Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Психопатология и патопсихология расстройств личности у больных алкоголизмом. Клинико-системное исследование.pdf
6,4
4,5
8,6
7,5
3,8
9,2
5,6
8,4
6,7
3,6
7,8
5,9
6,8
4,4
8,9
8,2
4,8
7,1
Фактор C
Фактор G
Фактор I
Фактор O
Фактор Q4
Фактор Q3
больны е без осознания зависимости
больны е с осознанием зависимости
контрольная группа
Рис.16. Усредненные показатели на 1-го человека в изученных группах лиц
по факторам, характеризующим эмоционально-волевую сферу
В группе больных без осознания зависимости от алкоголя показатели
факторов C, Q, O, Q
женной эмоциональной неустойчивости, но тем не менее они могут быть под-
вержены чувствам, у них могут быть раздражительность, эмоциональная возбу-
димость, но в ещё большей мере им свойственная эмоциональная ригидность и
склонность к несентиментальности и даже к эмоциональной черствости. Они
настроены в целом на соблюдение общепринятых норм и правил, но подверже-
ны часто влиянию случая и обстоятельств. Их характеризует заметная деловая
направленность, настойчивость в достижении цели, но эти качества сочетаются
со склонностью к непостоянству и с нестабильностью организованности. Им
, Q4 указывают на то, что у них не отмечается резко выра-
3
свойственны самоуверенность, мужественность, жесткость, суровость и даже
черствость по отношению к окружающим. Заметна также недооценка собствен-
ных проблем, граничащая иногда с безмятежностью. Внутренне они настроены
на контроль своего поведения, но судят о себе по своим собственным пред-
ставлениям. По объективным данным они неудовлетворены своими устремле-
ниями, испытывают напряженность и фрустрированность, возбужденность,
беспокойство и даже взвинченность.
Профиль больных с осознанием зависимости от алкоголя отличается по
анализируемым здесь факторам низкой толерантностью по отношению к
фрустрации, склонностью к лабильности настроения и эмоциональной не-
устойчивости, утомляемостью и нервозностью. Настроение у них часто меняет-
ся как самопроизвольно (аутохтонно), так и в зависимости от обстоятельств и
часто просто по пустякам. В поведении проявляются недостаточная организо-
ванность и безответственность. Им не хватает личностного стержня, они по-
датливые, пассивно подчиняемые, готовые к покровительству со стороны более
сильных и быть зависимыми от них. Они более чувствительные, впечатлитель-
ные, сентиментальные, тревожные, ранимые и депрессивные. Им свойственна
глубокая внутренняя противоречивость и изнуряющая борьба с собою, кон-
фликтность самооценок и представлений о себе. Будучи озабоченными своей
зависимостью от алкоголя, они тем не менее не обеспокоены выполнением со-
циальных требований и данных ими слов и обязательств. Воля их расслаблена,
сами они считают себя слабохарактерными, а окружающие признают их слабо-
вольными и это подтверждается экспериментально. У них сравнительно ниже
социальная мотивация, оно они более удовлетворены (в целом) своей судьбою,
по крайней мере более безразличны и к успехам, и к неудачам.
В мотивации поведения при клинико-психологическом изучении алко-
голизма отмечается нарастающее вытеснение поступков взвешенных, рацио-
нальных, позитивно-адаптивных. С одной стороны, это обусловлено наличием
ПВА, вследствие чего имеется слабость в эмоциональном и потребностном
подкреплении алкогольно-питейных мотивов. С другой стороны, отсутствие
или недостаточность рациональности в мотивации других поступков связаны с
такими специфическими для алкоголизма паттернами в поведении как:
а) патологическая мотивация, обусловленная собственно ПВА и различ-
ными его компонентами (Альтшулер В.Б., 1994), а также эмоциональной не-
устойчивостью и другими отклонениями в эмоциональной сфере (депрессия,
дисфория, тревога, страхи и т.п.);
b) диссоциальная мотивация поведения – за счет социального и культур-
ного регресса личности, вследствие чего имеет место несоответствие социаль-
но-детерминированным способам удовлетворения потребностей (реагирование
аффектами; ситуационно-импульсивные поступки; слабость или отсутствие
моральных задержек; явно асоциальные формы поведения и т.п.);
с) психологически-защитная заместительная (суррогатная) мотивация
поведения, представленная всевозможными аномально-адаптивными реакция-
ми протеста, сопротивления, избегания, ухода, отказа, ненависти, мести, аутиз-
ма, агрессии и аутоагрессии, бродяжничества, манипулирования, негативизма и
т.п.
Сопоставление больных обеих групп по данным показателям не выявило у
них достоверных различий по доверительным границам вероятности этих при-
знаков контроля мотивации поведения. Мы полагаем, что это естественно, по-
скольку у больных обеих групп налицо выраженный синдром зависимости, од-
ним из клинических признаков которого является именно психологический фе-
номен утраты контроля личности над своими побуждениями. В то же время в
процентном отношении у больных без осознания зависимости чаще отмечаются
психологически защитная мотивация поведения, а у больных с осознанием за-
висимости более частой является диссоциальная мотивация поведения.
Резюме. В целом при алкоголизме формируется и прогрессирует заостре-
ние типологических свойств характера личности, а также образование новых
патологических черт.
Как функциональная подсистема, характер организует стиль поведения,
обеспечивает продуктивность деятельности личности, ее социальное функцио-
нирование и, в целом, - адаптацию. У больных алкоголизмом изменяющийся
характер тоже является функциональной подсистемой личности, с теми же за-
дачами и с той же направленностью. При этом, однако, сумма и выраженность
дезадаптивных характерологических проявлений становятся таковыми, что
критическая масса всех этих свойств начинает превосходить компенсаторные
возможности саморегулирующейся психической системы. В итоге функциони-
рование подсистемы характера становится качественно иным, а по результатам
– все менее адаптивным.
В сравнении со здоровыми потребителями спиртного у лиц, ставшими за-
висимыми от него, в результате заострения типологических свойств личности
наблюдается сглаживание (нивелировка) индивидуального многообразия ха-
рактера. Эти заострения черт характера у больных алкоголизмом не исключают
необходимости типологической оценки вида нарастающих психопатоподобных
изменений – аналогично классификации акцентуаций и психопатий. Вместе с
тем, следует иметь в виду, что системообразующим фактором характера и в
норме, и в патологии являются поведенческие паттерны. А они отличаются не
только в связи с типологией заострения характера, но и в связи с фактором осо-
знания или неосознания больными своей зависимости от алкоголя. Каждая из
этих групп больных обнаруживает специфический для нее паттерн поведения: в
общении, в межличностных отношениях и в эмоционально-волевых проявлениях.
4.3. Расстройства личности преимущественно в сфере
ее когнитивных ресурсов
По мере развития алкогольной болезни фактически все больные отмечали
у себя в той или иной мере выраженные забывчивость, рассеянность, тугопо-
движность мышления, ухудшение памяти, снижение сообразительности. Осо-
бые затруднения вызывала необходимость учебы и приобретения новых зна-
ний, овладение новой специальностью.
Наблюдение 3. Больной Н., 44 года, бывший милиционер. Вырос в большой кре-
стьянской семье. Рано приобщился к сельскому труду. Алкоголь впервые попробовал в 15
лет на свадьбе и затем эпизодически выпивал умеренно. Приходилось много работать. Служил в саперных войсках, где был очень строгий порядок, затем стал милиционером в звании
сержанта. До 30 лет употреблял спиртное «как принято в народе» - по определенным поводам. Потом стал выпивать и за обедом, но особенно много пил в командировках. После 30
лет употребление алкоголя стало почти ежедневным (1-2 стакана вина или 1 стакан водки) и
на этом фоне происходили более интенсивные абузусы в течение 4-5 дней из-за того, что по
утрам тянуло выпить, испытывал жажду, тошноту, тяжесть в душе. Сильно болела голова. В
опьянении даже от умеренных доз стали появляться провалы в памяти. На службе замечал,
что бывает трудно сосредоточиться и соображать в каких-то сложных вопросах. Понимал,
что что-то надо делать, но долго не мог решиться обратиться за помощью. Отмечает, что появились забывчивость, рассеянность. Стал ограничивать употребление алкоголя, но не мог
полностью от него отказаться, так как «слишком много поводов на каждом шагу да и нравится пообщаться, приятно выпить или для дела, или просто для разговора, слишком затянуло … организм требует, пытаешься затормозить себя, а не получается: как только попало, так
сразу и поехало». Озабочен тем, что «рано ослаб»: раньше выпьешь – голова лучше соображает и все помнишь, а сейчас какое-то притупление мыслей и память стала «никудышней».
Хорошо, что дослужил до выслуги и оформил пенсию.
Понимает, что «от водки все это» и стыдно перед семьею и «перед народом» (он и на пен-
сии – милиционер), но когда овладевает желание выпить, «совесть и стыд куда-то деваются».
Нарушения такого рода можно выявить уже анамнестически и клиниче-
ски. Обычно они рассматриваются как первые проявления нарушений познавательной деятельности (Беляева В.В., 1988) и будущего интеллектуального снижения вследствие токсико-органического процесса. Между тем, интеллект один из важнейших ресурсов личности, и практически значимо, во-первых, рас-
смотреть постадийную динамику происходящего при этом снижения личности,
а во-вторых, - проанализировать, как именно снижение интеллектуально-
познавательной деятельности сказывается на свойствах собственно личности,
формируя ее «органическое расстройство» (F07.0 и F10.71 по МКБ-10).
Расстройства познавательных функций у больных алкоголизмом вначале
мало заметны. Для окружающих они становятся очевидными лишь тогда, когда
развивается явное психоорганическое снижение личности с выраженными
нарушениями памяти, интеллекта, мышления, т.е., как правило, в 3-й стадии
болезни. В большинстве случаев неосложненного алкоголизма (без органиче-
ской церебральной «почвы») ослабоумливание развивается очень постепенно.
В нем, как показал проведенный анализ, можно выделить ряд стадий и можно
Стадии проявления
Больные без осознания
зависимости
Больные с осознанием за-
висимости
Кол-
б-х
%
P
Кол-
б-х
%
P
P max
1. Интеллектуально-
ности
78
78
0,632
1,000
29
72,5
0,628
1,000
2. Интеллектуально-
нии личности
67
67%
0,519
0,914
38
95%
0,798
1,000
3. Интеллектуально-
ность
31
31%
0,162
0,419
13
32,5%
0,167
0,424
4. Интеллектуально-
точность
12
12%
0,041
0,286
5
12,5%
0,046
0,292
5. Органическое рас-
(F10.71)
3
3%
0,009
0,078
1
2,5%
0,008
0,074
6. Слабоумие (F10.73)
- - - - - - -
-
заметить первые проявления личностной недостаточности, прежде чем насту-
пит более глубокое ее когнитивное снижение в форме органического расстрой-
ства личности (см.табл.11).
Таблица 11
Расстройства личности у больных алкоголизмом преимущественно в
сфере ее когнитивных ресурсов
органического сни-
жения личности
во
min P max
во
min
волевая слабость лич-
нравственное сниже-
мыслительная личностная недостаточ-
мнестическая недоста-
стройство личности
У анализируемых 140 больных алкоголизмом, включенных в исследова-
%
%
ние на 2-й стадии болезни, мы не наблюдали алкогольной деменции (F10.73), а
собственно органическое расстройство личности по критериям МКБ-10
(F10.71) было отмечено лишь у 4-х больных, в возрасте 40 лет и с длительно-
стью злоупотребления алкоголем более 20 лет. У остальных больных в обеих
группах выявлены более ранние стадии процесса органического снижения лич-
ности. Как видно из табл.11, в обеих группах больных высоковероятными (и
практически на одинаковом уровне) являются интеллектуально-волевая слабость личности и интеллектуально-нравственное ее снижение.
Интеллектуально-волевая слабость проявлялась неспособностью лич-
ности к волевым усилиям в сфере когнитивных и адаптивных ресурсов. Адап-
тация все чаще становилась манипулятивной, психологически защитной, а не
подлинной. Больные, несмотря на еще кажущуюся сохранность интеллекта и
кажущееся желание «не быть алкоголиком», тем не менее не могут мобилизо-
ваться, «взять и взяться за ум», проявляют не только слабоволие, но и неразум-
ность в своем образе жизни, не в состоянии оценить истинные масштабы
причиняемого вреда себе и близким.
Сами больные и их родственники часто подчеркивают слабохарактер-
ность и безволие лиц, страдающих алкоголизмом. Воля больных при этом, без-
условно, находится в плену патологического влечения к алкоголю. Однако дело
также в том, что страдает критическое к себе отношение, а начинающееся
ослабление ума блокирует рефлексию (самообращение) и самоанализ, расстра-
ивает механизмы нормального целеобразования и принятия решений, делает
невозможной мобилизацию когнитивно-адаптивных ресурсов личности.
Интеллектуально-нравственное личностное снижение характеризу-
ется тем, что больные алкоголизмом постепенно утрачивают высшие, специ-
фически человеческие личностные чувства: совести, стыда, вины, долга, чести.
Эти чувства академик В.И. Вернадский не случайно относил к ноосфере – сфе-
ре разума, которая определяет особенности восприятия, понимания и отноше-
ния. Расстройства этих чувств при алкоголизме Н.Еу и соавт. (1967) назвали
«этической деменцией». При этом, у разных больных с разной степенью выра-
женности наблюдалась тенденция к ослаблению и утрате также чувств сострадания, достоинства, ответственности, честности и мн. т.п. Слабели внутренние
моральные задержки, ранее обусловливавшиеся этими чувствами и соответ-
ствующими им восприятием жизни и ее пониманием. Поэтому у многих боль-
ных поведение становится всё более эгоистичным, безответственным, развяз-
ным, расторможенным. При формально сохранном интеллекте больные как бы
перестают понимать, что хорошо, а что плохо в их поведении. Слабеют также
родственные чувства и связи, снижается значимость того, что раньше представ-
ляло определенную святость (дети, семья, родители, порядочность и т.д.).
Что касается дальнейших стадий процесса органического снижения лич-
ности (см. табл.11), то они, по нашим данным, не являются сильновероятными
(«обязательными», факультативными) для 2-й стадии алкоголизма, не осложненного предшествовавшими или сопутствующими органическими изменения-
ми головного мозга. Такие нарушения мы наблюдали чаще у тех лечившихся у
нас больных, которые не были включены в исследование из-за наличия у них
ранее перенесенных черепно-мозговых травм, инфекционно-органических, сосудистых и других мозговых дисфункций.
Интеллектуально-мыслительная личностная недостаточность свя-
зана уже с собственно когнитивными нарушениями. Расстройства когнитивных
функций – это отклонения в таких инструментальных механизмах интеллекта,
как ассоциативные процессы, последовательность и логичность мышления,
речь, способность к сложным грамматическим построениям и т.п. У больных
скудеет понятийный аппарат, ассоциации становятся бедными, однообразными,
стереотипными. Снижается понятливость, толковость, сообразительность,
осведомленность. Мышление становится тугоподвижным, страдает способ-
ность выделять главное из второстепенного. В дальнейшем мышление может
стать вязким, обстоятельным, непоследовательным. Со стороны личности при
этом выявляется прогрессирующее ослабление способности к самоорганизации,
прогнозированию, предвидению, планированию. В результате имеет место зна-
чительное изменение привычного образа поведения. Особенно слабеет способ-
ность учитывать социальные ситуации, условности и последствия своих дей-
ствий и поступков. Одновременно с этим все более заметной становится де-
формация мышления за счет навязчиво-доминирующих мыслей, обусловлен-
ных тягой к спиртному, вытесняющих из сознания идеи другого содержания
(«у кого что болит, тот о том и говорит»). У больных с большей сохранностью
интеллекта мысли с алкогольной фабулой подвергаются более жесткому
контролю со стороны личности.
Интеллектуально-мнестическая недостаточность личности свиде-
тельствует о наступлении еще более выраженных когнитивных расстройств, с
заметными нарушениями памяти. Последние вначале проявляются забывчивостью, трудностями избирательного воспроизведения – особенно наименований,
имен, фамилий, чисел, нарушениями концентрации внимания, затруднениями
при обучении новому материалу. В дальнейшем мнестическая недостаточность
распространяется на гнозис, праксис и другое познавательное функционирова-
ние, приводит к сложностям в профессиональной подготовке и в более тяжелых
случаях сопровождается постепенным сужением опыта, навыков, запаса ин-
формации. Вместе с тем, здесь не идет речь о собственно амнестическом син-
дроме – синдроме С.С. Корсакова, который относится к психотическим ослож-
нениям алкоголизма и в котором преобладает, как известно, фиксационная ам-
незия, с конфабуляциями и (или) псевдореминисценциями.
Органическое расстройство личности (F07.0; F10.71) -
психоорганический синдром или органический психосиндром (Bleuler Е., 1920)
– развивается как совокупность симптомов органической дисфункции головно-
го мозга. Психические расстройства при этом включают в себя известную триа-
ду Вальтер – Бюэля (Walther – Büel Н., 1973, 1979) – ухудшение понимания, не-
держание аффектов, ослабление памяти. В зависимости от преобладания в кли-
нике снижения интеллекта или характерологических нарушений в МКБ-10 раз-
личают два варианта в динамике органического расстройства личности: в фор-
ме дементирующего процесса (псевдоолигофрении) или в форме психопатиза-
ции (псевдопсихопатии). Однако реально имеет место сложное сочетание опи-
санных выше, но более выраженных, нравственного и волевого снижения лич-
ности, интеллектуальной и мнестической ее слабости с более глубокими рас-
стройствами мышления и других когнитивных функций, а также с характеро-
патическими изменениями.
Последней стадии когнитивного личностного снижения (деменции) на
4,1
4,4
6,8
Фактор: В
7,4
7,9
5
Фактор: М
5,4
4,9
9,2
Фактор: Q1
нашем материале не наблюдалось. Ее наступление свидетельствовало бы о фак-
тическом разрушении личности, как функциональной системы.
Оценка интеллектуально-когнитивных особенностей личности в группах
изученных лиц по факторам личностного опросника R.B.Cattell (B, M и Q
представлена на рис.17.
)
1
- больные без осознания зависимости
- больные с осознанием зависимости
- контрольная группа
Рис. 17. Усредненные показатели (в перерасчете на 1-го человека)
факторов, характеризующих интеллектуальные свойства личности
Показатели контрольной группы, указывают на более выраженные у них
(в сравнении с обеими группами больных) быструю обучаемость, сообрази-
тельность, быстроту усвоения нового и в целом на более высокий уровень ин-
теллектуального развития. Лица из контрольной группы более добросовестные,
практичные, следуют общепринятым нормам, так как им свойственно здраво-
мыслие и трезвое оценивание обстоятельств. Они настроены на реальности, ха-