Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Психопатология и патопсихология расстройств личности у больных алкоголизмом. Клинико-системное исследование.pdf
Движущая сила развития, как отмечают К.П.Короленко и В.Ю.Завьялов
(1988), заложена, с одной стороны, в противоречиях деятельности человека:
ему всегда хочется чего-то еще и больше, чем он достиг и поэтому личность
стремится к надситуативной активности. С другой стороны, люди устроены так,
что любые новые ощущения и чувствования становятся со временем привыч-
ными, а потребность во все более новых эмоциях и экзистенциальных пережи-
ваниях оказывается той силой, которая определяет активность личности и за-
ставляет ее развиваться в том направлении, которое способно приносить жела-
емые чувства.
Понятие и основные положения о развитии личности, как известно, были
разработаны еще в 1913 г. К.Ясперсом (Jaspers K., 1997) и Л.С.Выготским
(1958, 1960).
Л.С.Выготский ввел понятие «социальная ситуация развития». Он под-
черкивал, что среда не есть просто «обстановка развития», или некий «фактор»,
непосредственно детерминирующий поведение человека. Среда представляет
собою одновременно условие и источник развития личности. Без условий и без
источника невозможен сложнейший процесс строительства личности. Однако
различные обстоятельства, выпадающие на долю родившегося на свет индиви-
да, выступают сами по себе лишь как «безличные» предпосылки развития лич-
ности. Личность, адаптируясь, вначале усваивает действующие нормы, прави-
ла, субкультуру – те, которые соответствуют благополучной или неблагополучной «социальной ситуации».
K.Jaspers (1997) счел необходимым рассматривать изменения личности в
широком диапазоне соотношений «личность и психоз». Автор различает четы-
ре типа возможных «изменений личности»:
1. «Рост личности». Это возрастные и иные вариации личности в гра-
ницах нормы с течением времени и в разные периоды жизни.
2. «Флюктуация форм личности» в виде спонтанных (эндогенных)
фаз с выраженностью от очень легких и едва заметных до более глубоких,
вплоть до состояний личности в рамках депрессивного или маниакального пси-
хоза.
3. Изменения личности в результате «процесса», как биологического
(органического) вида нарушений, проявляются необратимыми ее «ограничени-
ями или распадом».
4. «Развитие личности» Ясперсом понимается как глубинная ее
трансформация под влиянием окружающей среды, особого рода переживаний,
неблагоприятно складывающихся обстоятельств, зависимого положения лично-
сти, особой ее судьбы. Эти изменения проистекают, как подчеркивает автор,
из отношений личности, ее переживаний и специфических взаимодействий.
Важным фактором для развития личности является «предрасположен-
ность» и она понимается Ясперсом тоже преимущественно психологически, а
именно как «судьба». Сущность ее, по Ясперсу, в том, что субъект на все раз-
нообразные события жизни реагирует более или менее одинаково. Он разраба-
тывает переживания и свое поведение присущим только ему способом – одинаково при разных обстоятельствах и поэтому на его жизненном пути проявляют-
ся устойчиво однообразные особые воззрения, мнения, чувства, которые, в ко-
нечном счете, глубоко видоизменяют самую сущность его личности.
В.Б.Альтшулер (1994), приводя примеры генерализованной формы пато-
логического влечения к алкоголю (встречавшегося, кстати, чаще парциального
влечения – у 62% изученных им больных), указывает на столько глубокие из-
менения, что называет их «очень близкими к паранойяльным» (стр. 77) или
отождествляет их с «парциальной деменцией» (стр. 78). Автор не говорит при
этом о расстройствах личности или о ее патологическом развитии, однако и в
описании наблюдения и в его анализе отмечает наличие у больного «довольно
прочной и эмоционально насыщенной системы взглядов…, определяющей его
поведение и даже формирующей его жизненные принципы». Личность таких
больных абсолютно не противится алкогольным соблазнам или лишь эпизоди-
чески и кратковременно предпринимает попытки отграничиться от своего па-
тологического влечения к алкоголю. В описании другого подобного наблюде-
ния показано как «отчетливо проступает контраст между достаточно высоким
интеллектуальным уровнем и интеллектуальной беспомощностью в пределах
круга вопросов, связанных с алкоголем. Эта «парциальная деменция» принима-
ет участие в формировании жизненных установок, целой жизненной позиции
больного» (стр. 78).
Ц.П.Короленко и В.Ю.Завьялов (1988) психологический механизм «ме-
таморфозы» личности в процессе алкоголизации интерпретируют следующим
образом: пьющий вместо напряжения душевных сил и борьбы за реализацию
своих потребностей пользуется «облегчающими» эффектами спиртных напит-
ков. Вследствие этого модифицируется сознание и внутреннее психологическое
состояние, личность перерождается в восприятии своего образа Я, своих пла-
нов, замыслов, смыслов, стратегий, т.е. в корне меняется содержание человека
и направленность его жизни. Происходит «полом» рациональной, разумной си-
стемы восприятия и осмысления действительности, нарушается самосознание
личности, человек попадает во власть неразумного поведения, иррационального
образа жизни. При этом актуализируется также архаический опыт реагирования
на критические ситуации реакциями «двигательной бури» или «мнимой смер-
ти» и приписывание алкоголю магической силы. С данной магической силой
авторы связывают алкогольно-потребностное состояние и считают ее самой
глубокой пружиной потребности во все новых опьянениях.
Б.С.Братусь и П.И.Сидоров (1984) на основании психологических иссле-
дований показали, что по мере формирования зависимости пьющий человек по-
степенно переносит на опьянение и опредмечивает в нем все большее число
своих жизненных потребностей вплоть до состояния, когда в употреблении
спиртного он начинает находить смысл своей жизни, что является, добавим от
себя, не чем иным, как глубоким патологическим изменением личности.
Одну из наиболее полных классификаций патологических развитий лич-
ности приводят В.Я.Гиндикин и В.А.Гурьева (1999). Всего ими указывается на
13 вариантов личностных развитий, описанных к настоящему времени и выде-
ляемых по трем критериям:
- по генезу и общей результирующей, состоящей в формировании
краевых психопатий (по О.В.Кербикову, 1971);
- по преобладающей симптоматике;
- по тяжести и социальной направленности.
Важнейшая общая характеристика всех типов развитий состоит в появле-
нии ранее не свойственных данной личности качеств и нарастающее их услож-
нение (Ковалёв В.В., 1969). Приэтом, как подчеркивал О.В.Кербиков (1971),
возможна приостановка и даже регредиентная динамика, начиная с любого эта-
па развития личности.
Что касается психопатологии зависимого развития личности, как вообще
так и в рамках алкоголизма, то она изучена еще недостаточно и понятие это по-
ка не нашло своего места в описаниях и классификациях развитий личности.
Стержнем зависимостного развития, по всей видимости, следует считать ад-
дикцию и ее динамику.
Н.Д. Лакосина (1970), Н.Д. Лакосина и М.М. Трунова (1994) отмечают,
что расстройства, формирующиеся при невротическом развитии личности,
обычно соответствуют основному психопатологическому радикалу невроза.
Следует ожидать, что и в рамках алкогольной болезни развитие личности соответствует основному синдрому - зависимости - и поэтому может быть обозначено, как зависимое, а точнее - алкогольно-зависимое развитие личности.
В «Классификации психических и поведенческих расстройств» (МКБ-
10) появилась рубрика F60.7- «зависимое расстройство личности». Оно про-
является глубокой и чрезмерной потребностью в поддержке со стороны
окружающих, в покорном и зависимом поведении, ощущениями дис-
комфорта в одиночестве, трудностями принятия решений в повседневной
жизни, в стремлении перекладывать ответственность на других за решение
задач повседневной жизни, в потребности найти новую тесную связь в слу-
чае утраты прежних отношений (см. Клиническую психиатрию под ред.
Т.Б.Дмитриевой, 1998, с.285).
Несмотря на то, что в данных описаниях не идет речь об алкоголе,
однако, очевидно, во-первых, что у больных алкоголизмом, как правило, обнаруживаются аналогичные черты личности, а во-вторых, само употребление спиртного и общение с себе подобными выступает фактором
(«лицом») поддержки и опоры. Не находя поддержки во вне в трез-
венническом окружении, больной алкоголизмом прогрессирующе стано-
вится зависимым от своего образа жизни и от тех чувств, которые ему дает
употребление спиртного и общение с другими пьющими.
Следует, однако, признать, во-первых, что в психиатрической и нарко-
логической литературе до самого последнего времени не выделялось понятие
зависимого развития личности. Во-вторых, большинство ранее изученных
вариантов психопатологических развитий личности сводились в основном к
тем нарушениям личности, которые проявляются психопатоподобными
изменениями. При этом явно недостаточно исследованы отклонения в
установках и позициях личности, в ее содержании, смыслах, целях и
жизненной направленности ее деятельности.
Ю.В.Валентик (1998) отмечает, что специфические изменения
личности по алкогольному типу встречались в его наблюдениях у 80,3% па-
циентов. Формировалась «алкогольная» субличность (алкогольное «Я») и
обнаруживалась фазовая внутриличностная динамика: доминирование алко-
гольного «Я» вблизи алкогольного эксцесса, диссоциированный личност-
ный статус при переходе к светлому промежутку и доминирование норма-
тивного «Я» в светлом промежутке, но опять личностная диссоциация при
приближении очередного алкогольного эксцесса. Автор считает, что «ал-
когольное Я» - это «отпечаток» синдрома зависимости в структуре личности пациента.
E.Bleuler (1979) отмечал, что алкогольное изменение личности разви-
вается вначале по психореактивным механизмам: по мере созревания патоло-
гического влечения пьющий вступает в конфликты со своей семьей, с рабо-
тодателями, учреждениями. Его честолюбию и самолюбию наносится ущерб,
ранится его чувство самодостоинства. Больной пытается защитить себя,
лгать, лавировать, приспосабливаться.
E.Jellinek (1960) также указывал на данный вид личностного развития.
Социальное снижение алкоголика начинается до того, как появятся психоор-
ганические изменения. Социальный конфликт личности, выбравшей упо-
требление спиртного как одно из основных удовольствий жизни, приво-
дит к образованию извращенных идеалов, ослаблению прежних интересов,
аффективно обусловленным вытеснениям из сознания чувств ответственно-
сти, ослаблению силы рациональных суждений, фиксации явно ошибочных
утверждений.
По мнению Б.С.Братуся (1974), в основе функциональной перестройки
личности при алкоголизме лежит не столько хронический токсический
эффект алкоголя, сколько изменения иерархии мотивов деятельности,
которое превращает потребление алкоголя в ведущую деятельность и из-
меняет смысл других видов деятельности (работа, например, нужна лишь
для зарабатывания средств на спиртное; общение с приятелями - для упо-
требления алкоголя и т.п.).
Понимание данного механизма личностной перестройки, как видно,
исключительно важно для лечения и реабилитации наркологических
больных. Здесь необходим либо длительный процесс перевоспитания и пси-
хокоррекции, либо интенсивно-стрессовый подход с формированием у паци-
ента выбора другого стиля жизни, иных мотивов и ценностей.
М.Л.Рохлина и А.А.Козлов (2001) рассмотрели процесс формирования
личностной зависимости на модели наркомании. Само развитие личности
авторами понимается как качество индивида, необходимое для соци-
ализации, важное для вхождения в ту или иную социальную среду, и этот
процесс «вхождения» сопровождается существенными изменениями лично-
сти.
Вначале включаются механизмы адаптации, т.е. усвоения действующих в
группе норм, правил, обычаев, ритуалов, стиля и манер поведения, а также
соответствующих ценностей. Иначе говоря, усваивается соответствующая
субкультура. Затем следует фаза индивидуализации: самораскрытие субъ-
екта, поиск и приобретение способов самовыражения и самоутвержде-
ния. В последующем наступает фаза интеграции - стремление соединить и
совместить в себе свойства, требуемые в нормальной среде (семья, работа,
школа), и свойства, необходимые для пребывания (принятия, одобрения) в
среде с иной направленностью.
А.П.Василевич и А.В.Немцов (1990) в психолингвистическом исследо-
вании специальной лексики больных алкоголизмом показали, что она в срав-
нении с нормой глубоко трансформирована и выступает внешним прояв-
лением целостной внутренней системы связей. Система связей отражает но-
вый (алкогольный) опыт личности, новые смыслы и ценностные ориентации.
При этом последние (смыслы и ценностные ориентации) включаются в
иерархическую систему личности, как доминирующие, занимают в ней более
высокий уровень. Более того, модификация лексики не ограничивается питей-
ным содержанием, захватывая сначала смежные, а затем и более отдаленные
пространства и смысловые структуры личности, что находит своё проявление
также в рисунках больных алкоголизмом (Веккер Я.Л., Гиндикин В.П., 1980).
В.А.Дереча (1982, 1990) с позиций клинико-системного подхода пока-
зал, что патологическая перестройка личности вообще подчиняется
определенным закономерностям. В первой стадии происходит полом в име-
ющейся системе личностных ценностей, отношений, смыслов и установок.
Они обесцениваются, дезактуализируются, девальвируются. Личность как бы
теряет иммунитет и резистентность. Во второй стадии прежняя иерархия рас-
падается и начинается привитие, усвоение, а затем - и ассимиляция иных ценно-
стей, смыслов, позиций, воззрений. Завершается трансформация личности в
третьей стадии данного развития появлением новой системы, новой иерархии,
вновь устойчивой и резистентной, но уже с другими отношениями и патологи-
ческими смыслами.
1.3. Процессуально-органические изменения личности
при алкоголизме
Вопрос о «развитии личности или процессе» K.Jaspers (1997) определил
как основную проблему психопатологии. Он подчеркивал, что в отличие от раз-
витий личности, процесс невозможно понять, трактовать или интерпретировать
как экзистенциальную трансформацию. Процесс объясним патогенетически, но
недоступен психологическому пониманию, потому что он является фундамен-
тальным «биологическим событием». Органические процессуальные расстрой-
ства характеризуются сочетанием отдельных «сдвигов» и неуклонной прогреди-
ентности. Но самое главное их отличие – это «грубое разрушение психической
жизни», которое, однако, может быть и поддающимся лечению.
К последствиям органического процесса относится, таким образом, сни-
жение личности, прогрессирующая утрата ею своих ресурсов вплоть до уровня
деменции. Примечательно, что K.Jaspers использует понятие деменции не толь-
ко для оценки интеллектуальных расстройств, но и для обозначения конечного
результата органических мозговых процессов, ведущих к «распаду» личности.
Одним из проявлений такого процесса автор считал «черный юмор» при алко-
голизме. С.Г.Жислин (1965) также объяснял алкогольный юмор токсическим
генезом.
И.В.Стрельчук (1973) к «основным синдромам» хронического алкоголиз-
ма относил патологическое влечение, толерантность к алкоголю и алкогольный
абстинентный синдром (глава 11, стр. 114). В то же время в «клинике хрониче-
ской интоксикации алкоголем (хронического алкоголизма)» - гл. 12, стр. 136 –
автор рассматривает также «алкогольную деградацию личности» и «алкоголь-
ное слабоумие». При этом им выделялись преимущественно те виды личност-
ных изменений, которые были обусловлены не психореактивными механизма-
ми, а токсикоорганическим процессом. Не случайно, что для их обозначения
использовалось только понятие деградации:
- «деградация личности» по астено-неврозоподобному;
- «деградация личности» по собственно алкогольному типу;
- «деградация личности» по алкогольно-органическому типу;
- «деградация личности» по психопатоподобному типу.
И.В.Стрельчук (1973) указывает на необходимость динамического подхо-
да к изучению деградации личности: она может претерпеть обратное развитие,
но может прогрессировать и достигать степени алкогольного слабоумия – у
больных с более выраженными явлениями органического психосиндрома.
С.Г.Жислин (1965), Н.Н.Иванец и Л.А.Игонин (1983), S.Wieser (1962)
также отмечали, что алкогольные изменения личности динамичны. Особенно
подвергаются обратной динамике те проявления, которые связаны с социаль-
ными и психореактивными факторами, морально-этические дефекты и эйфори-
ческие установки. Более устойчивы психопатоподобные симптомы и еще менее
обратимы интеллектуально-мнестические изъяны, но и они могут частично
сглаживаться.
Изменения личности при алкоголизме в психиатрической литературе на
протяжении определенного времени так и определялись как «алкогольное сла-
боумие» (Осипов В.П., 1931), «психическая дегенерация алкоголиков» (Гиля-
ровский В.А., 1935) или «алкогольная деградация» (Гуревич М.О., Серейский
М.Я., 1928; E.Bleuler, 1979).
E.Bleuler (1979) выделял три последовательных периода (и вида) алкогольных изменений личности. Первый – это психореактивные последствия
пьянства как результат конфликта пьющего с окружением (семьей, с работода-
телями, с учреждениями и т.д.). Однако постепенно присоединяются явления
органического психосиндрома вследствие диффузного токсического поражения
коры головного мозга. Этот вид изменений личности проявляется слабостью
суждений и памяти, лабильностью аффектов, сужением круга интересов, рас-
торможенностью влечений, пустым острословием, стереотипными отговорками,
пошлым оптимизмом с приступами самораскаяния, сменой тревожнораздраженно-эйфорического настроения, аффективностью с эйфорической
окраской. Нередко при этом выявляются психопатические состояния, бредопо-
добные отношения, идеи ревности, повышенное сексуальное влечение при од-
новременном снижении потенции. Если психоорганический синдром выражает-
ся отчетливее, то речь уже идет о третьем виде нарушений – алкогольной де-
ментности. Память при этом страдает грубее, восприятия становятся неточны-
ми, больные не отличают главного от второстепенного, отмечается истощае-
мость, ложь и отговорки сменяются конфабуляциями, суждения еще больше
слабеют и больные не могут охватить всю ситуацию целиком. Теряется способ-
ность к обучению и приобретению нового опыта, больные не способны к каким
либо усилиям.
А.А.Портнов и И.Н.Пятницкая (1973) считали, что клиническая картина
алкоголизма состоит из «наркоманического синдрома» и изменений личности.
Динамика проявлений болезни делилась ими на три стадии: начальную или
неврастеническую, среднюю или «наркоманическую», и исходную – или энце-
фалопатическую. В целом изменения личности эти авторы связывали с фазовы-
ми состояниями алкогольной энцефалопатии. На более ранних этапах алкого-
лизма преобладают эретические процессы (возбуждения) и поэтому на первый
план выступает психопатизация (выделяется четыре основных типа патологиче-
ского изменения личности: астенический, истерический, эксплозивный и апати-
ческий, что совпадает с описаниями вариантов психоорганического синдрома у
K.Schneider, 1980). На более поздних этапах алкоголизма, по данным
А.А.Портнова и И.Н.Пятницкой, речь идет уже о синдроме снижения личности
и это объясняется торпидной фазой энцефалопатии с ослаблением процессов
возбуждения.
Н.Н.Иванец и Л.А.Игонин (1983) считают, что типичные для алкоголизма
изменения личности должны обнаруживаться прежде всего клиническими ме-
тодами. Они проявляются, главным образом, в виде отклонений в аффективной
сфере и психопатоподобными симптомами (синтонный и шизоидный варианты,
астенический и возбудимый тип, эпилептоидные и истероидные черты, сме-
шанный недифференцированный тип). В более тяжелом случае изменения со-
провождаются этическим и интеллектуально-мнестическим снижением. Такие