «процесса жизни» и «резуль-
тативности жизни». Зависимость у больных этой группы связана не столько со
сферой личности (психосоциальной), сколько с сомато-потребностной сферой
(психобиологической).
3.3. Аддиктивные изменения личности у больных
алкоголизмом
По мнению Ю.В.Валентика (1998), личность больного алкоголизмом
не просто сосуществует с синдромом зависимости. В ней формируется спе-
цифическая субличность («алкогольное Я») – со своими установками и ин-
тересами, противоречащими «нормативному Я». И.С.Павлов (1999) считает,
что одним из главных отличий личности больных алкоголизмом является ее
особая жизненная позиция. Рядом авторов отмечается, что в возникновении
«алкогольного Я», «алкогольного самосознания», «алкогольной концепции
жизни» роль играют не только особенности ПВА, но также факторы пред-
расположения и психореактивные механизмы (Лукомский И.И., 1969; Ура-
ков Н.Г., Куликов В.В., 1977; Иванец Н.Н., Игонин Л.А., 1983; Bleuler E.,
1979). Заряженность потребностью в спиртном сама по себе есть проявление ПВА, однако происхождение сознательных установок личности на продолжение употребления спиртного - происхождение такого содержания лич-
ности может быть понято с позиций учения о личностном развитии (Гинди-
кин В.Я., Гурьева В.А., 1999; Семке В.Я., 2001; Jaspers K., 1997).

Критерии диагностики аддиктивного развития личности не разработа-
ны, однако в соответствии с положениями рубрики F62 МКБ-10 (хрониче-
ские изменения личности, не связанные с повреждением или заболеванием
головного мозга) зависимость личности от алкогольно-питейного образа
жизни можно рассматривать как приобретенное по ходу жизни хроническое
изменение личности, заключающееся в ранее не существовавшем восприя-
тии обстоятельств, в ином личностном отношении к ним, иных смыслах и
позициях, которые в совокупности составляют патологическое содержа-
ние и патологическую доминирующую направленность личности.
Данный тип личностной патологии проявляется глубокой трансформа-
цией в личностных ценностях, смыслах и установках, в интересах и привя-
занностях, в содержании и направленности личности, в ее принципах и
убеждениях, в самооценках и в отношениях к другим, в значимых поступках
и в образе жизни в целом. При этом появляются патологические смыслы,
интересы, позиции, которые сливаются с ядром личности (с ее самостью) и
которые становятся ее экзистенциальной сущностью. Появляется новое со-
держание личности, патологичность ее социальной и культурной сфер.
Подобного рода нарушения в психиатрии известны как «патологиче-
ское развитие личности» или «хроническое изменение личности», когда пе-
ред клиницистом предстает не та личность, которая была раньше, а совсем
иная – иная не столько по форме поведения, сколько по существу поступков,
по их содержанию и смыслу. Происхождение этого вида личностной пато-
логии представляет особый вид экзистенциальных изменений вследствие
продолжительных, хронических фиксированных инертных переживаний свя-
занных с борьбой личности за свои жизненные «права», за свободу и защиту
выбранного образа жизни.
Наблюдение 1. Больной С.А., 46 лет, образование высшее техническое, предпри-
ниматель. Второй ребенок в семье крупного инженера и партийного работника в одной
из азиатских республик. Рос в достатке, избалованным матерью, но постоянно подавляющимся отцом. В семье всегда были алкогольные напитки и часто собирались и пили
друзья отца. С детства понял, что спиртное не просто обязательный атрибут жизни, но и
средство, способствующее контактам и решению проблем. Поэтому еще учеником 7 –го

класса на дне рождения друга охотно употребил «хорошее» вино и с тех пор по «особым» случаям выпивал «хорошего» вина и «жизнерадостно» общался с друзьями и в
школе, и в институте. Хотелось поскорее стать независимым от отца, к которому питал
определенный негативизм. Стремление к эмансипации особенно усилилось на старших
курсах института и с отцом начались открытие конфликты и споры, но вынужден был
ему подчиняться, так как хотелось сделать карьеру, а без помощи отца это было невозможно. Получил хорошее назначение, женился и был очень доволен жизнью, в которой
значительное место занимали всевозможные встречи и общения с употреблением алкоголя. Перешел на крепкие напитки («в основном, коньяк»), выросла толерантность. Опьянение «снимало стрессы, доставляло внеземную радость, поднимало настроение и либидо, повышало уверенность в себе». Стал замечать, что характером все больше походит
на отца: становился властным, требовательным, жестким, порою несдержанным. До глубокого опьянения никогда не напивался, но употреблял алкоголь почти ежедневно. Потребности в опохмелении не испытывал. Так шла его жизнь до 31 года, пока не изменились резко условия (в 1990 г.) и семьям многих русских пришлось уезжать в Россию.
Лишившись «такой работы и такого жилья», почувствовал себя никем. Утешала лишь
мысль, что остались живы. Несмотря на то, что удалось найти работу в г. Оренбурге и
временное жилье, стал пить чаще и до глубокого опьянения («хотелось оглушить себя»).
Уверен, что это ему сильно помогло адаптироваться и перенести лишения и депрессию.
Однако, в это время был вынужден опохмеляться, чтобы восстановить самочувствие и,
таким образом, у него сформировались запои длительностью 4-5 дней. Жить стало еще
труднее, семье не хватало денег, все представлялось унижающим и несправедливым,
«никто не хотел его понять» и только в опьянении «возвращался в гранатовые рощи родного края, вспоминал счастливое детство и чувствовал, что еще не совсем пропал». Жена
оставила его и с сыном уехала в Челябинск к родным. Больной нашел в себе силы и
«встряхнулся». Принял решение ограничивать дозу и частоту употребления: «не алкоголик же я в конце концов» - сказал себе. Сошелся с женщиной, которая его поддерживала,
и они поженились. Жена взяла его в свой бизнес, купили себе квартиру. После этого, однако, в семье все чаще возникали ссоры из-за того, что он не мог бросить пить и не хотел
обращаться за помощью к врачам: «чего я буду позорить себя, я не алкоголик». В то же
время придумывал всевозможные объяснения и оправдания выпивкам, приводил различные аргументы не в пользу трезвого образа жизни. Уговорам жены не поддавался. При
этом все чаще раздражался, кричал, ругался. Лишь после того, как она выдвинула ему
ультиматум развестись со всеми вытекающими последствиями, согласился пойти к психотерапевту.
В сомато-неврологическом статусе не выявлено каких-либо стабильных отклонений. На ЭКГ – умеренные дистрофические изменения с наличием положительной динамики. На ЭЭГ – нерегулярность альфа-ритма и нестабильность его частоты, редкие билатерально-синхронные пароксизмы бета-волн.
В психическом статусе: проявляет заостренное чувство собственного достоинства,
утверждает, что «истинные алкоголики» давно погибли бы, окажись в таких условиях,
как он. Не соглашается ни с одним из признаков того, что у него уже не просто «культурное пьянство». Говорит, что если бы захотел бросить пить, то наверняка это сделал
бы, но не считает это нужным, потому что, жизнь без алкоголя будет серой, неинтересной, скучной. Алкоголь особенно нужен ему в трудные периоды жизни, но и тогда когда
все хорошо: с ним «еще больше радости». Соглашается, что в его возрасте уже стоит позаботиться о здоровье, что надо пожалеть жену и сохранить бизнес. Но тут же подчеркивает, что жизнь штука трудная и без алкоголя в ней не обойтись. Это он испытал на себе
и считает, что жив и достиг успеха в тяжелейшее время в основном благодаря спиртному
(«даже жену будущую встретил в компании, где выпивали»).
В процессе психотерапии больной, долгое время проявляя различные виды сопротивления, фармально соглашался с тем, что так пить, как раньше, ему уже нельзя. Первая

ремиссия длилась чуть больше 6-ти месяцев. Лишь после третьего круга личностно ориентированной психотерапии с участием жены больного удалось достичь ремиссии, длящейся уже более двух лет.
Подобные наблюдения показали, что такого рода развитие личности
представляет собою ее самодвижение, истоки которого соотносятся еще к
донозологическому периоду, т.е. еще задолго до того как сформировались
признаки патологического влечения к алкоголю. Начинается алкогольное
развитие личности с однажды сделанного выбора: «Я так хочу себя вести»,
«Я хочу и буду употреблять спиртное»! Выбор этот, как правило, не вполне
сознательный, но тем не менее довольно четкий, потому что в биографии
изученных больных чаще определенно выявляется этот период, когда обсто-
ятельства жизни потребовали определиться – пить или не пить. Большинство
больных (71,8%) отметили, что этот выбор они сделали задолго до первого
употребления алкоголя, только лишь наблюдая за поведением взрослых и
старших сверстников в реальной жизни и на экранах телевидения.
Следующим этапом формирования личностной позиции становился
период первых употреблений спиртного, особенно если при этом, как в при-
веденном случае, субъективные положительные эмоциональные подкрепле-
ния (эйфория, веселье, приятное общение и т.п.) превышали негативные
подкрепления (недовольство родителей, замечания, наказания и др.).
Как и во всех других вариантах патологического развития личности,
главное, что можно было обнаружить в последующей психобиографии
наших больных, - это появление более или менее выраженной активной лич-
ностной позиции, борьба личности с окружением за свою «свободу», стрем-
ление к эмансипации и закрепление сделанного выбора, возрастание в самосознании адаптивной и экзистенциальной ценности ценности этого выбора,
вырастание его из глубин личностного отношения к себе и к жизни.
Оценка патологического аддиктивного изменения личности в обеих
группах больных алкоголизмом проводилась по указанным выше признакам,
характеризующим зависимое состояние личности. Доверительные границы
их вероятности приведены в табл. 6.

Полученные данные выявили как различия в степени вероятности от-
Блоки клинических и патопсихо-
ных изменений личности
Больные без осозна-
ния зависимости
Больные c осознанием зависимости
P min
P max
Pmin
Pmax
1
2 3 4
5
1. Симптомы укоренения в само-
спиртного:
- прогрессирующая концентрация
интересов личности на алкоголе
0,467
0,795
0,163
0,419
- наличие стремления и планов
ля
- убежденность в привлекательно-
жизни
- отсутствие желания и планов ле-
спиртного
- нарастающее забвение альтерна-
здоровья и др.)
2. Иллюзия самоактуализации
ления алкоголя:
0,382
0,701
0,157
0,475
- позитивное экзистенциальное
образа жизни
- убежденность, что алкогольно
утверждению в жизни
дельных признаков и их блоков, так и общие тенденции в патологических
изменениях личности. В обеих группах больных преобладает выраженность
симптомов личностной зависимости от алкоголя. Однако у больных без осо-
знания своей болезни эти показатели значительно вероятнее, что видно так-
же на рис.10.
Таблица 6
Доверительные границы вероятности признаков патологического
аддиктивного изменения личности у больных алкоголизмом
логических проявлений аддиктив-
сознании личности привлекательности употребления
продолжить употребление алкого-
сти алкогольно-питейного образа
читься и прекратить употребление
тивных интересов (семьи, работы,
0,641
0,472
0,502
0,480
0,202
1,000
0,805
0,893
0,814
0,546
0,306
0,068
0,091
0,043
0,232
0,568
0,315
0,338
0,289
0,553
личности с помощью употреб-
чувство от алкогольно-питейного
направленное поведение помогает
0,594
0,193
0,933
0,507
0,106
0,102
0,353
0,349

- отсутствие самокритики
0,202
0,524
0,049
0,295
- искаженное отражение в созна-
нии реальной жизненной ситуации
0,229
0,541
0,088
0,335
3. Патологические изменения в
жизненной позиции личности:
0,637
1,000
0,216
0,538
- убежденность в целесообразности употребления алкоголя
0,198
0,512
0,073
0,320
- активная защита права пить
0,509
0,901
0,019
0,103
- продолжение употребления
спиртного, несмотря на явные
вредные последствия
- оппозиционность и враждебность
отношения к алкоголю
- убежденность в ненужности
0,326
0,585
0,089
0,337
- негативное отношение к лечению
0,342
0,660
0,094
0,341
- убежденность в невозможности
трезвости
0,234
0,553
0,236
0,559
- чрезмерная категоричность и горячность в осуждении пьянства
0,018
0,102
0,309
0,580
- поспешное согласие на лечение
любыми способами
0,014
0,096
0,286
0,561
4. Патологические изменения в
сфере социализации личности:
0,459
0,783
0,376
0,694
- вытеснение в образе жизни трезвеннических паттернов поведения
0,139
0,452
0,121
0,414
- заполнение образа жизни питей-
ными паттернами поведения
0,188
0,519
0,213
0,532
- манипуляции и игры с окружа-
требление алкоголя
- однотипное реагирование на
тий
- поиск собутыльников, формиро-
основе отношения к алкоголю
- формирование системы лич-
ских защит
0,516
0,909
0,191
0,506
к попыткам заставить изменить
трезвости
0,483
0,817
0,106
0,354
ющими с целью продолжить упо-
многообразие жизненных собы-
вание симпатий и антипатий на
ностных питейных психологиче-
0,316
0,174
0,129
0,477
0,573
0,508
0,380
0,811
0,348
0,324
0,249
0,399
0,667
0,591
0,568
0,705

5. Изменения в процессах ауто-
идентификации личности
0,648
1,000
0,516
0,917
- неспособность констатировать и
описывать у себя ПВА
0,602
0,962
0,014
0,092
- диссоциированность личности
на почве внутренней борьбы
0,021
0,107
0,502
0,889
- неустойчивость (колебания) в
самооценках, самомнении, само-
отношении
- иллюзия контроля своего образа
жизни
0,506
0,898
0,108
0,358
6. Патологические изменения в
сти:
- усвоение питейной субкультуры
ритуалов и т.п.)
- усвоение питейных этики и алкогольного сленга
0,322
0,580
0,367
0,684
- кристаллизация личностной се-
алкоголя
- преобладание питейных форм
свободного времяпрепровождения
0,118
0,367
0,232
0,551
- слабость моральных задержек
0,232
0,551
0,199
0,520
7. Утрата способности лично-
жизни:
- сомнения в собственных силах и
требления алкоголя
- нарушение способности контролировать прием алкоголя
0,503
0,895
0,569
0,987
- иллюзия свободного выбора и
контроля своего образа жизни
0,328
0,587
0,142
0,458
- стремление отвлечься от про-
голя
- стремление разрешить с помо-
проблемы
0,105
0,353
0,504
0,891
сфере культурализации лично-
(ценностей, традиций, обычаев,
мантики в мотивах употребления
сти контролировать свой образ
0,428
0,463
0,504
0,439
0,717
0,791
0,892
0,728
0,311
0,352
0,112
0,471
0,568
0,669
0,362
0,802
возможностях удержаться от упо-
блем и забыться с помощью алко-
щью алкоголя свои жизненные
0,102
0,124
0,198
0,349
0,372
0,512
0,314
0,358
0,108
0,632
0,676
0,352
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
