Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Психопатология и патопсихология расстройств личности у больных алкоголизмом. Клинико-системное исследование.pdf
5. Разработать практические рекомендации по дифференцированной
оценке расстройств личности при алкоголизме и по дифференцированному вы-
бору средств лечения, коррекции и реабилитации.
Научная новизна:
На основе сравнительного изучения психопатологических и патопсихоло-
гических особенностей личности у больных с осознанием и без осознания своей
зависимости от алкоголя впервые исследованы и описаны нозологически спе-
цифические изменения личности в форме ее аддиктивного развития и опреде-
лены критерии их распознавания.
В соответствии со сложной структурой личности и характера впервые с
позиций многокомпонентной типологии личности установлены личностные
профили у больных алкоголизмом и их отличия в зависимости от наличия или
отсутствия критического отношения к болезни.
Впервые на основе системно-структурного и функционального подходов
доказано триединство расстройств личности при алкоголизме: в сфере лич-
ностных смыслов, ценностей и жизненной направленности; в сфере характера и
паттернов поведения; в когнитивной сфере.
Впервые с помощью математического анализа определено, какие из про-
явлений личностных расстройств являются сильно – или слабовероятными в
зависимости от осознания или неосознания больными свой болезни. Впервые
предложен дифференцированный подход к оценке и выбору средств коррекции
личностных изменений при алкоголизме.
Практическая значимость:
Полученные результаты дополняют и уточняют имеющиеся сведения о
психопатологии и патопсихологии изменений личности при алкоголизме. Дока-
зано, что диагностические критерии синдрома зависимости от алкоголя должны
быть расширены за счет симптомов зависимого состояния собственно личности
больных. Классификация видов личностной патологии в целом и при алкого-
лизме, в частности, нуждаются в дополнении еще одним типом расстройств, а
именно: патологическим алкогольно-зависимым развитие личности. Предложен
дифференцированный выбор средств психотерапии и коррекции этого вида
личностных изменений, отличных от тех, которые необходимы при лечении
психопатоподобных и когнитивных расстройств личности. Рекомендуется при
лечении и реабилитации больных алкоголизмом учитывать структуру личностных нарушений.
Основные положение диссертации, выносимые на защиту:
1. По мере формирования алкогольной зависимости личность боль-
ных претерпевает глубокие трансформации как функциональная подсистема
психики: вначале разрушаются преморбидные структуры самосознания, со-
циализации и культурализации личности, после чего изменяется иерархия
личностных интересов и ценностей, а затем создается новая система смыс-
ложизненных ориентаций с преобладанием иррационального содержания и
патологической направленности личности.
2. Психопатологическая структура расстройств личности при алкого-
лизме сложная и включает в себя три вида нарушений: отклонения в сфере ха-
рактера, оскудение личностных ресурсов с когнитивным снижением, а также
изменения в жизненных позициях, в личностных ценностях и отношениях.
3. Аддиктивное (зависимое) развитие личности при алкоголизме начи-
нается еще с ранних его стадий. Оно представляет собою нозологически спе-
цифический вид расстройств личности и проявляется системой иррациональ-
ных взглядов, убеждений и установок, реализующихся в специфических по-
ступках и в образе жизни.
4. Лечение и реабилитация больных алкоголизмом требуют дифферен-
цированного подхода к оценке расстройств их личности и дифференцированно-
го выбора средств ее коррекции и реконструкции.
ГЛАВА 1. РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ
АЛКОГОЛИЗМОМ КАК НАУЧНАЯ ПРОБЛЕМА
1.1. Об алкогольной зависимости и личностной позиции
Известно, что термин «зависимость» применительно к алкогольной бо-
лезни впервые употребил E.Jellinek (1946) для характеристики абстинентного
синдрома. В дальнейшем E.Jellinek (1960) с использованием данного термина
разработал расширенную концепцию алкоголизма с выделением различных его
форм по преобладанию тех или иных особенностей психической или физиче-
ской зависимости.
E.Jellinek (1960) в своей работе «Концепция алкоголизма как болезни»
указал на 5 его подтипов, два из которых, по мнению автора, являются соб-
ственно болезнью: гамма-алкоголизм (с потерей контроля) и дельта-алкоголизм
(с неспособностью к воздержанию).
Понимание алкогольной зависимости в историческом плане, как отмеча-
ют Д.Б.Сандерс и М.Грант (1999), отличается разнообразием теоретических
моделей: алкоголизм рассматривался как болезнь, как личностное расстрой-
ство, как наученное поведение, как социологический феномен «бегства» от реа-
лий существования и, наконец, как синдром зависимости.
G.Edwards и M.Gross (1976) впервые дали описание синдрома алкоголь-
ной зависимости, включающего в себя когнитивные, поведенческие и физиоло-
гические изменения, каждому из которых авторы придавали одинаковое значе-
ние. Эта концепция, несмотря на ее описательный характер и отсутствие пред-
положений о причинности, тем не менее получила широкое распространение и
в настоящее время положена в основу двух главных классификационных си-
стем: МКБ-10 (ВОЗ, 1992) и DSM-IY (Американская психиатрическая ассоциация, 1994).
Большинство исследователей описывают синдром зависимости от алко-
голя как сложный комплекс психологических, биологических, условно-
рефлекторных и личностных проявлений (Hones H., 1963; Hinson R.E., Siegel S.,
1980; Poulos C.X. et al., 1985; Meyer R., 1988; Laberg J.C., 1990). Основными и
клиническими признаками алкогольной зависимости являются утрата контроля
над пределами употребления спиртного; толерантность; состояние абстинен-
ции; субъективное чувство тяги (crawing) и компульсивности влечения (com-
pulsion); продолжение употребления алкоголя, несмотря на причиняемый им
вред. Вместе с тем главной отличительной чертой является то, что индивидуум с
алкогольной зависимостью проявляет особую жизненную позицию и придает
употреблению алкоголя приоритетное значение по сравнению с другими его
интересами и обязанностями, в результате чего происходит «сокращение ре-
пертуара форм поведения».
V.Faust (1977) отмечает, что личность больного алкоголизмом вмещает в
себя практически весь спектр личностной нормы и патологии. Вместе с тем, у
разных личностей существуют отличительные особенности мотивации упо-
требления алкоголя (Перейра Ф.М. и соавт., 1989).
Т.А.Немчин и С.В.Цыцарев (1989), исследуя алкогольную зависимость,
нашли, что в привычно питейном поведении больных алкоголизмом обнаружи-
вается не просто тяга или влечение к алкоголю. Потребность в спиртном в
каждом конкретном случае содержит в себе ведущие личностные мотивы, со-
ставляющие личностную семантику, т.е. смысловую сторону автоматизиро-
ванного поведения. Это одновременно и личностное отношение, и личностный
мотив: защита от низкой фрустрационной толерантности и неспособности вы-
ражать свои чувства (Limering S., Calhoum I., 1976); усиление удовлетворённости от общения, в т.ч. сексуального (Comberg E.S., 1979); поиск новых ощущений, чувств и состояний раскованности (Segal B. Et al., 1980); удовлетворение
потребности доминировать и ощущать свою власть (Scoufis P., Walker M.,
1982); попытки уйти от скуки и гипофрении (Kay D., 1985).
R.Wyss (1967) отмечал, что начало влечения к спиртным напиткам всегда
обусловлено общественными причинами, местными обычаями, профессио-
нальной необходимостью и т.п. После первого знакомства с алкоголем развива-
ется индивидуальное отношение к нему, которое определяет соответствующие
личностные навыки в дальнейшем: будет ли человек пить умеренно или станет
привычным пьяницей. Это может быть связано со многими обстоятельствами,
однако формы употребления алкоголя всегда соответствуют потребностям как
физическим, так и личностно-психологическим.
J.Simmel (цит. по R.Wyss, 1967) делил симптоматическое пьянство (в понимании Jellinek) на «социальное» (эти лица пьют предпочтительно в компании), «реактивное» (лица пьют под влиянием обстоятельств: из-за того, что так
сложилась их жизнь) и «невротическое» (лица, которым алкоголь помогает ис-
кусственно приспособиться).
E.Bleuler (1979) указывал, что даже еще до того, как явления хронической
интоксикации приведут к хроническому алкоголизму, человек может быть не в
состоянии (из-за привычки или предрасположения) ни бросить пить, ни свести
потребление алкоголя к «безвредному» минимуму. Речь, таким образом, как
нам представляется, идет о том, что личность может стать зависимой от спирт-
ного еще до того, как сформируется собственно химическая зависимость.
S.M.Jourard et Т. Landsman (1980) отмечают, что алкоголь и наркотики
могут доставлять такие чувственные эффекты, как удовольствие и обезболива-
ние, что не только порождает «зависимость», но при этом «сморщивает» лич-
ность, т.е. фиксирует ее в основном на одном из способов мироощущения, хотя
и приятном, но суженном.
Ц.П.Короленко и В.Ю.Завьялов (1988) зависимость понимают как уни-
версальную поведенческую установку, связанную с поисками помощи. Сам по
себе поиск помощи является предметом социализации, однако на этом пути ча-
сто встает проблема «зависимости – независимости (самостоятельности)», по-
рождающая напряженный конфликт. Выпивка временно уменьшает напряже-
ние данного конфликта, так как одновременно иллюзорно удовлетворяются по-
требности как в самостоятельности, так и в помощи (зависимости).
В.Ю.Завьялов (1988) пишет, что психическая зависимость от алкоголя –
это симптом, который «отражает ненормальное развитие личности» (стр.33) и
который является защитным механизмом, как и многие другие виды аддиктив-
ного поведения (чрезмерное потребление пищи, кофе, чая, табака, страсть к
азартным играм, работе и т.п.). Исходный пункт практически всех трактовок
зависимости от алкоголя, как личностного образования, - представление о
внутриличностном конфликте или противоречиях, с которыми личность не
справляется.
Очевидно, что употребление спиртного отнюдь не способствует разреше-
нию данных противоречий и конфликтов, но вновь и вновь помогает личности
(в основном – без достаточного осмысления) уменьшать тягостность душевного
состояния, т.е. является фактором и психологической защиты и симптоматиче-
ской «фармакокоррекции».
В.Ю.Завьялов, изучая психологические аспекты алкогольной зависимо-
сти, относил ее признаки не только к биологическому («психобиологическо-
му») регистрам, но также к изменениям субъективного состояния и к наруше-
ниям в поведении больных. Автор отмечает, что близкие понятия зависимости,
привыкания, приобщения могут относиться «… не только к самому процессу
злоупотребления алкоголем, а к каким-то другим процессам, происходящим в
личности. Личность как бы «привязывается» к пьянству…». Рассматривая далее
личность «преалкоголика» и «алкоголика», автор отметил «… доказательства
того, что к алкоголизму ведут нарушения развития личности…» (стр.129).
J.Majer (1979) придерживается такого же мнения, найдя подтверждения
того, что к алкоголизму ведут отклонения в развитии личности, особенно – за-
держка роста самосознания. Вследствие недоразвития самосознания встреча-
ется удивительная похожесть психического облика взрослых алкогольнозави-
симых лиц и облика злоупотребляющих алкоголем подростков, еще не имею-
щих признаков алкогольной зависимости.
P.Federn (1933) находил, что личность у больных алкоголизмом в целом
ослаблена и она полностью находится во власти своего влечения к алкоголю;
при этом остальная часть личности не настолько свободна, чтобы оказать про-
тиводействие этому влечению.
Т.И.Букановская (1999) на примере наркоманической субличности пока-
зала, что зависимой субличностью становится та, которая изначально (в пре-
морбиде) была депремированной или искаженной. Она вносила диссонанс в
процессы внутриличностной интеграции. В опьянении личностное Я получает
иллюзию всеобщей внутриличностной гармонии. В этом состоит личностно-
адаптивное значение опьянений. Однако зависимая от ПАВ субличность стано-
вится доминирующей и заражает другие субличности, хотя у большинства
больных долго остаются оппозиционные структуры, возражающие против упо-
требления ПАВ. Но постепенно все большее число субличностей вовлекается в
зависимость, особенно из числа «сочувствующих» и безразличных и зависи-
мость становится тотальной.
В.А.Дереча (2001) отмечает, что зависимость, как любая другая потреб-
ность может колебаться в степени своей напряженности – от спокойного, скры-
того (латентного) состояния дезактуализации до высокой актуализированности
с сильным генерализованным напряжением. Автор определяет зависимость
личности, как ту или иную степень одержимости субъекта какой-либо опредмеченной потребностью. Это может быть потребность в каких-то действиях,
дающих желаемый результат; в употреблении каких-то веществ, доставляющих
удовольствие; в отношениях и в общении с другими людьми, приносящих те
или иные психологические выгоды; какая-то форма препровождения времени,
наиболее нравящаяся. При этом зависимой личности важнее и приятнее не
столько конечный результат, сколько «пребывание в процессе» удовлетворения
потребности.
Психологические аспекты зависимости личности относятся, пожалуй, к
наименее изученным из всех видов личностных отклонений как в плане соб-
ственно зависимостных изменений личности, так и в отношении их основ и ме-
ханизмов. В последние годы в обиход вошло понятие аддиктивного поведения
– от англ. addiction, что значит пагубная привычка, пагубная склонность. По
Ц.П.Короленко и Н.В.Дмитриевой (200), аддиктивное поведение характеризу-
ется стремлением к уходу от реальности посредством изменения своего психи-
ческого состояния. Наряду с данным определением авторы отмечают, что по-
нимание механизмов развития таких состояний пока фактически отсутствует.
В подавляющем большинстве случаев аддикция формируется в процессе
жизнедеятельности индивида под влиянием окружения и обстоятельств (Scott
E.M.; Brody G.H., 1993; Graham et al., 1993). Однако в ее возникновении и раз-
витии имеют значение также факторы наследственности, психосоматической
конституции субъекта, особенностей его воспитания, социализации и культура-
лизации.
В.Б.Альтшулер (1999) в руководстве по психиатрии (под
ред.А.С.Тиганова) подчеркивает, что алкоголизм является психическим заболе-
ванием и представляет собою «нарушение адаптации организма и личности к
социальной среде» (т.2, стр.250). При этом нозологически основым «элемен-
том» (с точки зрения и патогенеза и клинической картины) алкоголизма
В.Б.Альтшулер считает патологическое влечение к алкоголю. Автор указывает
на то, что термин «зависимость» в данном случае не является адекватным опре-
делением: не «психическая» и «физическая зависимость», а «патологическое
влечение» и «абстинентный синдром» отражают «главную особенность алкого-
лизма как заболевания – неумеренное потребление спиртного вопреки всем
препятствиям» (там же, стр.252).
Стадия психической зависимости от психоактивных веществ характери-
зуется такими проявлениями, как «психическое влечение» (Портнов А.А. и
Пятницкая И.Н., 1973), «первичное влечение» (И.В.Стрельчук, 1973; Качаев
А.К. и соавт., 1976; Иванец Н.Н. и Игонин А.Л., 1983; Fouguet Р.А., 1959;
Ejellinek E., 1960). Считается, что на данном этапе развития зависимости речь
еще не идет о прямой потребности в алкоголе, а в основном – о потребности
испытывать состояния опьянения (Братусь В.С., 1988; Лепендина О.К. и Трай-
нина Е.А., 1990). Потребность переживать состояния опьянения, в свою оче-
редь, порождает и активирует психологические механизмы аномального разви-
тия личности.
R.Тöllе (1999) считает, что чтобы понять зависимость от психоактивных
веществ, нельзя оставлять без внимания дионистическую сторону опьянения
(т.е. возможность прикоснуться к чему-то божественному): «то обогащение, ко-
торое позволяет узнать жизнь, то внедрение в поток жизни, то наслаждение в
возможностях, которое нельзя охватить во всей громадности и безгранично-
сти». В то же время исключительно трезвый человек, живущий по заведенному
порядку, с точки зрения пьющего, присужден к скучному существованию и
скован цепями, которые не оставляют ему возможности наполнения чувств.
Стремясь к «расширению» сознания и обогащению чувств, пьющий однако не
замечает утраты своей свободы и вреда, причиняемого здоровью.
Ю.В.Рохальский (1986) в этом плане нашёл, что стремление к удовольствию у
пьющих встречается значительно чаще, чем попытки снять стрессы. По его
данным наиболее распространёнными мотивами употребления алкоголя явля-
ются гедонистические и конформистские.
В.Я.Семке (2001) отмечает, что существует определенная этапность
вхождения в полосу физической и эмоциональной зависимости, постепенного
перехода от «вредной привычки» к рабскому подчинению всесильному пороку.
Постепенно снижаются волевые процессы и утрачиваются возможности выбора
путей преодоления «вредной привычки», появляется иллюзия контроля над па-
губной страстью, некритическое к себе отношение. Именно в этой фазе выри-
совывается портрет зависимой личности и надвигается неотвратимая де-
струкция прежнего характерологического склада.
Наряду с перечисленными подходами для характеристики личностной
зависимости широкое распространение получили также термины «алкогольная
установка», «алкогольная позиция», «алкогольная психологическая защита
личности», «алкогольная анозогнозия», «алкогольная семантика» и другие. Их
значение в психотерапии и реабилитация больных алкоголизмом бесспорно
(Гузиков Б.М. и соавт., 1985, 1988; Махова Т.А., 1986, 1988; Клубова Е.Б., 1991;
Павлов И.С., 1999). Однако связь с клиникой личностных расстройств этих, в
общем-то психологических, понятий остается в тени. Они также не получили
своего места в классификации личностных нарушений, что сужает понимание
патологии данного рода и также отрицательно сказывается на лечении, особен-
но когнитивными (Бек А., Фримен А., 2002) и личностно-реконструктивными
методами (Исурина Г.Л., 1995).
О.Л.Романова (1996) в специальном обзоре зарубежной литературы отме-
чает, что на Западе с конца 60-х годов изменилась направленность в исследова-
нии причин химических зависимостей: акцент был сделан не на анализе фор-
мирования того или иного вида зависимости, а на так называемую поведенче-
скую этиологию. Такой подход выявил ранее не известные причинные законо-
мерности. В качестве предпосылок зависимости от ПАВ у подростков назван
ряд демографических факторов, факторов социальной среды, а также личност-
ных факторов. В этой связи S.Peele (1984) отмечает, что наряду с биологиче-
скими механизмами алкоголизма важно изучить также его психологические и
культуральные основы.
Анализ личностных факторов, ассоциированных с употреблением ПАВ,
указывает на наличие с самого начала особой личностной позиции: чрезмерные
независимость и стремление к эмансипации; терпимость к отклоняющемуся по-
ведению; критицизм по отношению к требованиям общества, например, школы,
культуры, морали, законов, отчуждение от них; повышенная потребность в но-
визне, в новых впечатлениях; интерес к познанию в сочетании с импульсивно-
стью; недостаточная религиозность, низкая духовность, безразличие к успехам
и достижениям; пассивная подчиняемость и конформизм; пониженная само-
оценка и пониженное настроение.
1.2. Развитие личности при алкоголизме
По А.Г. Асмолову (2001) развитие личности является основной формой ее
существования. Любой период жизни человека соответствует определенным
смыслам существования и характеризуется стремлением к ведущему образу
жизни и ведущим видам деятельности.