Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Практикум по общей и медицинской психологии. Учебное пособие
.pdf
стадия, связанная с формированием впечатления ученика от
урока и ожиданий по отношению к будущим занятиям; анализ общения – оценочная стадия, смысл которой состоит в
подведении итогов взаимодействия на прошедшем уроке и
выработке общей линии общения на следующем занятии.
ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА БОЛЕЗНИ
И КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОБЩЕНИЯ
Внутренняя картина болезни (ВКБ)
Зависимость эффективности работы врача от отношения пациента к своему заболеванию признавалась многими
врачами с древнейших времен и до современности: «Лечить
больного, а не болезнь»; «Нас трое ты я и болезнь. Если ты
будешь на стороне болезни, мне с вами двумя не справиться.
Если же ты будешь на моей стороне, то вместе мы её одолеем». Подобные изречения встречаются в учебниках, написанных врачами, получившими известность благодаря успехам своей лечебной деятельности.
Специальные исследования, статьи и монографии, посвященные этой проблеме, появились только в начале ХХ
века. К этому времени в медицинской психологии были получены убедительные сведения об индивидуальных особенностях и состоянии познавательной деятельности больных
различными заболеваниями. Некоторые из них были посвящены описанию различных вариантов отношения больных к
собственному заболеванию. Появилась работа по «аутопластической картине болезни» (С.Г. Гиллерштейн), сформулировано понятие «внутренняя картина болезни» (Р.А. Лурия).
Для понимания особенностей отношения больных к собственному заболеванию эти авторы проводили исследование
механизма формирования представления о болезни.
Р.А. Лурия давал следующее определение «внутренней
картины болезни»:
191
ВКБ – все то, что чувствует, думает и делает человек
в отношении болезни.
Такое понимание ВКБ дало возможность изучить её
элементы, ее строение.
Структура ВКБ
В структуре внутренней картины болезни выделяют
сенситивный, интеллектуальный, эмоциональный, мотивационный и поведенческий уровни.
1. Сенситивный уровень. Его формируют ощущения,
появляющиеся по мере развития патологического процесса,
т.е. всё то, что чувствует больной во время болезни (например, слабость, дискомфорт, болевые ощущения).
2. Интеллектуальный уровень. Это мысли больного от-
носительно ощущений, составляющих сенситивный уровень.
Интеллектуальная трактовка может быть как слишком обедненной (в этом случае, больной дает упрощенные объяснения своим ощущениям – съел что-нибудь), так и избыточной,
что также ведет к искажению картины болезни, например
появлению ипохондрической настроенности.
3. Эмоциональный уровень – переживания больного,
вызванные болезнью, основывающиеся на интеллектуальной
переработке ощущений (тревога, страх и т.п.)
4. Мотивационный уровень – комплекс причин, застав-
ляющих больного что-то делать (или не делать) в отношении
болезни. У больного могут существовать мотивы, неизвестные врачу. Так, например, прочтение инструкции к препарату может удержать пациента от его использования из-за
страха побочных эффектов. Нередко лечебная схема препаратов самостоятельно изменяется больным на основании неполных, отрывочных знаний о патогенетических механизмах
или на основании эмоционального впечатления (препарат
слишком горький или от капель заболела голова).
5. Поведенческий уровень – те реальные действия, кото-
рые осуществляет или не осуществляет больной в отношении болезни. Он является итогом взаимодействия всех предыдущих уровней.
192
Соотношение уровней ВКБ бывает разным. Так, интеллектуальный уровень очень редко точно соответствует сенситивному. Особенности сенситивного уровня, опирающегося на интерорецепторы, делают информацию неточной,
трудно вербализуемой (как будто в меня гвоздь вбили, как
будто насквозь проткнули, камень лежит и т.п.). Сопровождающая появление патологических ощущений тревога, страх,
еще больше затрудняют как описание больным его жалоб,
так и понимание вопросов врача, его назначений. Эмоциональный уровень (тревога, страх и проч.) способен влиять на
продуктивность как интеллекта, так и поведения больного.
Таким образом, врачу приходится делать выводы о диагнозе и назначениях опираясь на часто неточную информацию, давать рекомендации человеку, который нередко их неправильно воспринимает.
Виды ВКБ
В настоящее время описаны различные виды отношения к болезни, различные формы ее зависят как от личности
больного, так и от особенностей клинических проявлений
заболевания.
Все эти виды ВКБ можно объединить в две группы.
Выделяют адекватную ВКБ и неадекватную ВКБ.
1. Адекватная ВКБ. Этим термином обозначают такое
отношение к болезни, когда все перечисленные уровни гармонично соответствуют друг другу и тяжести заболевания.
Больной может проконтролировать влияние тревоги и, несмотря на ее естественное появление, точно рассказать врачу
о тех новых ощущениях, которые у него появились. Он может ясно ответить на вопросы, которые
задает врач, точно
выполнить все назначения, заметить изменения в своем состоянии и четко рассказать о них врачу при следующей
встрече с ним. Такой вид ВКБ встречается достаточно редко
и в большей степени, чем все остальные, связан с уровнем
сформированности личности, самосознания и саморегуляции ее.
193
2. Неадекватная ВКБ. В настоящее время существуют
описания самых разных вариантов неадекватного отношения
к болезни. Их можно объединить, по крайней мере, в три
группы.
● Анозогнозия, или отрицание болезни. У этих боль-
ных сенситивный уровень будет такой же, как и при адекватной ВКБ, но интеллектуальный оказывается гораздо беднее.
Больной, ощущая проявление болезни, оценивает их как случайные («Я что-то не то съел; попил холодного; продуло на
сквозняке»). Такие больные поздно приходят к врачу, не выполняют его назначения или быстро прекращают лечение,
как только состояние улучшается.
● Гипонозогнозия. Заключается в преуменьшении
значимости болезненных симптомов. Часто встречается в ситуациях, когда больной не дает себе «морального права болеть», являясь, например, единственным кормильцем семьи.
В отличие от пациента с анозогнозией, попав на прием к врачу, он прислушивается к его советам. Правильно построенная беседа, с четкой формулировкой опасности для здоровья,
возможных осложнений, прогноза, как правило, формирует
адекватное отношение у такого пациента к своему заболеванию.
● Гипернозогнозия. Это неосознанное преувеличение
значимости болезненных ощущений. Такой пациент фиксирован на любых дискомфортных состояниях и их появление
расценивает как симптомы тяжелого, угрожающего жизни и
здоровью заболевания.
Большое значение имеют психологические критерии
для дифференцирования поведения, определяемого типом
нозогностических отношений, от симуляции и аггравации.
Симулянт сознательно строит фиктивную картину болезни, аггравант сознательно усиливает имеющуюся картину
болезни, в том числе и внутренней картины болезни. Однако
у обычных больных различные элементы внутренней картины болезни могут оказаться неадекватными в связи с недостаточной информированностью, а также снижением критики
или под влиянием тревоги, страха.
194
Клинические аспекты общения
Для того чтобы взаимодействие врача и пациента было
эффективным, необходимо учитывать некоторые психологические особенности, специфические для медицинской специальности. Коммуникативная компетентность (умение устанавливать и поддерживать необходимые контакты, достигать
взаимопонимания) является профессионально значимой характеристикой врача, медицинской сестры, психолога или
социального работника. Немаловажно это и для пациента,
так как некомпетентность в общении хотя бы с одной стороны способна нарушить диагностический и лечебный процесс.
Выделяют следующие виды общения (С.И. Самыгин,
Л.Д. Столяренко):
1. «Контакт масок» – формальное общение, когда от-
сутствует стремление понять и учитывать особенности личности собеседника. Используются привычные маски (вежливости, учтивости, скромности и др.). Подобный контакт реализуется в случае малой заинтересованности врача или пациента в результатах взаимодействия, например при проведении обязательного профилактического осмотра.
2. Примитивное общение. В этом случае другой человек оценивается с позиций полезности или ненужности. Со
стороны пациента подобный вид общения реализуется, когда
целью
обращения к врачу является получение дивидендов
(больничного листа, формального экспертного заключения,
группы инвалидности и пр.). Примитивное общение может
формироваться и врачом, в том случае, когда, например, пациент оказывается «важным» человеком, от которого может
зависеть благополучие врача. Интерес к участнику контакта
в подобных случаях пропадает сразу вслед за получением
желаемого
результата.
3. Формально-ролевое общение. Возникает в ситуации, когда ограничены и содержание, и средства общения.
Выбор подобного вида общения со стороны врача нередко
195
обусловлен профессиональной перегрузкой (участковый врач
или врач диспансера на приеме).
4. Деловое общение. Это общение, учитывающее особенности личности, характера, возраста, настроения при нацеленности на интересы дела, а не на возможные личностные
расхождения. При общении врача и пациента такой вид
взаимодействия становится неравным. Врач рассматривает
проблемы больного с позиции
собственных знаний и принимает решения директивно, без согласования с другим участником общения.
5. Духовное межличностное общение. Оно подразумевает возможность затронуть в беседе любую тему, поделиться любой интимной проблемой каждому из участников
общения. В системе врач–больной подобный вид общения
встречается редко.
6. Манипулятивное общение. Так
же как и примитив-
ное общение, направлено на получение выгоды с использованием специальных приемов. Например, врач может сознательно укреплять ипохондрическую настроенность пациента
с целью снижения ответственности в случае неожиданного
ухудшения его здоровья.
Важную роль в процессе взаимодействия медицинского
работника и пациента играет восприятие и понимание друг
друга. На эти процессы в первую очередь влияет психологическая установка. Часто позитивная установка на того или
иного врача связана с мнением окружающих, его статусом
(доктор наук, профессор и т.д.). Немаловажен так называемый эффект ореола, когда квалифицированность врача определяется пациентом в зависимости от «солидности» его манер, умения держаться, хорошо одеваться, использования в
речи множества научных терминов. Нередко можно наблюдать и эффект «последовательности», при котором суждения
о враче формируются под влиянием сведений, предъявляемых о нем в первую очередь (например, сведения, полученные от соседей по палате).
196
Известно, что психологическая установка при оценке
эффективности того или иного лекарственного препарата
часто основывается на его стоимости (дешевый отечественный – значит плохой), оформлении упаковки, способе введения (капельницы лечат лучше). На этом психологическом
механизме основывается эффект плацебо, препаратапустышки, назначение которого сопровождается прямым
или косвенным внушением на создание положительной установки.
Немаловажными в процессе взаимодействия медицинский работник–пациент являются взаимные ожидания (экспектации) участников. В связи с этим выделяют понятия
«идеального» и «реального» врача и пациента. Схема Ж. Лакана предполагает существование пяти факторов, влияющих
на формирование образа: 1) пола, 2) возраста, 3) национальности (расы), 4) вероисповедания, 5) сексуальной ориентации.
Исследования соматических больных выяснили, что
пациент чаще всего расценивает идеального врача как лица
одного с ним пола, сексуальной ориентации и более старшего по возрасту.
Фактор пола наиболее значим в таких областях медицины, как сексология, урология, дерматовенерология, проктология и некоторых других, где уровень интимности взаимодействия достаточно высок. Нередко отмечается экстраполяция некоторых качеств мужественности (активность,
решительность) и женственности (нежность, чуткость) на
определенные медицинские профессии. Именно поэтому
«идеальным» врачом-хирургом чаще является мужчина,
а терапевтом – женщина.
Фактор возраста играет значительную роль в специальностях, требующих от врача способности к обстоятельному и
неторопливому анализу состояния пациента, опытности,
большого запаса знаний, например психиатрии,
неврологии,
хирургии и многих других.
197
Национальная принадлежность врача, а также такие качества, как национальная терпимость, отсутствие расовых
предубеждений приобретают, к сожалению, все большее
значение в последнее время. Как правило, отмечается тенденция к выбору врача «своей» национальности, особенно в
тех областях медицины, где требуется большая глубина межличностного контакта.
То же можно сказать и о
факторе вероисповедания, что
обусловлено, с одной стороны, ростом числа верующих, а с
другой – наличием определенных требований личной гигиены, правил поведения во время болезни, различных у разных
конфессий. В ряде случаев обращение за помощью к врачу
другого вероисповедания расценивается как нарушение с позиции веры.
Фактор сексуальной ориентации оказался более
значим
для гетеросексуалов, придающих ему большое значение при
формировании образа «идеального врача». Интересно, что
гомосексуалисты в процессе лечения на фактор сексуальной
ориентации врача практически не ориентируются.
Кроме этих факторов, при формировании образа «идегального врача» огромное значение, по мнению пациентов,
имеют способности к эмпатии и стиль общения. В.А. Ташлыков описал четыре типа врачей, составляющих альтернативные пары: «сопереживающий» – «эмоционально нейтральный» и «директивный» – «недирективный». «Сопереживающий» врач способен эмпатировать, сопереживать вместе с больным изменения его состояния, разделять его психологические проблемы, а иногда и принимать концепцию
болезни, выдвинутую пациентом. «Эмоционально-нейтральный» врач дистанцирован от проблем пациента, ориентирован прежде всего на симптомы и к лечению подходит скорее
технократически. «Директивный» врач выступает в роли
учителя. Он не склонен обсуждать с пациентом профессиональные вопросы, негативно относится к малейшим признакам недоверия, склонен давать негативные эмоциональные
реакции на критику в свой адрес. «Недирективный» тип ори-
198
ентирован не на руководство, а на партнерские отношения.
Врач в этом случае принимает к рассмотрению точку зрения
больного при выборе методов и способов лечения.
Ориентация пациента на тот или иной тип врача связана с личным опытом взаимодействия с авторитетными лицами в различные периоды жизни. Например, образ врача мо-
сличаться как с образом медика, удачно лечившего па-
жет
циента ранее, так и с образом родителей, учителей, других
значимых людей.
В данной системе взаимодействий врач поставлен в
иные условия. Он не может выбирать пациентов и должен
быть подготовлен к общению с любым человеком. Однако
образ предпочитаемого собеседника существует и у врача.
В понятие «идеального пациента», как правило, включаются: малая осведомленность в медицинских вопросах, отсутствие сомнений в умениях и знаниях лечащего врача, готовность без обсуждений выполнять назначения, умение
кратко и четко излагать жалобы, отсутствие ипохондрии.
Другими словами, врач чаще всего нацелен на директивный
стиль взаимодействия, при котором вся ответственность за
исход лечения берется врачом на себя. Он убежден, что отрицательный исход терапии будет рассматриваться как его
ошибка и проявление некомпетентности.
Достаточно сравнить ожидания врача и пациента, проявляющиеся при создании идеальных образов, чтобы убедиться в существовании большого количества сфер возможных межличностных конфликтов.
Л. Коузер разделяет конфликты на реалистические и
нереалистические. Первые вызываются, как правило, неудовлетворением требований и ожиданий участников. В случае нереалистических конфликтов целью является выброс
накопленных негативных эмоций, и конфликт является не
средством достижения результата, а самоцелью. В медицинской практике нередко это обусловлено предвзятым отношением пациента к медицинской службе или к отдельному
врачу.
199
МЕДИЦИНСКАЯ ЭТИКА И ДЕОНТОЛОГИЯ
Термин «деонтология» введен английским философомутилитаристом И. Бентамом (1748–1832) в книге «Deontology
on the Science of Morality» (Лондон, 1832). Само понятие деонтология происходит от греческих слов deon (род. Пад. От
deontos – должное) и logos – учение, наука; то есть «учение о
должном». И. Бентам разрабатывал учение о долге применительно к различным профессиям. Он считал основным положением деонтологии «стремление к достижению наибольшего блага для наибольшего числа людей» при выполнении
профессиональных обязанностей. Медицинская деонтология – учение о профессиональных, моральных и юридических обязанностях и правилах поведения медиков по отношению к больному. Медицинская деонтология включает в
себя также и профессиональную ответственность врача перед
обществом. Медицинская деонтология является составной
частью медицинской этики. Этика – наука о нравственных,
моральных аспектах поведения, и хотя нарушение этических
норм, с точки зрения уголовного права, не является преступлением, но часто вызывает такое же неприятие в обществе.
Поскольку этика всегда была частью философии, когда
мы говорим медицинская этика, подчеркиваем тем самым
общий мировоззренческий контекст, исходную систему ценностей, на основе которых вырабатываются конкретные этические принципы, нормы и стандарты, регулирующие профессиональный выбор и поведение врача. Понятие «деонтология» больше отражает сами эти конкретные моральные
нормы и стандарты.
С давних пор и до наших дней этика была и остается
органической частью медицины. Две важнейшие функции,
которые присущи профессиональной врачебной этике, – педагогически-воспитательная и практически-регулятивная.
Под профессионализмом в медицине всегда понималось сочетание специальных знаний и искусства врачевания
с высокой нравственностью. В своих действиях врач всегда
200
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]