Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_23_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
Рис. 7.26. Глотка на сагиттальном разрезе: 1 - ямка гипофиза; 2 - глоточное
https://t.me/medicina_free
отверстие слуховой трубы; 3 - клиновидно-затылочный шов; 4 - глоточная
миндалина; 5 - глоточный бугорок клиновидной кости; 6 - глоточно-основная
фасция; 7 - передняя продольная связка; 8 - передняя атланто-затылочная
перепонка; 9 - связка верхушки зуба; 10 - передний бугорок атланта (C
аксиса (С
позадиглоточное пространство; 15 - поперечная черпаловидная мышца; 16 -
перстневидный хрящ; 17 - трахея; 18 - пищевод; 19 - тело I грудного позвонка; 20 -
(гортаноглотка); 29 - щитоподъязычная мембрана; 30 - подъязычная кость; 31 -
подбородочно-подъязычная мышца; 32 - нижняя челюсть; 33 - надгортанник; 34 -
корень языка; 35 - язычная миндалина; 36 - подбородочно-язычная мышца; 37 -
слепое отверстие; 38 - ротовая часть глотки (ротоглотка); 39 - нёбная миндалина;
40 - твердое нёбо; 41 - нёбные железы; 42 - мягкое нёбо; 43 - носовая часть глотки
(носоглотка); 44 - перегородка носа; 45 - клиновидная пазуха; 46 - лобная пазуха
); 12 - верхний констриктор глотки; 13 - щечно-глоточная фасция; 14 -
п
рукоятка грудины; 21 - надгрудинное клетчаточное пространство; 22 -
поверхностный листок фасции шеи; 23 - грудино-щитовидная и грудино-
подъязычная мышцы; 24 - щитовидная железа; 25 - голосовая связка; 26 -
щитовидный хрящ; 27 - вход в гортань; 28 - гортанный отдел глотки
Строение стенки. Стенка глотки состоит из слизистой
оболочки, подслизистой основы с фиброзным слоем глоточно-
); 11 - зуб
I
181
базилярной фасции, мышечной оболочки, щечно-глоточной
https://t.me/medicina_free
фасции, покрывающей мышечную оболочку.
Слизистая оболочка гладкая, не образует складок, выстлана
в носовой части глотки многорядным мерцательным эпителием
(респираторным эпителием), в ротовой и гортанной части многорядным плоским эпителием.
Подслизистая оболочка представлена плотным фиброзным
слоем, в котором расположены множественные железы: слизистосерозные (в носовой части) и слизистые (в ротовой и гортанной
частях), лимфатические фолликулы, основная часть которых
составляет глоточную и трубные миндалины. В глоточную
миндалину слизистая оболочка отдает отроги, вследствие чего на
поверхности миндалины образуются складки и углубления крипты миндалины. Фиброзную основу глотки составляет
глоточно-базилярная фасция, которая начинается на наружном
основании черепа, в зоне глоточного бугорка затылочной кости.
Она более крепкая в верхнем отделе, так как подкрепляется
связками от глоточного бугорка, от края наружного сонного
отверстия и перепончатой части слуховой трубы. Внизу глоточнобазилярная фасция прикрепляется к щитовидному хрящу и
большим рогам подъязычной кости.
Мышечную оболочку образуют две группы поперечнополосатых мышц: сжимателей и поднимателей (рис. 7.27). Группа
сжимателей представлена тремя мышцами: верхним, средним и
нижним констрикторами глотки. Верхний констриктор глотки
начинается от медиальной пластинки крыловидного отростка
(крылоглоточная часть), крыловидно-нижнечелюстного шва
(щечно-крыловидная часть), челюстно-подъязычной линии
нижней челюсти (челюстно-глоточная часть) и поперечной мышцы
языка (языкоглоточная часть). Мышечные пучки, направляясь
дугообразно кзади и медиально, образуют боковые и заднюю стенку
глотки. Сзади по средней линии они срастаются с мышечными
пучками противоположной стороны, образуя сухожильный
глоточный шов. Верхний край констриктора не достигает
наружного основания черепа, поэтому самый верхний отдел стенки
глотки на протяжении 4-5 см не содержит мышечной оболочки.
Средний констриктор глотки начинается от большого рога
подъязычной кости (рожково-глоточная часть), малого рога и
шилоподъязычной связки (хрящеглоточная часть). Верхние пучки
мышцы идут вверх и медиально, частично покрывая сзади верхний
констриктор глотки, средние пучки - медиально и нижние пучки вниз и медиально. Все мышечные пучки прикрепляются к
гортанному шву.
182
Нижний констриктор глотки, самый крупный, начинается
https://t.me/medicina_free
от наружной поверхности перстневидного хряща
(перстнеглоточная часть), косой линии с прилежащими участками
пластинки щитовидного хряща (щитоглоточная часть). Мышечные
пучки, как и у среднего констрик-
Рис. 7.27. Мышцы глотки (из: Кишш Ф., Сентаготаи Я., 1959): 1 - шов
глотки; 2 - верхний констриктор глотки; 3 - шилоглоточная мышца; 4 -
средний констриктор глотки; 5 - нижний констриктор глотки; 6 - большой
рог подъязычной кости; 7 - угол нижней челюсти
тора, идут кзади и медиально в восходящем, поперечном и
нисходящем направлениях, прикрепляются к глоточному шву.
Верхний констриктор покрывает сзади нижнюю половину среднего
констриктора. Таким образом, констрикторы глотки образуют
заднюю и боковые стенки глотки, располагаясь черепицеобразно
друг за другом.
183
К группе поднимателей относятся: шилоглоточная, нёбно-
https://t.me/medicina_free
глоточная, трубно-глоточная и щечно-глоточная мышцы. Наиболее
крупная из них - парная шилоглоточная мышца, которая
начинается от шиловидного отростка, идет вниз и медиально к
заднебоковой поверхности глотки и входит в ее стенку между
верхним и средним констрикторами. Мышечные пучки, частично
переплетаясь с пучками среднего и нижнего констрикторов,
подходят к краям надгортанника и щитовидного хряща.
Топография глотки
Глотка занимает срединное положение в двух частях тела:
лицевом отделе головы и переднем отделе шеи.
Скелетотопия. Глотка простирается от основания черепа до
места перехода в пищевод на уровне VI шейного позвонка.
Синтопия. Глотка расположена позади полостей рта, носа и
гортани, спереди от позвонков и длинных мышц шеи, покрытых
предпозвоночной фасцией. С боков от нее расположены общие
сонные артерии и верхние полюсы долей щитовидной железы,
внутренние сонные, восходящие глоточные артерии, клетчатка
окологлоточных пространств.
Позади глотки, между щечно-глоточной фасцией,
покрывающей глотку снаружи, и париетальным листком
внутришейной фасции, расположено заглоточное
пространство, особо значимое как место расположения
заглоточных абсцессов. По бокам от глотки находится парное
клетчаточное боковое окологлоточное пространство, ограниченное
медиально боковой стенкой глотки, латерально - ветвью нижней
челюсти, крыловидными мышцами и мышцами, начинающимися
на шиловидном отростке, сзади - париетальным листком
внутришейной фасции. В окологлоточном пространстве
расположены внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная
вена, IX, X, XI, XII пары черепных нервов, а также верхняя группа
глубоких шейных лимфатических узлов.
К боковым поверхностям гортанной части глотки прилежат
верхние полюсы боковых долей щитовидной железы и общие
сонные артерии, спереди от нее находится гортань.
Кровоснабжение осуществляется восходящей глоточной
артерией (из наружной сонной артерии), восходящей нёбной
артерией (из лицевой артерии), нисходящей нёбной артерией (из
верхнечелюстной артерии). Гортанная часть глотки получает, кроме
того, ветви из верхней и нижней щитовидных артерий.
Вены образуют сплетения, расположенные в подслизистой
основе и на наружной поверхности мышечного слоя. Отток
184
венозной крови по глоточным венам происходит непосредственно
https://t.me/medicina_free
во внутреннюю яремную вену, частично - в ее притоки.
Иннервация осуществляется ветвями блуждающего,
языкоглоточного нервов и из шейной части симпатических
нервных узлов.
Лимфатические сосуды глотки идут в разных направлениях.
Часть их оканчивается в позадиглоточных узлах, часть - в лицевых
узлах, лежащих на наружной поверхности щечной мышцы, у ее
заднего края, большая же часть лимфатических сосудов глотки
оканчивается в глубоких шейных лимфатических узлах,
расположенных по ходу внутренней яремной вены.
185
ЧАСТЬ III.
https://t.me/medicina_free
ВИДЫ И ТЕХНИКА ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ.
ГЛАВА 8. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА
ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВЫХ РАН
Показания: раны челюстно-лицевой области.
Обезболивание: выбор метода обезболивания зависит от
вида, распространенности и локализации раны. Операцию
выполняют под местной инфильтрационной и (или)
проводниковой анестезией, при обширных ранах - под
эндотрахеальным наркозом с интубацией через рот или
предварительно наложенную трахеостому.
Положение больного: лежа на спине, голова повернута
набок.
Первичную хирургическую обработку ран лица и челюстей
проводят с учетом анатомо-физиологических особенностей тканей
и органов данной области, хода раневых каналов, наличия
посттравматических дефектов и деформаций тканей лица.
Первичная хирургическая обработка включает:
• экономное иссечение и рассечение ран, проводимое с
учетом хода ветвей лицевого и других нервов, естественных складок
кожи, локализации крупных сосудов, слюнных желез и хода их
выводных протоков;
• надежное разобщение полости рта, глотки, околоносовых
пазух с наружной раной;
• применение различных оперативных методик
закрепления костных фрагментов в тех случаях, когда
ортопедические (консервативные) методы невозможны или не
могут обеспечить надежной репозиции и иммобилизации отломков
костей лицевого скелета;
• использование методов первичной кожной пластики
местными тканями или создание условий для проведения
последующих отсроченных пластических и реконструктивных
операций у пострадавших, имеющих обширные дефекты мягких
тканей и костей лица;
• создание в ходе первичной хирургической обработки
условий для эффективного дренирования раневых каналов и
полостей в послеоперационном периоде;
• осмотрительное отношение к процедуре удаления
глубоко расположенных инородных тел (осколков, пуль);
186
• превентивное удаление хронических очагов
https://t.me/medicina_free
одонтогенной инфекции для профилактики гнойновоспалительных осложнений, в частности, травматического или
огнестрельного остеомиелита челюстей;
• антибактериальную профилактику инфекционных
осложнений в ране.
Для профилактики послеоперационных гнойновоспалительных осложнений целесообразно при анестезии
добавлять в анестетик антибактериальные препараты. При
обработке обширных, размозженных или огнестрельных ран
необходимо за 30-60 мин до операции ввести внутривенно
антибиотик цефалоспоринового ряда II поколения в комбинации с
метронидазолом.
Антибактериальные препараты для антибактериальной
профилактики инфекционных осложнений в ране должны отвечать
следующим требованиям.
• Препарат должен обладать минимальной токсичностью,
быть активным против возбудителей инфекционных осложнений
(антибактериальный спектр и предполагаемая чувствительность) и
не должен вызывать быстрое развитие резистентности патогенных
микроорганизмов и влиять на фармакокинетические параметры
средств для анестезии, особенно с миорелаксантами.
• Препарат должен хорошо проникать в ткани - зоны риска
инфицирования.
• Период полувыведения антибиотика после однократного
введения должен быть достаточным для поддержания
бактерицидной концентрации в крови и тканях в течение всего
периода операции.
• Препарат должен быть оптимальным с позиции
стоимости и эффективности.
В челюстно-лицевой хирургии оптимальными средствами
для профилактики инфекционных осложнений в ранах являются
цефалоспорины, так как их высокая антибактериальная активность
не снижается при гнойных процессах. Кроме того, они
характеризуются быстрым бактерицидным действием, высокой
активностью в отношении нормальной микрофлоры кожи,
стабильностью к β-лактамазам, простотой применения и
дозирования, минимальной токсичностью, низкой частотой
побочных эффектов. Имеет значение и хороший показатель
стоимости и эффективности.
Хирургическую обработку ран челюстно-лицевой области
необходимо проводить как можно раньше. Оперативное
вмешательство должно быть по возможности щадящим,
187
одномоментным и окончательным, выполняться в объеме
https://t.me/medicina_free
первично-восстановительной операции.
Различают раннюю первичную хирургическую обработку,
которую проводят в первые 24 ч после ранения, отсроченную через 24-48 ч и позднюю - более чем через 48 ч.
Хирургическую обработку раны начинают после
тщательного осмотра раны и полости рта пострадавшего.
Сопоставляя клинические и рентгенологические данные, выявляют
повреждения зубов и костей черепа, смещение костных отломков,
наличие свободных костных фрагментов, а также инородных тел.
Во время осмотра ротовой полости уточняют размеры разрыва
слизистой оболочки, повреждения языка. При ранениях,
проникающих в полость рта, и ранах приротовой области до туалета
кожи проводят обработку ротовой полости, межзубных
промежутков и раневых каналов 1-2% раствором перекиси
водорода с последующим промыванием полости рта и раны струей
теплого раствора калия перманганата или нитрофурала
(фурацилина) (в разведении 1:5000) или 0,05- 0,2% водным
раствором хлоргексидина (хлоргексидина биглюконата).
После этого рану тампонируют марлей, увлажненной
антибиотиками или антисептиками, и проводят обработку кожи
возле раны, бритье волос с последующей антисептической
обработкой раны. Обработку окружающих тканей проводят
движениями от краев раны к периферии. После окончания
обработки кожи осторожно проводят механическую очистку самой
раны.
Хирургическая обработка ран челюстно-лицевой области
имеет некоторые особенности: края раны на лице в ходе
хирургической обработки не иссекают, а экономно отсекают лишь
нежизнеспособные ткани: размозженные, раздавленные,
синюшного цвета. Удаляют мелкие и лишенные кровоснабжения
лоскуты тканей, не способные прижиться.
Для лучшего осмотра раны ассистент крючками разводит ее
края, а хирург очищает рану от гематомы, удаляет пинцетом
поверхностно лежащие в ране инородные тела (металлические и
костные осколки, фрагменты зубов, комки грязи) с последующим
осторожным протиранием раны марлевыми шариками,
смоченными раствором перекиси водорода или 0,05-0,2% водным
раствором хлоргексидина (хлоргексидина биглюконата).
Далее необходимо окончательно остановить кровотечение
из раны для последующей ее ревизии. Ревизия позволяет уточнить
размеры раны, ход раневого канала, степень повреждения органов
и тканей по ходу канала, наличие свободных костных отломков,
188
инородных тел, а также наличие ее сообщений с ротоглоткой,
https://t.me/medicina_free
носовой, верхнечелюстной полостями.
Перед ревизией необходимо наполнить рану раствором
антисептика, а после этого отсосать его из раны с помощью
электроотсоса для того, чтобы не проталкивать грязь с
поверхностных отделов раны вглубь. Из антисептиков при
загрязненных ранах целесообразно использовать растворы
перекиси водорода, нитрофурала (фурацилина), этакридина
(риванола), диоксидина, хлоргексидина, йодобака, эктерицида.
Для остановки кровотечения со всей поверхности раны
применяют физические (механические, термические) и
медикаментозные средства. На кровоточащие сосуды накладывают
кровоостанавливающие зажимы, выполняют электрокоагуляцию
или лигирование. При кровотечении из раны с большой площадью
поверхности применяют тампоны, пропитанные растворами
перекиси водорода, капрофером, а также гемостатические
салфетки, гемостатическую губку, гемостатическую вискозу,
тромбин, гемофобин, карбазохром, каносицел, 10-20% раствор
пропифеназона, полиакрилаты железа и другие средства.
Одним из них, особенно часто применяемым у пациентов
пожилого и старческого возраста, является препарат тахокомб
р
(компания «Никомед», Австрия), представляющий собой
коллагеновую пластину с нанесенными на нее
лиофилизированными компонентами фибринового клея. В состав
фибринового клея входят фибриноген, тромбин, апротинин и
рибофлавин. При контакте с кровоточащей поверхностью факторы
свертывания, содержащиеся в клеевом слое, активируются, и
тромбин превращает фибриноген в фибрин, что приводит к
образованию фибринового сгустка, а апротинин препятствует
преждевременному фибринолизу плазмином. Коллаген
стимулирует агрегацию тромбоцитов и усиливает гемостатический
эффект. Концентрации тромбина и фибриногена в
тахокомбе*
8
подобраны так, что образование фибринового сгустка
происходит даже при наличии у больного нарушений
биологического гемостаза: дефицита факторов свертывания крови,
тромбоцитопении, тромбоцитопатии или медикаментозной
гипергепаринемии.
Препарат стерилен и предназначен для немедленного
применения. Для его использования вырезают из пластины
тахокомба
Ψ
подходящую по размеру форму, накладывают ее на
раневую поверхность, прижимают и удерживают от 1 до 3 мин.
Препарат может быть оставлен в ране. Преимущество препарата возможность его использования не только на ровных, но и на
бугристых поверхностях (например, на поверхностях придаточных
189
пазух носа, при многооскольчатом переломе нижней челюсти). Для
https://t.me/medicina_free
остановки кровотечения можно применять фибриноген, этамзилат,
аминокапроновую кислоту, менандион натрия биосульфит, 10%
раствор кальция хлорида и кальция глюконата.
При массивных кровотечениях (ранении верхнечелюстной
артерии-a. maxillaris, a. lingualis) и невозможности остановить
кровотечение в ране прибегают к перевязке сосудов на протяжении
(a. lingualisв треугольнике Пирогова) или перевязке основного
ствола - наружной сонной артерии и ее ветвей.
При ревизии колотых ран обязательно осматривают дно
раны, чтобы не оставить незамеченным инородное тело. Для этого
колотые раны переводят в резаные. Узкие раневые каналы,
нанесенные неогнестрельным, колющим или режущим оружием и
осколками, как правило, не рассекают или рассекают только
частично. Во время ревизии раны проводят окончательную
остановку кровотечения путем лигирования сосудов.
В случае повреждения не только мягких тканей, но и костей
лицевого скелета первичную хирургическую обработку начинают с
ревизии костной раны. Удаляют подвижные свободные осколки
кости, лишенные надкостницы. Сглаживают острые края и шипы
на концах костных отломков. Удаляют выбитые зубы, инородные
тела и зубы, расположенные в щели перелома, препятствующие
репозиции отломков челюстей в правильное положение. Костные
отломки, особенно крупные, связанные с окружающими тканями,
сохраняют, возвращают в исходное правильное положение и
закрепляют, используя различные методы фиксации.
Не следует пытаться удалить инородное тело,
расположенное в труднодоступных местах, если это связано с
нанесением дополнительной травмы.
При ранениях языка, сопровождаемых повреждением
подъязычного нерва, предпринимают попытку восстановить его
непрерывность путем сшивания поврежденных концов. В тех
случаях, когда это не удается, Г.М. Иващенко (1951), Ф.М. Хитров,
А.П. Легошин (1984) рекомендуют один конец подъязычного нерва
сшить с язычным нервом, а другой вшить в просвет язычной
артерии.
При дефектах переднего отдела языка возможно его
удлинение в ходе первичной хирургической обработки. Для этого
необходимо освежить края раны языка, а затем из сохранившегося
бокового отдела языка выкроить слизисто-мышечный лоскут,
повернуть сформированный лоскут в сторону укороченной части
языка и ушить рану языка узловыми швами (рис. 8.1). На свежие
раны языка накладывают редкие швы из викрила, кетгута или
монокрила (рис. 8.2).
190
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана