Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Психопатология и патопсихология расстройств личности у больных алкоголизмом. Клинико-системное исследование.pdf
Скачиваний:
1
Добавлен:
07.09.2026
Размер:
2 Мб
Скачать
☆
сделать свою жизнь иной, но не видят в этом особой нужды. Главное для них, ­по возможности, продолжить прежний образ жизни. Складывается впечатле-
ние, что зависимость у этих больных вытеснила ощущение реальной жизни и
заместила его ложным чувством удовлетворения жизнью и иллюзией истинно-
го ее смысла.
3.2.2. Сопоставление СЖО у больных алкоголизмом с признаками синдрома
зависимости и психопатологическими формами ПВА
В МКБ-10 для достоверной диагностики синдрома зависимости у боль­ных алкоголизмом (F10.2) предлагается рассмотреть значение или место в кли­нической картине 6-ти признаков, 3 из которых, по нашей оценке, имеют пря­мое отношение к состоянию личности больных:
- прогрессирующее забвение альтернативных интересов в пользу
употребления алкоголя;
- нарушение способности контролировать прием спиртного;
- продолжение употребления алкоголя, несмотря на очевидные вред-
ные последствия.
При этом отмечается, что основной характеристикой синдрома зависимо-
сти является потребность в ПАВ, но в то же время синдром представляет собою
сочетание физиологических, поведенческих и когнитивных явлений.
В.Б.Альтшулер (1994) подчеркивает, что понятие зависимость полностью
поглощается понятием ПВА. Автор представил обстоятельное описание симп-
томов ПВА, включая многие поведенческие и личностные проявления, хотя при
этом и не говорит об изменениях личности как таковых. Он различает две «ос-
новные» формы ПВА «на основе степени охваченности больного этим пережи­ванием»: тотальную (генерализованную) и парциальную (локализованную).
Генерализованная форма ПВА, по автору, характеризуется 15 признаками,
9 из которых, на наш взгляд, отражают состояние личности больных с этим ви-
дом ПВА:
1) отсутствие критики и сознания болезни;
2) искаженное отражение в сознании больного реальной ситуации, со-
зданной употреблением алкоголя (игнорирование очевидных фактов, смешива-
ние причин и следствий и др.); контраст между интеллектуальной слабостью в
этих вопросах и общим интеллектуальным уровнем;
3) оппозиционность и враждебность к попыткам окружающих заставить
больного отказаться от употребления алкоголя;
4) негативное отношение к лечению;
5) защита права пить, убежденность в ненужности и невозможности
трезвости;
6) пассивное и покорное отношение к будущему пьянству, своеобраз-
ный фатализм;
7) поиск собутыльников, формирование симпатий и антипатий на осно-
ве отношения к алкоголю;
8) разностороннее положительное отношение к алкоголю, концентра-
ция интересов на алкоголе;
9) наличие наряду с желанием выпить, стремления и планов возобно-
вить употребление алкоголя.
Сам автор отмечает, что при генерализованной форме ПВА «влечение
владеет интересами, мыслями и представлениями больного, определяет его по-
ведение и стремления, круг общения, симпатии и антипатии, оценку человече-
ских достоинств, тематику воспоминаний, разговоров» и т.д. (стр. 74). Такое влечение «в какой-то мере близко к мировоззрению, к принципам» и оно сбли-
жается «со сверхценными переживаниями, более того с паранойяльностью»
(там же).
Именно этой кататимной заряженностью интересов личности и мыш-
ления больных, не осознающих свою зависимость от ПВА, можно объяснить
наиболее выраженную в этой группе неадекватность в самоотношениях и в са-
мооценке своих здоровья и качества жизни, своих возможностей и результатов,
а также ту разницу, которая обнаруживается в самых низких показателях по
шкале «цели в жизни», с одной стороны, и в самых высоких по остальным шка-
лам, - с другой. Столь массивные отклонения именно в сфере личностных
смыслов, позиций, ориентаций, воззрений и отношений действительно связаны
с «охваченностью» личности ПВА. Однако представляется, что дело не просто
в силе ПВА, потому что в этой группе напряженность МПА в целом ниже, чем
у больных с осознанием зависимости, и ниже также собственно потребностные
мотивы. Речь, скорее, идет о том, что у больных без осознания зависимости она
поразила ядро личности, собственно Я, вкорне изменив тем самым самую лич-
ность, вытеснив в ней здоровую сущность и заменив ее на сущность патологи-
ческую. Отсюда – нарушенная самокритика, сверхценность и даже паранойяль­ность.
Парциальная форма ПВА, по В.Б.Альтшулеру (1994), характеризуется 11
признаками, 7 из которых, на наш взгляд, имеют прямое отношение к состоя-
нию личности:
1) наличие сознания болезни;
2) способность больного констатировать и описывать у себя влечение к
алкоголю, иногда указать его «местонахождение»;
3) обращения за помощью, попытки найти способ устоять пред соблаз-
ном, применение различных средств для устранения тяги к алкоголю;
4) сомнения в собственных силах и возможностях удержаться от алко-
голя, страх перед приближающимся «срывом»;
5) размышления о возможности потреблять алкоголь, поиск компро-
миссных решений;
6) избыточная активность, лихорадочная деятельность, стремление от-
влечься и забыться;
7) излишняя горячность в осуждении пьянства, подчеркнуто неприяз-
ненные высказывания об алкоголе.
У изученных нами больных с осознанием зависимости напряжение МПА
было самым высоким, особенно в потребностной триаде мотивов. Это совпада-
ет с мнением В.Б.Альтшулера о том, что «чем интенсивнее влечение к алкого-
лю, тем больше оно приобретает сенсорную окраску», тем заметнее процесс
сенсоризации ПВА. На нашем материале – тем выраженнее биологическая или потребностная соматическая мотивация. Можно полагать, что алкогольно­питейный мотив при этом затрагивает прежде всего сферы ощущений и чувств,
но не становится смыслом жизни, потому что ядро личности смогло себя со-
хранить. Личность в основном продолжает придерживаться нормальных пози-
ций негативного отношения к пьянству. Отсюда и более адекватные СЖО, бо-
лее высокие показатели по шкале «цели в жизни» и заостренно самокритичная
низкая оценка по шкалам «локус- контроля – Я», «процесса жизни» и «резуль-
тативности жизни». Зависимость у больных этой группы связана не столько со
сферой личности (психосоциальной), сколько с сомато-потребностной сферой (психобиологической).
3.3. Аддиктивные изменения личности у больных алкоголизмом
По мнению Ю.В.Валентика (1998), личность больного алкоголизмом
не просто сосуществует с синдромом зависимости. В ней формируется спе-
цифическая субличность («алкогольное Я») – со своими установками и ин-
тересами, противоречащими «нормативному Я». И.С.Павлов (1999) считает,
что одним из главных отличий личности больных алкоголизмом является ее
особая жизненная позиция. Рядом авторов отмечается, что в возникновении
«алкогольного Я», «алкогольного самосознания», «алкогольной концепции
жизни» роль играют не только особенности ПВА, но также факторы пред-
расположения и психореактивные механизмы (Лукомский И.И., 1969; Ура-
ков Н.Г., Куликов В.В., 1977; Иванец Н.Н., Игонин Л.А., 1983; Bleuler E.,
1979). Заряженность потребностью в спиртном сама по себе есть проявле­ние ПВА, однако происхождение сознательных установок личности на про­должение употребления спиртного - происхождение такого содержания лич-
ности может быть понято с позиций учения о личностном развитии (Гинди-
кин В.Я., Гурьева В.А., 1999; Семке В.Я., 2001; Jaspers K., 1997).
Критерии диагностики аддиктивного развития личности не разработа-
ны, однако в соответствии с положениями рубрики F62 МКБ-10 (хрониче-
ские изменения личности, не связанные с повреждением или заболеванием
головного мозга) зависимость личности от алкогольно-питейного образа
жизни можно рассматривать как приобретенное по ходу жизни хроническое
изменение личности, заключающееся в ранее не существовавшем восприя-
тии обстоятельств, в ином личностном отношении к ним, иных смыслах и
позициях, которые в совокупности составляют патологическое содержа-
ние и патологическую доминирующую направленность личности.
Данный тип личностной патологии проявляется глубокой трансформа-
цией в личностных ценностях, смыслах и установках, в интересах и привя-
занностях, в содержании и направленности личности, в ее принципах и
убеждениях, в самооценках и в отношениях к другим, в значимых поступках
и в образе жизни в целом. При этом появляются патологические смыслы,
интересы, позиции, которые сливаются с ядром личности (с ее самостью) и
которые становятся ее экзистенциальной сущностью. Появляется новое со-
держание личности, патологичность ее социальной и культурной сфер.
Подобного рода нарушения в психиатрии известны как «патологиче-
ское развитие личности» или «хроническое изменение личности», когда пе-
ред клиницистом предстает не та личность, которая была раньше, а совсем иная – иная не столько по форме поведения, сколько по существу поступков,
по их содержанию и смыслу. Происхождение этого вида личностной пато-
логии представляет особый вид экзистенциальных изменений вследствие
продолжительных, хронических фиксированных инертных переживаний свя-
занных с борьбой личности за свои жизненные «права», за свободу и защиту
выбранного образа жизни.
Наблюдение 1. Больной С.А., 46 лет, образование высшее техническое, предпри-
ниматель. Второй ребенок в семье крупного инженера и партийного работника в одной из азиатских республик. Рос в достатке, избалованным матерью, но постоянно подавля­ющимся отцом. В семье всегда были алкогольные напитки и часто собирались и пили друзья отца. С детства понял, что спиртное не просто обязательный атрибут жизни, но и средство, способствующее контактам и решению проблем. Поэтому еще учеником 7 –го
класса на дне рождения друга охотно употребил «хорошее» вино и с тех пор по «осо­бым» случаям выпивал «хорошего» вина и «жизнерадостно» общался с друзьями и в школе, и в институте. Хотелось поскорее стать независимым от отца, к которому питал определенный негативизм. Стремление к эмансипации особенно усилилось на старших курсах института и с отцом начались открытие конфликты и споры, но вынужден был ему подчиняться, так как хотелось сделать карьеру, а без помощи отца это было невоз­можно. Получил хорошее назначение, женился и был очень доволен жизнью, в которой значительное место занимали всевозможные встречи и общения с употреблением алко­голя. Перешел на крепкие напитки («в основном, коньяк»), выросла толерантность. Опь­янение «снимало стрессы, доставляло внеземную радость, поднимало настроение и ли­бидо, повышало уверенность в себе». Стал замечать, что характером все больше походит на отца: становился властным, требовательным, жестким, порою несдержанным. До глу­бокого опьянения никогда не напивался, но употреблял алкоголь почти ежедневно. По­требности в опохмелении не испытывал. Так шла его жизнь до 31 года, пока не измени­лись резко условия (в 1990 г.) и семьям многих русских пришлось уезжать в Россию. Лишившись «такой работы и такого жилья», почувствовал себя никем. Утешала лишь мысль, что остались живы. Несмотря на то, что удалось найти работу в г. Оренбурге и временное жилье, стал пить чаще и до глубокого опьянения («хотелось оглушить себя»). Уверен, что это ему сильно помогло адаптироваться и перенести лишения и депрессию. Однако, в это время был вынужден опохмеляться, чтобы восстановить самочувствие и, таким образом, у него сформировались запои длительностью 4-5 дней. Жить стало еще труднее, семье не хватало денег, все представлялось унижающим и несправедливым, «никто не хотел его понять» и только в опьянении «возвращался в гранатовые рощи род­ного края, вспоминал счастливое детство и чувствовал, что еще не совсем пропал». Жена оставила его и с сыном уехала в Челябинск к родным. Больной нашел в себе силы и «встряхнулся». Принял решение ограничивать дозу и частоту употребления: «не алкого­лик же я в конце концов» - сказал себе. Сошелся с женщиной, которая его поддерживала, и они поженились. Жена взяла его в свой бизнес, купили себе квартиру. После этого, од­нако, в семье все чаще возникали ссоры из-за того, что он не мог бросить пить и не хотел обращаться за помощью к врачам: «чего я буду позорить себя, я не алкоголик». В то же время придумывал всевозможные объяснения и оправдания выпивкам, приводил различ­ные аргументы не в пользу трезвого образа жизни. Уговорам жены не поддавался. При этом все чаще раздражался, кричал, ругался. Лишь после того, как она выдвинула ему ультиматум развестись со всеми вытекающими последствиями, согласился пойти к пси­хотерапевту.
В сомато-неврологическом статусе не выявлено каких-либо стабильных отклоне­ний. На ЭКГ – умеренные дистрофические изменения с наличием положительной дина­мики. На ЭЭГ – нерегулярность альфа-ритма и нестабильность его частоты, редкие била­терально-синхронные пароксизмы бета-волн.
В психическом статусе: проявляет заостренное чувство собственного достоинства, утверждает, что «истинные алкоголики» давно погибли бы, окажись в таких условиях, как он. Не соглашается ни с одним из признаков того, что у него уже не просто «куль­турное пьянство». Говорит, что если бы захотел бросить пить, то наверняка это сделал бы, но не считает это нужным, потому что, жизнь без алкоголя будет серой, неинтерес­ной, скучной. Алкоголь особенно нужен ему в трудные периоды жизни, но и тогда когда все хорошо: с ним «еще больше радости». Соглашается, что в его возрасте уже стоит по­заботиться о здоровье, что надо пожалеть жену и сохранить бизнес. Но тут же подчерки­вает, что жизнь штука трудная и без алкоголя в ней не обойтись. Это он испытал на себе и считает, что жив и достиг успеха в тяжелейшее время в основном благодаря спиртному («даже жену будущую встретил в компании, где выпивали»).
В процессе психотерапии больной, долгое время проявляя различные виды сопро­тивления, фармально соглашался с тем, что так пить, как раньше, ему уже нельзя. Первая
ремиссия длилась чуть больше 6-ти месяцев. Лишь после третьего круга личностно ори­ентированной психотерапии с участием жены больного удалось достичь ремиссии, для­щейся уже более двух лет.
Подобные наблюдения показали, что такого рода развитие личности
представляет собою ее самодвижение, истоки которого соотносятся еще к донозологическому периоду, т.е. еще задолго до того как сформировались
признаки патологического влечения к алкоголю. Начинается алкогольное
развитие личности с однажды сделанного выбора: «Я так хочу себя вести»,
«Я хочу и буду употреблять спиртное»! Выбор этот, как правило, не вполне
сознательный, но тем не менее довольно четкий, потому что в биографии
изученных больных чаще определенно выявляется этот период, когда обсто-
ятельства жизни потребовали определиться – пить или не пить. Большинство
больных (71,8%) отметили, что этот выбор они сделали задолго до первого
употребления алкоголя, только лишь наблюдая за поведением взрослых и
старших сверстников в реальной жизни и на экранах телевидения.
Следующим этапом формирования личностной позиции становился
период первых употреблений спиртного, особенно если при этом, как в при-
веденном случае, субъективные положительные эмоциональные подкрепле-
ния (эйфория, веселье, приятное общение и т.п.) превышали негативные
подкрепления (недовольство родителей, замечания, наказания и др.).
Как и во всех других вариантах патологического развития личности,
главное, что можно было обнаружить в последующей психобиографии
наших больных, - это появление более или менее выраженной активной лич-
ностной позиции, борьба личности с окружением за свою «свободу», стрем-
ление к эмансипации и закрепление сделанного выбора, возрастание в само­сознании адаптивной и экзистенциальной ценности ценности этого выбора, вырастание его из глубин личностного отношения к себе и к жизни.
Оценка патологического аддиктивного изменения личности в обеих
группах больных алкоголизмом проводилась по указанным выше признакам,
характеризующим зависимое состояние личности. Доверительные границы
их вероятности приведены в табл. 6.
Полученные данные выявили как различия в степени вероятности от-
Блоки клинических и патопсихо-
ных изменений личности
Больные без осозна-
ния зависимости
Больные c осозна­нием зависимости
P min
P max
Pmin
Pmax
1
2 3 4
5
1. Симптомы укоренения в само-
спиртного:
- прогрессирующая концентрация интересов личности на алкоголе
0,467
0,795
0,163
0,419
- наличие стремления и планов
ля
- убежденность в привлекательно-
жизни
- отсутствие желания и планов ле-
спиртного
- нарастающее забвение альтерна-
здоровья и др.)
2. Иллюзия самоактуализации
ления алкоголя:
0,382
0,701
0,157
0,475
- позитивное экзистенциальное
образа жизни
- убежденность, что алкогольно
утверждению в жизни
дельных признаков и их блоков, так и общие тенденции в патологических
изменениях личности. В обеих группах больных преобладает выраженность
симптомов личностной зависимости от алкоголя. Однако у больных без осо-
знания своей болезни эти показатели значительно вероятнее, что видно так-
же на рис.10.

Таблица 6

Доверительные границы вероятности признаков патологического
аддиктивного изменения личности у больных алкоголизмом
логических проявлений аддиктив-
сознании личности привлека­тельности употребления
продолжить употребление алкого-
сти алкогольно-питейного образа
читься и прекратить употребление
тивных интересов (семьи, работы,
0,641
0,472
0,502
0,480
0,202
1,000
0,805
0,893
0,814
0,546
0,306
0,068
0,091
0,043
0,232
0,568
0,315
0,338
0,289
0,553
личности с помощью употреб-
чувство от алкогольно-питейного
направленное поведение помогает
0,594
0,193
0,933
0,507
0,106
0,102
0,353
0,349
- отсутствие самокритики
0,202
0,524
0,049
0,295
- искаженное отражение в созна- нии реальной жизненной ситуации
0,229
0,541
0,088
0,335
3. Патологические изменения в
жизненной позиции личности:
0,637
1,000
0,216
0,538
- убежденность в целесообразно­сти употребления алкоголя
0,198
0,512
0,073
0,320
- активная защита права пить
0,509
0,901
0,019
0,103
- продолжение употребления
спиртного, несмотря на явные
вредные последствия
- оппозиционность и враждебность
отношения к алкоголю
- убежденность в ненужности
0,326
0,585
0,089
0,337
- негативное отношение к лечению
0,342
0,660
0,094
0,341
- убежденность в невозможности трезвости
0,234
0,553
0,236
0,559
- чрезмерная категоричность и го­рячность в осуждении пьянства
0,018
0,102
0,309
0,580
- поспешное согласие на лечение любыми способами
0,014
0,096
0,286
0,561
4. Патологические изменения в
сфере социализации личности:
0,459
0,783
0,376
0,694
- вытеснение в образе жизни трез­веннических паттернов поведения
0,139
0,452
0,121
0,414
- заполнение образа жизни питей- ными паттернами поведения
0,188
0,519
0,213
0,532
- манипуляции и игры с окружа-
требление алкоголя
- однотипное реагирование на
тий
- поиск собутыльников, формиро-
основе отношения к алкоголю
- формирование системы лич-
ских защит
0,516
0,909
0,191
0,506
к попыткам заставить изменить
трезвости
0,483
0,817
0,106
0,354
ющими с целью продолжить упо-
многообразие жизненных собы-
вание симпатий и антипатий на
ностных питейных психологиче-
0,316
0,174
0,129
0,477
0,573
0,508
0,380
0,811
0,348
0,324
0,249
0,399
0,667
0,591
0,568
0,705
5. Изменения в процессах ауто-
идентификации личности
0,648
1,000
0,516
0,917
- неспособность констатировать и описывать у себя ПВА
0,602
0,962
0,014
0,092
- диссоциированность личности на почве внутренней борьбы
0,021
0,107
0,502
0,889
- неустойчивость (колебания) в
самооценках, самомнении, само-
отношении
- иллюзия контроля своего образа жизни
0,506
0,898
0,108
0,358
6. Патологические изменения в
сти:
- усвоение питейной субкультуры
ритуалов и т.п.)
- усвоение питейных этики и ал­когольного сленга
0,322
0,580
0,367
0,684
- кристаллизация личностной се-
алкоголя
- преобладание питейных форм свободного времяпрепровождения
0,118
0,367
0,232
0,551
- слабость моральных задержек
0,232
0,551
0,199
0,520
7. Утрата способности лично-
жизни:
- сомнения в собственных силах и
требления алкоголя
- нарушение способности контро­лировать прием алкоголя
0,503
0,895
0,569
0,987
- иллюзия свободного выбора и контроля своего образа жизни
0,328
0,587
0,142
0,458
- стремление отвлечься от про-
голя
- стремление разрешить с помо-
проблемы
0,105
0,353
0,504
0,891
сфере культурализации лично-
(ценностей, традиций, обычаев,
мантики в мотивах употребления
сти контролировать свой образ
0,428
0,463
0,504
0,439
0,717
0,791
0,892
0,728
0,311
0,352
0,112
0,471
0,568
0,669
0,362
0,802
возможностях удержаться от упо-
блем и забыться с помощью алко-
щью алкоголя свои жизненные
0,102
0,124
0,198
0,349
0,372
0,512
0,314
0,358
0,108
0,632
0,676
0,352
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]