Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Психопатология и патопсихология расстройств личности у больных алкоголизмом. Клинико-системное исследование.pdf
рактеризуются наличием интеллектуальных интересов, стремятся быть хорошо
информированными, готовы экспериментировать в поиске нужных решений.
Обе группы больных по усредненным показателям факторов В, М, и Q
1
мало чем отличаются друг от друга. Представителям этих групп, в отличие от
здоровых лиц, в большей мере свойственны конкретность и некоторая ригид-
ность мышления, у них возможна эмоциональная дезорганизация мышления.
Они в большей мере испытывают трудности при усвоении новых понятий и при
обучении. Они чаще здоровых погружены в себя и не обращают внимания на
повседневные дела и обязанности. Им свойственны консерватизм, ригидность,
нетерпимость к переменам, склонность к соблюдению традиций и к устойчиво-
сти в отношении привычных трудностей. Несмотря на относительно сохранный
интеллект, их интеллектуальные интересы снижены. Они не склонны экспери-
ментировать и что-либо радикально менять в своей жизни.
Резюме. При оценке органических процессуальных алкогольных измене-
ний личности представляется значимой найденная фактически одинаковая вы-
раженность (и вероятность) когнитивных личностных расстройств в обеих
группах больных, независимо от осознания или неосознания ими своей зависи-
мости от алкоголя (см. табл. 11). Данные нарушения личности (так же, как и от-
клонения характера) не относятся к зависимому состоянию личности – будь оно
тотальное (без борьбы мотивов), или парциальное (с борьбой мотивов).
Подобная близость между группами больных отмечается и по факторам
В, М, и Q
опросника R.B.Cattell, характеризующих интеллектуально-
1
когнитивную сферу личности (рис. 17).
В целом изученные больные отличаются друг от друга больше по типоло-
гии заострения личности и по выраженности ее аддиктивного развития. Рас-
стройства личности преимущественно в когнитивной сфере более связаны с ор-
ганическим процессом и поэтому они в обеих группах больных в основном
сходны. В целях лечения и реабилитации больных алкоголизмом каждый из ви-
дов личностных изменений требует дифференцированной диагностики.
Заключение
Несмотря на множество работ, посвященных изучению личности при
алкоголизме, она остается в центре внимания и исследователей и практикую-
щих специалистов. У них общая проблема – постижение сути алкогольной бо-
лезни и феномена зависимости от алкоголя. Личность не просто сосуществует с
патологическим влечением к алкоголю, с психологической и физической зави-
симостью. По мере нарастания пристрастия к спиртному в личности появляют-
ся «алкогольное самосознание», «алкогольное Я», «питейные установки, воз-
зрения и отношения», «алкогольное содержание», «алкогольная позиция и кон-
цепция жизни» и мн. т.п. Однако уже само по себе пристрастие есть не что
иное, как феномен несвободы личности: сначала не потому что сформировалась
потребность в спиртном, а потому что хочется повторить удовольствие от опь-
янения, которое нравится и в котором нравится общаться с другими.
Алкоголь и наркотики большинству их употребляющих доставляют та-
кие приятные чувственные эффекты, которые пленяют личность, в результате
чего она сначала делает выбор в пользу дальнейшего их употребления и все бо-
лее частого его повторения, а затем личность может фиксироваться на этом
способе мироощущения, хотя и приятном, но сильно суженном. Данная фикса-
ция и последующее пристрастие являются началом нозологически специфиче-
ских аддиктивных изменений личности, которые, к сожалению, представляются
фактически не исследованными.
Изучение личностной патологии этого рода требует выхода за пределы
наркологических методов исследования. Здесь необходимо сочетание глубоко-
го психопатологического анализа с клинико-психологическим и экспериментально-психологическим прицельным поиском соответствующих расстройств.
Это тем более важно, что изменения личности при алкоголизме неоднородные
и их невозможно свести к тем или иным «псевдопсихопатическим» отклонени-
ям, или к «деградации». Они многокомпонентные и их исследование преду-
сматривает структурно-системный к ним подход. Кроме того одни из них име-
ют токсико-органическое (процессуальное) происхождение, а другие обуслов-
лены личностным отношением и личностным участием, т.е. психологическими
механизмами.
Изложенные положения доказательно свидетельствуют об актуальности
предпринятого исследования, направленного на определение психопатологиче-
ской структуры расстройств личности при алкоголизме с позиций системного
подхода и на выяснение закономерностей аддиктивного развития личности.
Обозначенные цель и задачи работы позволили сформулировать ее ме-
тодологию, а также установить объем и принципы отбора клинических наблю-
дений. При этом тема и цель исследования находятся в русле современных
научных направлений в психиатрии и наркологии.
В последние десятилетия становятся все более заметными изменения
направленности в изучении зависимостей от психоактивных веществ: происхо-
дит сдвиг с анализа становления того или иного вида зависимости в сторону
выяснения личностно-поведенческих причинно-следственных закономерностей.
Считается, что употребление ПАВ является одним из возможных ре-
зультатов социализации индивидуума. В процессе социализации и культурали-
зации личности важную роль играют социально-психологические механизмы:
имитации (подражания окружающим), социального подкрепления (одобрения
со стороны «значимых лиц») и, особенно, - собственный выбор (поиск соответ-
ствующих друзей, ценностей, образа жизни). В дальнейшем включаются такие
личностные факторы, как смысловая мотивация (семантика употребления
ПАВ), убеждения и контроль за поведением (сдерживать или не сдерживать
свое пристрастие).
Известно, что без коррекции личности больных алкоголизмом, без мо-
билизации ее ресурсов невозможны изменения их жизненного стереотипа. В
этом отношении, как отмечают сотрудники ННЦ наркологии МЗ и СР РФ
Т.В.Агибалова и соавт. (2004), важное значение отводится наркологической
психотерапии. При лечении больных специалист должен ориентироваться на их
личностные особенности, престижные мотивации, на уровень эмоциональной и
интеллектуальной сохранности. Однако, как справедливо подчеркивают ука-
занные авторы, в России на настоящий момент не существует соответствующе-
го стандарта использования психотерапии в наркологии. Причин тому много,
но главная их них – отсутствие единой общепринятой концепции личности.
Структура личности понимается по-разному и это ведет к разночтениям в по-
нимании состояния больных и в применении методов их лечения и реабилита-
ции. В значительной мере это обусловлено недооценкой системнофункционального подхода к пониманию личности и в норме, и в патологии.
Предпринятое исследование основывалось на системно-структурной и си-
стемно-функциональной концепции личности, в соответствии с которой лич-
ность является высшей структурой в психике человека, ее подсистемой, функ-
ция которой заключается в выборе жизненных отношений, позиций, воззрений,
осмысленных установок, выборе ценностей, а также в организации собственно-
го образа жизни, поведения и адаптации. Несмотря на то, что собственно лич-
ность является формированием социальным, она включает в свою структуру
также биологические компоненты и поэтому в целом имеет сложное строение.
Эта сложность ориентирует на триединое изучение личностных расстройств у
одного и того же больного, а именно на:
- расстройства личности преимущественно в сфере ее содержания,
смыслов и самосознания;
- расстройства личности, преимущественно в сфере личностных когнитивных ресурсов;
- расстройства личности преимущественно со стороны ее характера.
Известно, что у больных алкоголизмом очень высокая частота комор-
бидности: наличия преморбидной патологии личности, последствий органиче-
ских поражений головного мозга и сопутствующих соматических заболеваний.
Влияние этих факторов важно исключить, чтобы выяснить роль собственно ал-
коголизации в возникновении и развитии указанных видов расстройств лично-
сти. Это потребовало четкого определения критериев включения клинических
случаев в научные исследования. При подборе клинического материала были
проанализированы данные о 2672 больных, получивших лечение у автора рабо-
ты. При этом выяснялись наследственная отягощенность, перенесенные болез-
ни и травмы, особенности предшествующего развития и формирования харак-
тера и личности, жизненные интересы и привычки. В итоге было отобрано 140
человек с достоверными признаками алкогольной зависимости, достигшей эта-
па полного развития явного участия дополнительных вредностей и патопласти-
ческих факторов, которых автор наблюдала более 3-х лет. Это способствовало
обеспечению чистоты исследования и достоверности полученных результатов.
Одной из форм решения поставленных задач было сравнительное изу-
чение психопатологических и патопсихологических особенностей личности у
больных без осознания своей зависимости от алкоголя и, наоборот, - с ее осо-
знанием. Поэтому при отборе больных по критериям включения сразу форми-
ровались две группы пациентов в зависимости от наличия или отсутствия у них
критического отношения к своей болезни. Их количественное соотношение
между собою (100 чел. – 71,4% и 40 чел. – 28,6%) соответствует пропорции все-
го клинического массива (2672 больных) и не резко отличается от литератур-
ных данных о частоте тотального и парциального патологического влечения к
алкоголю.
Для более полного понимания сути зависимого состояния личности от
употребления алкоголя было решено в процессе исследования изучить по тем
же показателям особенности личности у тех потребителей спиртного, которые
не страдают зависимостью от него (контрольная группа здоровых лиц числен-
ностью в 40 человек). Все клинически изученные больные и здоровые подвер-
гались затем оценкам по критериям одних и тех же признаков из соответству-
ющих рубрик МКБ-10, глоссария по алкоголизму, общепринятых характери-
стик различных видов ПВА. Аналогичным образом все группы изученных лиц
были протестированы по совокупности психологических опросников. Такой
подход определялся целью и задачами исследования и он позволил выявить
особенности личности у представителей каждой из групп, оценить их и описать
их в виде соответствующих усредненных профилей или своего рода «портре-
тов».
Известно, что психиатрическая диагностика основана на вероятностном
подходе, позволяющем делить клинико-психопатологические признаки на об-
лигатные и факультативные. В сложной структуре личностных расстройств при
алкоголизме так же само важно выявить наиболее существенные проявления и
их связи с различными факторами. Решению этого вопроса способствовал кли-
нико-математический анализ, в котором определялась не просто статистическая
достоверность того или иного показателя, но наряду с этим вычислялись также
доверительные границы его вероятности. Это помогло определить, какие при-
знаки в структуре личностных изменений являются наиболее вероятными.
Существенные различия, позволяющие глубже понять сущность зави-
симого состояния личности, были найдены в группах изученных лиц при ис-
следовании мотивов потребления алкоголя. Важным было то, что выбранный
метод изучения МПА соответствует биопсихосоциальной природе алкоголизма
и биопсихосоциальной структуре личности. Было установлено, что наиболее
сильное напряжение МПА свойственно больным с осознанием своей зависимо-
сти от алкоголя. МПА менее напряжено у больных, не осознающих зависи-
мость, и им как бы недостает той силы ощущения потребности в алкоголе, ко-
торая наличествует у больных с осознанием зависимости. Эти различия в ощу-
щениях напряжения МПА связаны также с особенностями структуры МПА. У
здоровых потребителей алкоголя преобладают социально-психологические
МПА, у больных без осознания зависимости – личностные МПА, а у больных с
осознанием зависимости – потребностные МПА, т.е. наиболее организменные,
сенсоризированные, ощутимые. Вычисление доверительных границ вероятно-
сти по каждой из триад МПА позволило вывести усредненный мотивационный
профиль в каждой из изученных групп с ранжировкой его признаков по степени
вероятности.
При изучении изменений личности при алкоголизме по ее содержанию
и существу важно было оценить смысложизненные ориентации больных в
сравнении со здоровыми лицами. Отмечено, что у здоровых испытуемых более
высокая мотивация к поиску смысложизненных целей. В клинических группах
эта мотивация снижена: 23,96 и 25,15 баллов против 31,25 баллов у здоровых. У
больных с осознанием своей зависимости от алкоголя получен самый низкий
общий показатель СЖО (96,75 балла при норме 103,10 балла). Найдено, что у
них занижено самоуважение, выражено чувство вины и отмечается заострение
самокритичности. У больных в группе без осознания зависимости общий показатель СЖО, наоборот, оказался самым высоким (108,23 балла). Здесь выявлено
вытеснение из сознания проблем, связанных с алкоголизмом. Больные акценти-
руют внимание на своих достижениях, подчеркивают личную роль в них, про-
являют иллюзию смысла жизни и ложное чувство удовлетворения ею.
В результате сочетанного психопатологического и патопсихологическо-
го анализа получены доказательства того, что личность у больных, не осозна-
ющих своей зависимости, достигла этапа полного аддиктивного развития. У
больных с осознанием зависимости от алкоголя аддиктивное развитие личности
является неполным. Однако, и в том, и в другом случае речь идет о том, что ад-
диктивное изменение личности – это ее расстройство, развивающееся преиму-
щественно в сфере ее жизненных смыслов, ценностей, воззрений и самосозна-
ния. Данный тип личностных изменений проявляется отклонениями в само-
оценках, в изменении отношения к окружающим, в глубокой трансформации
жизненных целей, установок и интересов, в появлении патологических ценно-
стей и направленностей личности, патологических смыслов и содержания, в
снижении высших человеческих чувств и эмоций. При этом формируются ир-
рациональные взгляды, убеждения, позиции, отношения, определяющие такие
же иррациональные поступки и образ жизни. Новые принципы все в большей
мере сливаются с ядром личности и, в конце концов, становятся ее экзистенцильной сущностью, определяя патологическое содержание «Я – концепции»,
патологическое развитие культурной сферы личности.
Истоки аддиктивного формирования личности относятся к детскому
возрасту, когда закладывается концепция жизни и по механизмам подражания и
моделирования (Bandura A., 1969) накапливаются аддиктивные поведенческие
паттерны и созревает личностное отношение (в данном случае – к спиртному).
Психобиографические исследования свидетельствуют о том, что концепция ал-
когольно-питейного образа жизни начинает формироваться у подавляющего
числа больных с донозологического периода употребления алкоголя, а затем
реализуется под влиянием складывающихся обстоятельств жизни и жизненных
событий.
Привычное употребления алкоголя и пристрастие к нему являются
началом зависимости как таковой и личность с этого периода начинает изме-
няться существенным образом. Становление зависимой личности представляет
собою не просто пленение самости патологическим влечением к психоактив-
ному веществу. Человек при этом изменяется коренным образом, ядерно. Речь
идет о патологии собственно личности больного, а не только о расстройствах её
ресурсов и характера личности. Сама зависимость от алкоголя ведет к тому, что
нормативное Я личности (нормативная субличность) слабеет, разрушается и
замещается патологическим Я (патологической субличностью). В результате
личность в целом становится парциально или тотально зависимой.
Парциальность или тотальность зависимости личности, полнота ее ад-
диктивного развития связаны не только с особенностями ПВА. Они зависят
также от степени сформированности собственно зависимого состояния лично-
сти. В этом плане представляются значимыми найденные высоковероятные ад-
диктивные личностные проявления первого порядка, которые указывают на
развивающуюся зависимость личности и они одинаково высокоинформативные
в обеих группах больных. Признаки второго порядка свидетельствуют о завер-
шении зависимого формирования личности и, хотя они наличествуют и у
больных с осознанием зависимости, их выраженность в этой группе ниже в
сравнении с больными, не осознающими свою зависимость от алкоголя.
О начале аддиктивного развития личности свидетельствуют укоренения
в самосознании личности привлекательности употребления алкоголя; иллюзия
самоактуализации личности с помощью питейного образа жизни; кристаллиза-
ция личностной семантики в мотивах употребления спиртного; однотипное ре-
агирование выпивками на многообразие жизненных событий; диссоциирован-
ность личности с внутриличностной борьбой трезвеннических и питейных мо-
тивов; снижение способности личности контролировать свой образ жизни.
О более полном и выраженном аддиктивном развитии личности можно
говорить, когда констатируются стойкая убежденность в целесообразности
употребления алкоголя; система личностных психологических защит, дающих
«основания» для продолжения питейного образа жизни; наличие патологиче-
ской позиции личности в виде своей иерархии жизненных ценностей и смыс-
лов, которые с объективной точки зрения не способствуют ни адаптации, ни
здоровью, ни жизни в целом; глубокие изменения в самосознании и самооцен-
ках; специфическая «питейная» социализация и культурализация личности.
Главная особенность специфических аддиктивных изменений личности
состоит в том, что при этом полностью изменяются цели и смысл жизни, лич-
ностные смысложизненные ориентации и ценностные ориентации. Вначале они
просто иррациональные, а затем становятся патологическими, потому что обу-
словливают саморазрушительный образ жизни.
Как и во всех других вариантах патологического развития личности,
главное, что можно обнаружить в психобиографии больных алкоголизмом, -
это их активная личностная позиция, борьба личности с окружением за свою
«свободу», стремление к эмансипации и закрепление сделанного выбора в
пользу алкоголя, возрастание в самосознании личности ценности объекта дан-
ного выбора, врастание выбора в статус личностной позиции, и, наконец, ста-
новление выбора в качестве самой позиции личности.
Представляется важным, чтобы не было полного смешения понятий
«синдром зависимости» и «зависимое развитие личности». Как показала
И.П.Анохина (1988), и психологическая и физическая зависимость имеют в
своей основе типологический церебральный механизм в виде изменений
нейромедиации в области локализации систем подкрепления мозга. Это значит,
что синдром зависимости относится преимущественно к процессуальным (т.е.
биологическим) аспектам алкоголизма, в то время как аддиктивное развитие
личности связано преимущественно с ее психологией. В.Б.Альтшулер (1999) со
свое стороны, призывает не абсолютизировать разделение психической зависи-
мости (первичное патологическое влечение к алкоголю) и зависимости физиче-
ской (влечение вторичное, абстиненция), ибо то и другое – это одна и та же па-
тологическая структура. Однако кроме нее в результате личностной переработ-
ки, как указывает автор, могут автономно существовать проявления совсем
иного типа: убежденность больного в необходимости употребления алкоголя,
защита им своего «права» вести питейный образ жизни и другие признаки лич-
ностной позиции, препятствующие лечению и реабилитации, создающие про-
блемы во взаимоотношениях с окружающими.
Очевидно, что было бы слишком односторонним подходом сводить пи-
тейное поведение личности при алкоголизме лишь к удовлетворению патологи-
ческого влечения к алкоголю. Личность при этом имеет свой специфический
патопсихологический и психопатологический профиль и особый поведенче-
ский алгоритм. Поэтому, было бы неверным сводить специфичность этих лич-
ностных отклонений либо к наличию патологической потребности в спиртном,
либо к психопатоподобным изменениям, либо к деградации личности. Последние выявляются во 2-й стадии неосложненного алкоголизма лишь в виде
начальных симптомов. Они существуют наряду с проявлениями аддиктивного
развития личности и занимают свое место в психопатологии и патопсихологии
алкоголизма.
При квалификации патологических заострений личности ранее широко
использовалось выделение отдельных их типов (эксплозивного, истерического
и т.п.). Однако справедливо отмечается, что такой подход не соответствует
многотиповой структуре личности. Определение типологической структуры и
вероятностных расстройств каждого из 14-ти типов по методике Дж.Олдхэма и
Л.Морриса позволило, во-первых, получить в каждой группе изученных лиц
характерные для них совокупности сильно, - умеренно – и слабовыраженных
граней личности. Во-вторых, в каждой из групп был получен усредненный