Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Основы физической реабилитации и физиотерапии. Учебное пособие
.pdf
– восстановление простых двигательных навыков, адаптация
к простым бытовым нагрузкам, профилактика гипокинезии (гипокинетического синдрома);
– создание положительных эмоций.
Противопоказания:
– острая сердечная недостаточность (ЧСС более 104 уд/мин;
выраженная одышка, отек легких);
– шок, аритмии;
– тяжелый болевой синдром, температура тела выше 38 °С;
– отрицательная динамика показателей ЭКГ.
Основная форма ЛФК на первом этапе – лечебная гимнастика,
в конце этого этапа – дозированная ходьба, ходьба по лестнице;
подключается массаж. При неосложненном течении инфаркта занятия начинают со 2–3-го дня, когда основные признаки острейшего процесса стихают. Сроки начала занятий, постепенность увеличения нагрузки строго индивидуальны и зависят от характера
инфаркта и выраженности постинфарктной стенокардии. Период
пребывания больного в стационаре условно делят на четыре ступени, которые подразделяются на подступени (а, б, в) для более
дифференцированного подхода к выбору нагрузки. Функциональный класс тяжести состояния больного и срок его перевода с одной ступени на другую определяет лечащий врач.
Программа физической реабилитации при инфаркте миокарда
на стационарном этапе строится с учетом класса тяжести состояния пациента (класс тяжести определяют на 2–3-й день болезни
после ликвидации болевого синдрома и таких осложнений, как кардиогенный шок, отек легких, тяжелые аритмии). Эта программа
предусматривает назначение больному в зависимости от класса
тяжести его состояния того или иного объема физических нагрузок бытового характера, тренирующего режима в виде лечебной
гимнастики, сроков проведения досуга.
Первая ступень стационарного этапа – это период пребывания больного на постельном режиме.
Физическая активность в объеме подступени «а» допускается
после ликвидации болевого синдрома и тяжелых осложнений острого периода и обычно ограничивается сроком в одни сутки.
81
Показаниями к переводу больного на подступень «б» служат:
– купирование болевого синдрома;
– ликвидация тяжелых осложнений в 1–2-е сутки заболевания
при неосложненном его течении.
Противопоказания к переводу больного на подступень «б»:
– сохранение приступов стенокардии (до 2–4 в сутки);
– выраженные признаки недостаточности кровообращения
в виде синусовой тахикардии (ЧСС 100 уд/мин и более);
– тяжелая одышка в покое или при малейшем движении;
– большое количество застойных хрипов в легких;
– приступы сердечной астмы или отек легких;
– сложные тяжелые нарушения ритма, провоцируемые физической нагрузкой или ведущие к нарушению гемодинамики (например, частые пароксизмы тахисистолической формы мерцания
предсердий);
– склонность к развитию коллапса.
При переводе на подступень «б» больному назначают комплекс упражнений ЛФК (выполняемых в положении лежа), основная цель этих упражнений – борьба с гипокинезией в условиях постельного режима и подготовка к возможно раннему расширению
физической активности. Кроме того, лечебная гимнастика в первые дни инфаркта миокарда играет важную психотерапевтическую роль. Занятия проводит инструктор ЛФК индивидуально с каждым пациентом. Сроки назначения лечебной гимнастики и ее объем
определяются коллегиально врачом-кардиологом, наблюдающим
больного, врачом ЛФК и инструктором.
Началу занятий лечебной гимнастикой предшествует первое
присаживание больного. Собственно, подступень «б» и предусматривает подсоединение к ЛФК присаживание больного в постели
с помощью медсестры на 5–10 минут 2–3 раза в день в положении
свесив ноги. Первое присаживание проводят под руководством инструктора ЛФК, который должен: разъяснить больному необходимость соблюдения строгой последовательности движений конечностей и туловища при переходе из горизонтального положения
в положение сидя; физически помочь больному на этапе подъема
82
верхней части туловища и спуска конечностей; осуществлять динамический клинический контроль реакции больного на данную
нагрузку. Лечебная гимнастика обеспечивает постепенное расширение режима двигательной активности больного.
Комплекс лечебной гимнастики включает в себя легкие упражнения для дистальных отделов конечностей, изометрические напряжения крупных мышечных групп нижних конечностей и туловища, упражнения на расслабление, дыхательные. Темп выполнения упражнений – медленный, подчиненный дыханию больного.
Глубину дыхания в первые дни не фиксируют, так как это может
вызвать боли в сердце, головокружение и страх при последующих
занятиях ЛФК. Инструктор при необходимости помогает больному в выполнении упражнений. Каждое движение завершается расслаблением работавших мышц. После выполнения каждого упражнения предусматривается пауза для расслабления и пассивного отдыха. Общая продолжительность пауз для отдыха составляет 50–30 %
от времени, затраченного на все занятие.
Во время занятий следует следить за пульсом больного. При увеличении ЧСС более чем на 15–20 уд/мин делают паузу для отдыха.
Через 2–3 дня успешного выполнения комплекса ЛФК и улучшения состояния больного можно рекомендовать ему повторное выполнение этого комплекса во второй половине дня в сокращенном
варианте. Продолжительность занятий – 10–12 минут.
Критерии адекватности каждого комплекса лечебной гимнастики таковы: увеличение ЧСС на высоте нагрузки и в первые
3 минуты после нее – не более чем на 20 уд/мин; учащение ЧДД –
не более чем на 6–9 вдохов и выдохов в минуту; повышение систолического давления – на 20–40 мм рт. ст., повышение диастолического – на 10–12 мм рт. ст. (по сравнению с исходным) или же
урежение ЧСС на 10 уд/мин; снижение артериального давления –
не более чем на 10 мм рт. ст.
Возникновение приступа стенокардии, аритмии, резкой одышки, тахикардии с замедлением возврата к исходной частоте сердечных сокращений, резкие сдвиги артериального давления (в основном его снижение), выраженная слабость и чувство дискомфорта,
83
побледнение кожных покровов, акроцианоз свидетельствуют о неблагоприятной реакции на физическую нагрузку. В этих случаях
занятия следует приостановить.
Вторая ступень стационарного этапа – это период физической
активности больного в пределах палаты, до выхода его в коридор.
На подступени «а» больной занимается ЛФК в прежнем объеме
времени, лежа на спине; вводятся новые упражнения.
При адекватной реакции на данный объем физической активности больного переводят на подступень «б» и разрешают ходить
вначале вокруг кровати, затем по палате, присаживаться к столу,
принимать пищу, сидя за столом. Больному назначают новый комплекс упражнений, выполняющихся под руководством инструктора. Основная цель этих упражнений – предупреждение гиподинамии, щадящая тренировка кардиореспираторной системы, подготовка к свободной ходьбе по коридору и подъему по лестнице. Темп
выполнения упражнений регулируется инструктором, особенно
в первые 2–3 занятия. Больной занимается ЛФК в положении лежа –
сидя – лежа. Число упражнений, выполняемых сидя, постепенно
увеличивается. Движения в дистальных отделах конечностей от занятия к занятию заменяются движениями в проксимальных отделах, что вовлекает в работу более крупные группы мышц. Упражнения для ног начинают выполняться с дополнительным усилием. После каждого изменения положения тела следует пассивный отдых.
Пристальное внимание следует обращать на самочувствие больного и его реакцию на нагрузку. При появлении жалоб на неприятные ощущения (боль в груди, одышку, усталость и т. д.) необходимо
прекратить занятие или снизить нагрузку, уменьшить число повторений и дополнительно ввести дыхательные упражнения.
У больных с функциональным состоянием I и II класса тяжести
на занятиях допустимо повышение ЧСС до 120 уд/мин. Перед выпиской следует определить пороговую мощность работы, которую
может выполнить больной.
Второй этап (постстационарный)
Период выздоровления наступает с момента выписки пациента из стационара и при неосложненном инфаркте длится два месяца.
84
В первый месяц периода выздоровления наиболее эффективно продолжение реабилитации в кардиологическом санатории, этот
метод апробирован в 1988 г. Больных с неосложненным инфарктом направляют в санаторий при условии удовлетворительного
состояния (если они способны к самообслуживанию, могут совершать прогулки на расстояние до 1 км и подниматься на 1–2 лестничных марша без неприятных ощущений).
Больные поступают в санаторий на 12–17-й день после выписки из стационара, т. е. в первый месяц периода выздоровления.
По результатам пробы с физической нагрузкой состояние больных, направляемых в санаторий, подразделяют на три класса:
1-й класс – работоспособность более 700 кгм/мин;
2-й класс – работоспособность до 700 кгм/мин;
3-й класс – работоспособность до 500 кгм/мин.
Задачи ЛФК:
– восстановление физической работоспособности, устранение
остаточных явлений гипокинезии, расширение функциональных
возможностей сердечно-сосудистой системы;
– увеличение физической активности, подготовка к физическим бытовым и профессиональным нагрузкам.
Противопоказания:
– хроническая сердечная недостаточность II и III стадии;
– хроническая коронарная недостаточность IV функционального класса;
– тяжелые нарушения ритма сердца и проводимости;
– рецидивирующее течение инфаркта миокарда;
– аневризма аорты, аневризма сердца с явлениями сердечной
недостаточности;
– стойкая артериальная гипертензия свыше 170/100 мм рт. ст.;
– сопутствующий сахарный диабет тяжелой формы.
Разрешаются занятия лечебной гимнастикой в домашних условиях по облегченному варианту. Формы ЛФК: лечебная гимнастика, дозированная ходьба, ходьба по лестнице, прогулки, занятия
на тренажерах общего действия (велотренажере, беговой дорожке
85
и др.), элементы спортивно-прикладных упражнений и игр по облегченным правилам. Подключаются трудотерапия, массаж.
Занятия лечебной гимнастикой на постстационарном этапе
почти не отличаются от проводившихся в стационаре перед выпиской. Постепенно увеличивают число повторений упражнений,
ускоряют темп их выполнения; применяют упражнения у гимнастической стенки, с предметами (гимнастическими палками, гантелями, надувными мячами). При сопутствующем астеническом
синдроме в первые дни после выписки из стационара следует ограничивать общую и специальную нагрузку при занятиях ЛФК
и в то же время шире использовать упражнения на расслабление.
Занятия проводят групповым методом, желательно без музыкального сопровождения. Продолжительность каждого занятия –
20–30 минут.
Основное средство тренировки – ходьба на расстояние до 3,5 км
в темпе 100–110 шагов в минуту. Во время подвижных игр по облегченным правилам больному необходимо делать паузы для отдыха через каждые 7–15 минут. Частота сердечных сокращений
не должна превышать 110 уд/мин, а у принимающих бета-блокаторы – 100–105 уд/мин. Для восстановления организма используют
естественные факторы природы, воздушные ванны, умеренное
солнечное облучение, сон на воздухе.
На втором месяце выздоровления больные находятся дома, наблюдаются в поликлинике и занимаются ЛФК во врачебно-физкультурном диспансере либо в поликлинике 3–5 раз в неделю или
самостоятельно в домашних условиях. После выполнения комплекса лечебной гимнастики, занятия на велотренажере или беговой
дорожке в течение 10–20 минут оптимальным считают увеличение ЧСС на 20–25 уд/мин, но она должна быть не выше 120 уд/мин.
В дополнение к лечебной гимнастике и занятиям на тренажерах
общего действия показаны прогулки 2 раза в день на 3–5 км, к концу месяца допустима ускоренная ходьба в течение 2–3 минут с увеличением ЧСС до 135–145 уд/мин.
86
Третий этап (поддерживающий)
Наступает с 3–4-го месяца от начала заболевания и длится
в течение всей жизни.
При условии регулярных занятий на предыдущем этапе физическая работоспособность приближается к таковой у здоровых
сверстников (700–900 кгм/мин).
Задачи ЛФК:
– поддержание и увеличение физической работоспособности;
– вторичная профилактика ИБС и повторного инфаркта.
Физические упражнения на этом этапе аналогичны упражнениям для людей с ослабленным здоровьем и сниженной физической работоспособностью. Применяются лечебная гимнастика,
ходьба, подъем по лестнице на 3–5-й этаж 2–3 раза в день, занятия
на тренажерах общего действия, спортивные игры с облегченными правилами, массаж.
Занятия лечебной физкультурой, показанные при инфаркте
миокарда, могут использоваться и при других заболеваниях сердечно-сосудистой системы, но сроки перехода к повышенным нагрузкам укорачиваются.
3.2.2. ЛФК при ишемической болезни сердца
И ш е м и ч е с к а я б о л е з н ь с е р д ц а (ИБС) – распространенная патология, которая проявляется стенокардией (болями в области сердца, за грудиной, в левой руке, под левой лопаткой). Боли возникают в результате спазма сосудов и ишемии
миокарда. Провоцируют приступы стенокардии отрицательные
эмоции, курение, злоупотребление алкоголем, физическое и психическое перенапряжение.
Задачи ЛФК:
– регуляция координированной деятельности всех звеньев кровообращения и развитие резервных возможностей сердечно-сосудистой системы;
87
– улучшение коронарного и периферического кровообращения, эмоционального состояния, повышение и поддержка физической работоспособности;
– вторичная профилактика ИБС.
ЛФК показана в период между приступами стенокардии:
– при легких приступах – на 2–3-й день;
– при тяжелых приступах – на 6–8-й день;
– пожилым людям после приступа средней тяжести – через
3–4 дня.
Противопоказания:
– частые приступы стенокардии;
– острые нарушения коронарного кровообращения;
– хроническая сердечная недостаточность II и III стадии;
– аневризма сердца;
– устойчивые нарушения ритма сердца.
Формы ЛФК: лечебная гимнастика, дозированная ходьба, физические упражнения в воде и плавание. Подключаются массаж,
использование естественных факторов природы.
Методика занятий аналогична методике, использующейся
при реабилитации пациентов, перенесших инфаркт миокарда.
3.2.3. ЛФК при артериальной гипертонии
А р т е р и а л ь н а я г и п е р т о н и я – распространенное заболевание, характеризующееся повышением артериального
давления.
Всемирной организацией здравоохранения принята следующая
классификация артериальной гипертензии:
I стадия – повышение артериального давления (АД) без вовлечения органов-мишеней;
II стадия – повышение АД с вовлечением органов-мишеней
(сердце, глазное дно, почки);
III стадия – повышение АД с поражением органов-мишеней
(инсульт, инфаркт, почечная недостаточность, сердечная недостаточность).
88
Задачи ЛФК: снижение артериального давления и предотвра-
щение кризов, улучшение общего состояния больного.
Противопоказания к назначению ЛФК:
– гипертонический криз;
– систолическое давление более 180 мм рт. ст. или диастоли-
ческое давление выше 110 мм рт. ст.;
– хроническая сердечная недостаточность II и III стадии.
Формы ЛФК: лечебная гимнастика, дозированная ходьба, занятия на тренажерах общего действия, физические упражнения
в бассейне и лечебное плавание. Подключается массаж.
В период криза назначают постельный режим и отменяют занятия ЛФК. Последние возобновляют после снижения артериального давления и исчезновения жалоб, имеющих место при кризе. В первые дни занятия с больными проводят индивидуально,
а при улучшении (через 5–6 дней) – в группе. Используют общеукрепляющие и дыхательные упражнения, упражнения на равновесие, на координацию, упражнения с предметами, на снарядах, повороты (наклоны головы и туловища выполняются с осторожностью).
В период вне криза больные должны заниматься ЛФК так же, как
и больные ишемической болезнью сердца. Мощность нагрузки –
55–85 % от максимально возможной для состояния больного.
3.2.4. ЛФК при хронической
сердечной недостаточности
Х р о н и ч е с к а я с е р д е ч н а я н е д о с т а т о ч н о с т ь –
не конкретное заболевание, а симптомокомплекс, возникающий
при пороках клапанов сердца, поражениях миокарда, аритмиях.
При хронической сердечной недостаточности уменьшаются
ударный и минутный объемы сердца, учащается пульс, снижается
артериальное и повышается венозное давление, замедляется кровоток, появляются отеки, синюшность, одышка.
Различают три стадии хронической сердечной недостаточности.
При I стадии в покое и при обычных трудовых и бытовых
нагрузках отсутствуют признаки нарушения кровообращения.
89
При повышенных нагрузках возникает одышка, учащается пульс и
наступает утомление, иногда к вечеру появляются отеки на ногах.
ЛФК в первой половине курса лечения направлена на стимуляцию внесердечных факторов кровообращения. Во второй половине курса лечения нагрузки постепенно возрастают с 50 % пороговой мощности до 75–80 % в целях тренировки сердечной мышцы.
Плотность занятия увеличивают с 40–50 до 60–70 %. Применяют
все исходные положения, упражнения с предметами, снарядами,
на снарядах. Включают упражнения для развития силы, малоподвижные игры, ходьбу.
Продолжительность занятия – 25–30 минут.
Для II стадии характерны признаки недостаточности в покое.
При II-а стадии увеличивается печень, возникают застойные
явления в легких, появляются умеренные отеки на ногах. При недостаточности кровообращения II-а стадии лечебная гимнастика
повышает действие медикаментов. Применяют общеукрепляющие
упражнения в чередовании со статическими дыхательными, в медленном темпе; в начале курса лечения – в положении лежа, в дальнейшем – сидя и стоя, в среднем темпе; с уменьшением в структуре занятия доли дыхательных упражнений на палатном режиме
добавляют ходьбу. Продолжительность занятия – 10–15 минут.
II-б стадия характеризуется значительным увеличением печени, резко выраженными отеками, при незначительных движениях возникают одышка и учащенное сердцебиение. Такие больные в стационаре находятся на расширенном постельном режиме.
При недостаточности кровообращения II-б стадии применяют упражнения для мелких и средних мышечных групп, пассивные, активные с помощью инструктора в медленном темпе. Продолжительность занятия – по 10–12 минут, 2–3 раза в день.
При III стадии хронической сердечной недостаточности значительно выражены застойные явления с накоплением жидкости
в серозных полостях (асцит) и стойкими изменениями в сердце,
печени, почках и других органах. Лечебная гимнастика противопоказана.
90
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]