Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Основы физической реабилитации и физиотерапии. Учебное пособие
.pdf
для развития правильного дыхания (грудного, диафрагмального
и полного), дыхательные упражнения сочетают с физическими (повороты на бок, поднимание таза).
В раннем послеоперационном периоде, наступающем сразу
после операции и продолжающемся до разрешения встать с постели, применяют упражнения, которым больного обучили до операции. Исходные положения – лежа на спине, полусидя, сидя на кровати. Элементарные физические упражнения сочетают с дыхательными. На второй день присоединяют специальные упражнения,
повороты туловища, присаживание.
В позднем послеоперационном периоде (от момента подъема
на ноги до выписки из стационара) занятия ЛФК проводят в палате и в гимнастическом зале малогрупповым методом.
Используют общеукрепляющие, дыхательные упражнения;
упражнения для растягивания послеоперационного рубца, подвижные игры.
В отдаленном послеоперационном периоде, наступающем после выписки из стационара, больные продолжают заниматься ЛФК
дома, в поликлинике или санатории. Подключают упражнения
с предметами на снарядах; нагрузку увеличивают и разнообразят
упражнениями с сопротивлением, с отягощением, элементами спортивных игр.
3.7.1. ЛФК при операциях на легких
Заболевания легких, требующие оперативного лечения, – тяжелые; они не только поражают системы дыхания и кровообращения, но и вызывают общую интоксикацию организма.
I период (предоперационный)
Задачи ЛФК:
– снижение остроты проявлений гнойной интоксикации,
– улучшение функции сердечно-сосудистой системы и органов
дыхания;
– укрепление сил больного и обучение его упражнениям, которые назначают после операции.
151
Противопоказания:
– легочное кровотечение (следы крови в мокроте противопо-
казанием не служат);
– сердечно-сосудистая недостаточность III степени;
– инфаркт миокарда или легкого в остром периоде;
– высокая температура тела (38–39 °С).
Для снижения интоксикации применяют динамические дыхательные упражнения; упражнения общеразвивающие и специальные для опорожнения бронхоэктатических полостей, абсцессов, кист; специальные тренирующие упражнения с учетом локализации процесса в легких.
При выделении большого количества мокроты эти упражнения выполняют до 8–10 раз в сутки по 20–25 минут.
Дыхательные упражнения для улучшения вентиляции
нижних отделов легких, увеличения подвижности диафрагмы
1. Исходное положение – сидя на стуле или лежа на кушетке.
Развести руки в стороны (глубокий вдох), поочередно подтянуть
к грудной клетке ногу, согнутую в коленном суставе (выдох). В конце выдоха – покашливание и отхаркивание мокроты. Из этого же
исходного положения после глубокого вдоха следует сделать медленный выдох, руками надавливая на нижние и средние отделы
грудной клетки.
2. Исходное положение – сидя на стуле. После глубокого вдоха
на форсированном выдохе резко наклонить туловище вправо (влево) с поднятой вверх рукой. Это упражнение активизирует межреберные мышцы, усиливает дыхательную мускулатуру, тренирует
форсированное дыхание.
3. Исходное положение – то же. После глубокого вдоха наклонить туловище вперед, на медленном выдохе, покашливая, достать
руками носки вытянутых ног. При этом высоко поднимается диафрагма, максимальный наклон туловища обеспечивает дренирование бронхов, а покашливание в конце выдоха способствует выведению мокроты.
Для увеличения подвижности диафрагмы, повышения тонуса
мышц брюшного пресса и межреберной мускулатуры при выпол-
152
нении описанных выше упражнений вводят отягощение в виде
мешочка с песком (1,5–2 кг), гантелей, медицинболов, булав и т. д.
Специальные дыхательные упражнения
перед пульмонэктомией, направленные на активизацию
резервов преимущественно здорового легкого
1. Для улучшения вентиляции преимущественно здорового
легкого пациента укладывают на больной бок на жесткий валик
с целью ограничить подвижность грудной клетки больной стороны. Поднимая руку вверх, сделать глубокий вдох, на медленном
выдохе подтянуть к грудной клетке ногу, согнутую в коленном суставе. Таким образом, на выдохе грудная клетка сдавливается бедром, а сбоку – рукой, за счет чего выдох получается максимальным.
2. Исходное положение – то же. На боковой поверхности грудной клетки – мешочек с песком (1,5–2 кг). Поднять руку вверх,
стремясь как можно глубже вдохнуть и максимально высоко поднять мешочек с песком. На выдохе, опуская руку на грудную клетку, произвести медленный выдох. Это упражнение способствует
усилению дыхательной мускулатуры, особенно межреберной, увеличению подвижности грудной клетки.
3. Исходное положение – лежа на спине. Мешочек с песком –
у подреберья здоровой стороны. На вдохе поднять мешочек как
можно выше, на выдохе опустить с помощью рук. Это упражнение
увеличивает подвижность диафрагмы, укрепляет мышцы брюшного пресса, делает более глубокими вдох и выдох.
4. Исходное положение – на больном боку на жестком валике.
Поднимая руку вверх, сделать глубокий форсированный вдох; опуская руку на боковую поверхность грудной клетки, плечом и предплечьем резко надавить на нее, помогая форсированному выдоху.
Этой же цели способствуют упражнения 5 и 6 (их проводят с помощью инструктора ЛФК).
5. Исходное положение – сидя на стуле. Больную сторону фиксируют рукой самого пациента или инструктора. Здоровая рука отведена в сторону. После глубокого форсированного вдоха сделать
резкий наклон в больную сторону на форсированном выдохе.
153
6. Исходное положение – то же. Отвести здоровую руку в сторону, делая глубокий вдох. На выдохе (медленном или форсированном, в зависимости от того, в каком состоянии находится больной
и какую задачу надо решать) наклонить туловище вперед, доставая
носок ноги на больной стороне. Это упражнение способствует тренировке глубокого вдоха и выдоха, усилению дыхательной мускулатуры, улучшению вентиляции преимущественно здорового легкого.
Тренируют дыхание и во время ходьбы по ровной местности.
Вначале вдох делают на протяжении 2–3 шагов, а выдох – на протяжении 3–5 шагов. По мере освоения навыков дыхания выдох
удлиняют – делают его на протяжении 6–10 шагов. Далее больные приступают к тренировке дыхания при подъеме по лестнице
(вдох – на 1–2-й ступеньке, выдох – на 2–4-й ступеньке). Затем больных обучают контролировать дыхание при физической нагрузке,
требующей большей координации. Вводят упражнения с предметами (гантелями, медицинболами, булавами, гимнастическими
палками) и на снарядах (гимнастической скамейке или стенке).
Все упражнения, связанные с элементами усилия (бросание
мяча, наклоны туловища сидя на стуле или гимнастической скамейке), необходимо выполнять во время выдоха.
II период (ранний послеоперационный)
Задачи ЛФК:
– профилактика осложнений;
– улучшение оттока жидкости через дренаж;
– при частичной резекции – расправление ткани легкого;
– противодействие тугоподвижности в плечевом суставе
(на стороне поражения) и деформации грудной клетки;
– адаптация сердечно-сосудистой системы к повышающейся
нагрузке.
Противопоказания:
– общее тяжелое состояние;
– высокая температура тела;
– внутреннее кровотечение;
– бронхиальные свищи;
– острая сердечная недостаточность.
154
Начинают лечебную гимнастику через 2–4 часа после операции. В положении лежа больному необходимо, придерживая рукой
область послеоперационного рубца, откашливать мокроту. Применяют статические дыхательные упражнения с диафрагмальным
типом дыхания, элементарные упражнения для кистей и стоп.
На следующий день присоединяют активные движения в плечевых суставах с помощью и самостоятельно, повороты туловища,
сгибание и разгибание ног, присаживание на постели. Больным
рекомендуют 4–5 раз в день лежать на здоровом боку. Инструктор
помогает больному сесть и растирает ему спину, а затем поколачивает над областью оставшегося легкого. На 3-й день добавляют
изометрические напряжения мышц шеи, спины, конечностей
(от 2–3 до 5–7 секунд), отведение и приведение ног с приподниманием их.
Целесообразен массаж шеи, грудной клетки (исключая оперированную область).
Подниматься с постели и передвигаться можно после удаления дренажей.
III период (поздний послеоперационный)
Задачи ЛФК:
– профилактика поздних осложнений;
– восстановление нормальной осанки, ходьбы, полного объема
движений в плечевом суставе.
Лечебную гимнастику проводят в исходных положениях больного лежа и сидя. Упражнения в диафрагмальном дыхании дополняют грудным и полным дыханием, в большем количестве включают
общеразвивающие упражнения. Помимо лечебной гимнастики,
проводимой индивидуально и малогрупповым методом, назначают утреннюю гигиеническую гимнастику, продолжают массаж.
С 8-го дня после операции добавляют передвижения по лестнице, прогулки на воздухе, упражнениями с использованием предметов (гимнастических палок, булав, медицинболов), упражнения
у гимнастической стенки. Занятия проводят в гимнастическом зале
групповым методом, их продолжительность – до 20 минут.
155
IV период (отдаленный послеоперационный)
В отдаленном послеоперационном периоде больного подготавливают к профессиональной нагрузке. Для этого увеличивают
количество упражнений, усложняют их, добавляют упражнения
с отягощением и сопротивлением в исходных положениях стоя
и сидя. Соотношение дыхательных и общеразвивающих упражнений – 1 : 3. Продолжительность одного занятия – 25–30 минут. Показаны ходьба, терренкур до 2–3 км. Через 6–8 недель после операции целесообразно вводить в комплекс ЛФК подвижные и спортивные игры по облегченным правилам (бадминтон, волейбол,
настольный теннис).
3.7.2. ЛФК при хирургическом лечении
ишемической болезни сердца
В настоящее время и в нашей стране, и за рубежом наряду
с консервативными методами все шире применяется лечение ишемической болезни сердца (ИБС), заключающееся в реваскуляризации миокарда с помощью аортокоронарного шунта, резекции
постинфарктной аневризмы сердца.
Показанием к хирургическому лечению ИБС является тяжелая
стенокардия напряжения и покоя, рефрактерная к медикаментозному лечению, которая чаще всего наблюдается у больных с низким
коронарным резервом, стенозом венечных артерий на 75 % и более. При наличии постинфарктной аневризмы сердца хирургическое вмешательство – единственный радикальный метод лечения.
Ликвидация ишемии миокарда вследствие устранения препятствия кровотоку уменьшает болевой синдром у 90 % прооперированных больных и повышает их толерантность к физической
нагрузке, что свидетельствует об эффективности хирургической реваскуляризации и делает перспективным послеоперационное восстановительное лечение данного контингента больных.
Восстановительное лечение кардиохирургических больных
состоит из нескольких этапов.
156
I этап – пребывание больного в хирургической клинике, этап
клинической и гемодинамической неустойчивости с последующей клинической стабилизацией и прогрессивным улучшением
гемодинамики.
II этап – постгоспитальный, этап стабилизации состояния больного. На этом этапе, как правило, больного переводят в специализированное отделение реабилитации загородной больницы или местного кардиологического санатория.
Уже с первых дней после операции осуществляется активное
ведение больного – наряду с медикаментозной терапией выполняются дыхательная гимнастика и массаж.
На II этапе основу восстановительного лечения составляют
преформированные и природные физические факторы, продолжается психическая реабилитация, шире используются различные
формы лечебной физкультуры,
II-а этап – ранний постгоспитальный. Начинается он после выписки пациента из хирургической клиники (в среднем через 3–4 недели после операции). В этот период больные предъявляют жалобы на разнохарактерные боли в грудной клетке, среди которых
следует строго дифференцировать типичные стенокардические
боли, кардиалгии и боли, являющиеся следствием оперативного
доступа. Тяжелое течение ИБС до операции и само оперативное
вмешательство обусловливают резкое ограничение двигательной
активности больного, выраженную астенизацию (быструю утомляемость, раздражительность, нарушение сна, эмоциональную лабильность). У послеоперационных больных наблюдаются различной степени выраженности нарушения сократительной функции
миокарда (особенно у перенесших инфаркт миокарда, осложненный аневризмой сердца), центральной и периферической гемодинамики; снижение толерантности к физической нагрузке; нарушение вентиляционной функции легких, снижение резервных возможностей респираторной системы, обусловленное как сердечной
недостаточностью, так и послеоперационными осложнениями
со стороны легких и плевры (пневмонии, плевриты). Эмоциональ-
157
ный и жизненный тонус, как правило, снижен, резко выражены
явления астении, больные быстро утомляются, при этом у них выявляются изменения системного и регионарного (мозгового) кровообращения, а также функционального состояния ЦНС и органов
дыхания. Грудная клетка у прооперированных больных малоподвижна, дыхание поверхностно, сила дыхательной мускулатуры
снижена. Все это ведет к нарушению газообмена и кровообращения в легких. Ввиду малой тренированности адаптационно-компенсаторных механизмов нередко отмечаются неадекватные реакции на физическую нагрузку.
В этот период ведущее место занимает физический аспект реабилитации, тесно связанный с восстановлением функционального
состояния кардиореспираторной системы, улучшением адаптационно-компенсаторных процессов, подготовкой к активному двигательному режиму, возрастающим физическим нагрузкам. Используют физические факторы, оказывающие тренировочное влияние
на сердечно-сосудистую систему, улучшающие функцию внешнего дыхания, нормализующие протекание основных нервных процессов в коре головного мозга. К ним относятся ЛФК, бальнеотерапия, массаж.
При выполнении программы физической реабилитации используют различные формы лечебной физкультуры: лечебную гимнастику, дозированную ходьбу и правильно построенный двигательный режим в течение дня (прогулки, движения в связи с самообслуживанием, лечением).
II-б этап – отдаленный постгоспитальный.
III этап – поликлинический, проводится амбулаторно, включает также и санаторно-курортное лечение.
Таким образом, реабилитация больных ИБС, подвергшихся
хирургическому лечению, проводится поэтапно, и каждый этап имеет свои особенности, обусловленные клинико-функциональным
состоянием прооперированных.
158
3.7.3. ЛФК при операциях на сердце
при пороках
Успехи кардиохирургии позволяют применять оперативное
лечение при сложных врожденных ревматических пороках сердца. При подготовке к операции и после нее рекомендуют ЛФК.
Противопоказания:
– тяжелое общее состояние;
– нарушения ритма сердца;
– недостаточность кровообращения;
– активная фаза ревматизма.
В предоперационном периоде за несколько недель до операции больным назначают ЛФК в целях повышения функциональных возможностей сердечно-сосудистой и дыхательной систем,
укрепления мышц, участвующих в акте дыхания, обучения упражнениям, которые будут использоваться в раннем послеоперационном периоде (дыхательным упражнениям статического и динамического характера, элементарным гимнастическим упражнениям
для мышц рук, ног, корригирующим и на расслабление).
В послеоперационном периоде ЛФК применяют для профилактики осложнений, улучшения оттока жидкости из плевральной
полости через дренаж, для мобилизации экстракардиальных факторов, сохранения правильной осанки и движений в левом плечевом суставе. Занятия начинают через 6–8 часов после операции
и проводят через каждые 2 часа по 10 минут 5–6 раз в сутки, индивидуально.
Особенности двигательного режима зависят от этапа послеоперационного периода:
– первые 2 дня после операции – это этап I-а;
– 3–4-й дни (этап I-б) и 5–10-й дни (этап II-а) – это этапы малых физических нагрузок;
– 11–18-й дни (этап II-б) – это этап средних физических нагрузок;
– тренировочный этап (этап III) начинается на 19-й день и продолжается до выписки из стационара.
159
На этапе I-а применяют дыхательные упражнения статического характера, чередуя грудное и диафрагмальное дыхание, далее
их сочетают с движением стоп, кистей, проводят с помощью инструктора повороты туловища. К концу этапа I-б больному разре-
шают сидеть на постели, опустив ноги на скамеечку. Подключают
динамические дыхательные упражнения с движениями для мелких, средних и крупных мышц, не допуская тахикардии и одышки.
На этапе II-а на 5–6-й день больного переводят в положение
сидя на стуле. На 6–7-й день разрешают вставать и передвигаться
в палате, ходить с помощью персонала на расстояние до 15–20 м,
корригируя осанку и восстанавливая полный объем движений.
На этапе III добавляют упражнения с отягощением (гантели
0,5–1 кг) в исходном положении стоя для разгибателей туловища.
Применяют приседания, держась за опору, ходьбу.
За 5–7 дней до выписки больного подготавливают к обслуживанию себя в домашних условиях, увеличивают продолжительность
ходьбы, особенно по лестнице.
3.7.4. ЛФК при операциях на сосудах
Заболевания сосудов артерий и вен выступают проявлениями
общей патологии со стороны сердечно-сосудистой системы, и задача ЛФК – улучшение функционирования всех систем центрального и периферического кровообращения.
3.7.4.1. Заболевания артерий
Заболевания артерий конечностей вызывают тяжелое нарушение периферического кровообращения, которое может закончиться гангреной.
При тромбооблитерирующих заболеваниях сосудов страдают
также вены в связи с переходом воспалительного процесса с пораженной артерии на рядом расположенные глубокие вены.
Задачи ЛФК:
– улучшение кровообращения, содействие развитию коллатералей не функционировавших до этого сосудов;
160
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]