Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_23_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
https://t.me/medicina_free
Рис. 11.3. Схема частичной резекции языка по Обвегезеру
Рис. 11.4. Схема частичной резекции языка по Келе
Рис. 11.5. Схема частичной резекции языка по Мейги
251
11.3. ОПЕРАЦИИ ПРИ РАКЕ ЯЗЫКА И ДНА ПОЛОСТИ РТА
https://t.me/medicina_free
Типичными операциями при раке языка и дна полости рта
являются резекция половины языка, комбинированная резекция языка
и резекция дна полости рта.
Показания: резекцию половины языка производят при раковой
опухоли, соответствующей Т1-2 (диаметр - не более 4 см). Операцию
выполняют электрохирургическим методом.
Комбинированную резекцию языка производят при раке языка
Т3 (диаметр опухоли - более 4 см).
Резекцию дна полости рта - при раке слизистых оболочек
полости рта Т2-3.
Обезболивание: эндотрахеальный наркоз с интубацией через
нос.
Положение больного:лежа на спине.
Резекция половины языка
Полость рта обрабатывают антисептическими растворами. С
помощью роторасширителя максимально открывают рот. Язык
прошивают двумя шелковыми лигатурами в передней трети и с их
помощью максимально вытягивают вперед (рис. 11.6).
Рис. 11.6. Резекция половины языка. Кончик языка прошит двумя
шелковыми лигатурами, в области корня языка наложены кетгутовые швы
252
(по Пачесу А.И.)
https://t.me/medicina_free
Рис. 11.7. Электрорезекция языка. По мере рассечения языка на края
раны накладывают кетгутовые швы (по Пачесу А.И.)
Крючками Фарабефа щеку оттягивают в сторону. Через всю
толщу крутой иглой накладывают два кетгутовых шва в области
корня языка для уменьшения кровотечения (рис. 11.7).
Электроножом пунктирно обозначают зону иссекаемых
тканей. Рассечение начинают с кончика языка, далее идут вдоль
средней линии до корня языка.
На кровоточащие сосуды мышц языка поэтапно
накладывают кетгутовые швы. Затем толстым кетгутом сшивают
края слизистой оболочки языка. Наложенные швы облегчают
фиксацию языка в нужном положении. В заднем отделе языка
кровоточащие сосуды прошивают и перевязывают. Поперечное
отсечение языка в области корня языка производят между двумя
ранее наложенными кетгутовыми лигатурами и начинают от
средней линии в направлении к боковой поверхности. Далее разрез
продолжают по дну полости рта к уздечке языка, завершая
резекцию половины языка. При этом выделяют и прошивают
язычную артерию.
Для формирования языка его задний отдел
сопоставляют и сшивают с корнем языка и частично с тканями дна
полости рта. В переднем отделе формируют подвижную часть
языка.
Фасциально-футлярное удаление клетчатки шеи выполняют
профилактически через 2-3 нед на стороне поражения при опухолях
253
языка диаметром более 2 см. При регионарных метастазах
https://t.me/medicina_free
операцию проводят с двух сторон одномоментно с удалением
первичного очага.
Комбинированная резекция языка
Комбинированной считается операция, при которой
субтотальную резекцию языка производят с удалением тканей дна
полости рта и фрагмента нижней челюсти.
Доступ - внутриротовой с дополнительным рассечением
щеки или нижней губы. Рассечение кожи щеки, подкожной
жировой клетчатки, мышцы производят горизонтально от угла рта
до жевательной мышцы. Далее разрез ведут вертикально вниз,
переходя край нижней челюсти на 2 см. При регионарных
метастазах вертикальный разрез продлевают до середины ключицы
и операцию начинают с иссечения клетчатки шеи фасциальнофутлярным методом или методом по Крайлу.
В таких случаях шейную клетчатку удаляют в едином блоке с
первичным очагом. Слизистую оболочку щеки рассекают от угла
рта вертикально до альвеолярного отростка нижней челюсти, а
затем вдоль нижней челюсти до ретромолярной области.
Возможен доступ путем рассечения нижней губы с
продолжением кожного разреза в подчелюстной области на 2 см
ниже края нижней челюсти до ее угла. В случае необходимости
радикальной операции на шее разрез продолжают вниз до середины
ключицы. Разрез слизистой оболочки производят вдоль нижней
челюсти до ретромолярной области.
После обнажения нижней челюсти отсекают жевательную и
крыловидные мышцы у мест прикрепления к нижней челюсти.
Нижнюю челюсть рассекают пилой Джигли в области премоляров и
ее угла, производят субтотальную резекцию языка и тканей дна
полости рта в едином блоке с нижней челюстью. Величина
удаляемого фрагмента нижней челюсти зависит от размеров
опухоли. Формируют кончик языка. Средние и задние отделы
оставшейся части языка подшивают частично к корню языка и к
слизистой оболочке щеки.
Линию швов прикрывают жевательной мышцей. После
механической обработки острых краев нижней челюсти и укрытия
их концов надкостницей и мягкими тканями накладывают швы на
подкожную клетчатку и кожу.
Обширные дефекты в полости рта замещают кожномышечным лоскутом с включением большой грудной мышцы (рис.
11.8). Лоскут
может быть также сформирован на шее в проекции грудиноклю-чично-сосцевидной мышцы или в лобной области. При
254
формировании лоскута сохраняют питающие артериальные сосуды.
https://t.me/medicina_free
Кожный лоскут вводят в полость рта через туннель,
сформированный в подчелюстной или за-челюстной области, и с
одной стороны подшивают к культе языка, а с другой - к слизистой
оболочке щеки.
При регионарных метастазах одновременно выполняют
фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи или операцию
Крайла на стороне поражения. В последнем случае через 3-4
нед производят профилактическое фасциально-футлярное
иссечение клетчатки шеи на противоположной стороне большой
грудной мышцы. При отсутствии клинически определяемых
метастазов фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи
осуществляют с двух сторон через 3-4 нед после удаления
первичной опухоли.
Рис. 11.8. Зона формирования кожно-мышечного лоскута с включением
Резекция дна полости рта
При местно распространенном процессе в переднем отделе
дна полости рта операцию начинают с рассечения нижней губы и
кожи подбородка. Разрез кожи продлевают до подбородочного
отдела и продолжают в подчелюстные области. В полости рта
слизистую оболочку губы рассекают вертикально до альвеолярного
255
отростка нижней челюсти. Затем разрез продлевают параллельно
https://t.me/medicina_free
альвеолярному отростку до премоляров.
После обнажения нижней челюсти и рассечения ее в
проекции премоляров производят одномоментную резекцию
тканей дна полости рта и языка в едином блоке с фрагментом
нижней челюсти (рис. 11.9).
Объем резекции языка зависит от его вовлечения в
опухолевой процесс.
Рис. 11.9. Субтотальная резекция языка, дна полости рта и фрагмента
нижней челюсти в едином блоке (по Пачесу А.И.)
При опухоли заднего отдела дна полости рта, прорастающей
в переднюю нёбную дужку и корень языка, удаляют вместе с
нижней челюстью, тканями дна полости рта также переднюю
нёбную дужку и часть корня языка. Для замещения образовавшихся
дефектов используют те же методы, что и при комбинированной
резекции языка.
При регионарных метастазах одновременно производят
фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи или операцию
Крайла. При отсутствии метастазов указанные операции на шее
осуществляют спустя 3-4 нед после удаления первичной опухоли.
256
https://t.me/medicina_free
ГЛАВА 12. ОПЕРАЦИИ НА АЛЬВЕОЛЯРНЫХ
ОТРОСТКАХ
12.1. ОПЕРАЦИИ ПО УДАЛЕНИЮ ЗУБА
Показания к удалению зубов делят на абсолютные
(срочные) и относительные (плановые).
К срочному удалению зуба прибегают при гнойновоспалительном процессе в периодонте, если, несмотря на ранее
проведенное консервативное лечение, воспалительный процесс не
стихает, а усиливается. Удаляют инфицированный зуб при остром
одонтогенном остеомиелите, абсцессе и флегмоне, одонтогенном
синусите, околочелюстном воспалительном инфильтрате,
лимфадените. К удалению зуба прибегают при осложнении
затруднения прорезывания 8-х зубов, если они не имеют места для
прорезывания.
Удалять зуб приходится при нагноении кистозных форм
некоторых опухолей челюстей (амелобластоме) и нагноении
радикулярных кист, когда зуб не может быть сохранен.
При переломах нижней челюсти, если зуб находится на
линии перелома, мешает репозиции отломков и не подлежит
консервативному лечению, он также подлежит срочному удалению.
По мнению А.А. Тимофеева (2004), плановое удаление зубов
следует проводить по следующим показаниям:
• хронический гранулирующий и гранулематозный
периодонтит, который в результате неэффективного
консервативного лечения становится очагом хронической
инфекции; последний не может быть устранен путем применения
других хирургических методов лечения периодонта: резекцией
верхушки корня, коронарно-радикулярной сепарацией,
реплантацией, гемисекцией и ампутацией корня зуба;
• осложнения, связанные с лечением зубов (перфорация
полости зуба или его корня, поломка инструмента в
труднодоступных участках зуба и др.);
• невозможность медикаментозного лечения зуба при
разрушении значительной части его коронки, а корень последнего
нельзя использовать для протезирования;
• неправильно расположенные в зубном ряду одиночные
зубы, которые вызывают постоянное травмирование слизистой
257
оболочки щеки, языка, крылочелюстной складки, особенно если
https://t.me/medicina_free
возникают посттравматические эрозии и язвы;
• конвергирующие, дивергирующие и сверхкомплектные
зубы, мешающие изготовлению зубного протеза;
• подвижность зубов III степени и выдвинувшиеся из-за
отсутствия антагонистов зубы (феномен Попова-Годона);
• одиночные зубы, препятствующие стабилизации
съемного протеза;
• для устранения аномалий прикуса при ортодонтическом
и хирургическом лечении;
• зубы, которые обезображивают внешний вид больного
(особенно при улыбке);
• дефекты фонации, когда наличие одного или нескольких
зубов препятствует правильному произношению звуков;
• при наличии новообразований альвеолярного отростка
для получения доступа к радикальному оперативному
вмешательству;
• в случае рождения ребенка с прорезавшимися
молочными зубами (обычно нижними резцами) они подлежат
удалению, так как препятствуют кормлению грудью (если их не
удалось покрыть защитной пластинкой);
• молочные зубы, которые служат причиной
воспалительных заболеваний, что способствует вовлечению в
воспалительный процесс зачатков постоянных зубов и развитию
гнойных поражений челюстей и околочелюстных мягких тканей;
• удаление молочного зуба в целях своевременного
прорезывания постоянного зуба;
• разрушенные нижние постоянные 6-е зубы у детей для
правильного прорезывания нижнего 7-го зуба;
• удаление молочного зуба при его подвижности,
возникающей в результате рассасывания корней или при
замедлении рассасывания и обнажении корня.
Обезболивание: местная инфильтрационная и(или)
проводниковая анестезия.
Положение больного: сидя или лежа в кресле.
Удаление зуба относится к амбулаторным оперативным
вмешательствам, выполняемым у большинства пациентов под
местным обезболиванием. Удаление зуба следует проводить при
строгом соблюдении правил асептики и антисептики, в
отвечающем современным санитарно-гигиеническим нормам
хирургическом кабинете, оснащенном соответствующим
стоматологическим оборудованием, инструментарием и мебелью.
258
У значительного числа пациентов перед стоматологическим
щипцов. Вывихивают зуб вестибулооральными
https://t.me/medicina_free
вмешательством наблюдается выраженное психоэмоциональное
возбуждение, связанное с чувством страха, тревоги и боязни боли.
В таких случаях целесообразно провести премедикацию с
использованием седативных средств.
Для удаления зуба пациенту придают положение,
максимально удобное для доступа к операционному полю.
Удаление проводят после тщательной отслойки десны и
максимально щадящем отслоении круговой связки зуба с помощью
узкого распатора или гладилки. При наложении щипцов следует
следить за тем, чтобы продольная ось щечек совпадала с
продольной осью зуба, а верхний край щечек располагался в
области шейки зуба, но не захватывал край десны. После удаления
зуба производят кюретаж лунки, выравнивание краев альвеолы и
десневого края, сближение краев лунки. Осуществляют гемостаз.
12.2. УДАЛЕНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ГРУПП ЗУБОВ ВЕРХНЕЙ
ЧЕЛЮСТИ
Удаление резцов
Центральный резец удаляют прямыми щипцами с
широкими щечками, боковой резец - такими же щипцами, но с
более узкими щечками. Хирург-стоматолог становится справа и
спереди больного. При удалении бокового резца с левой стороны
пациент должен слегка повернуть голову вправо, при удалении
правого бокового резца - влево. Для хорошего обозрения
операционного поля и фиксации альвеолярного отростка во время
операции врач II пальцем левой руки отодвигает верхнюю губу
больного и помещает палец с наружной стороны в область альвеолы
удаляемого зуба, а I пальцем охватывает альвеолу с нёбной
стороны.
Производят наложение, продвижение и мягкое смыкание
маятникообразными и легкими
ротационными движениями. Первое движение делают в
вестибулярную сторону. Благодаря конусовидной форме и
округленному очертанию корней центрального и бокового резцов
их удаление проводят путем вращения (ротации). Иногда
вращательными движениями не удается вывихнуть эти зубы из
лунки. Тогда прибегают к раскачиванию в губную и нёбную
сторону, затем снова производят вращение. После этого зуб
становится подвижным и легко извлекается.
259
Удаление клыков
https://t.me/medicina_free
Клыки удаляют прямыми щипцами с широкими щечками.
Положение врача и расположение пальцев левой руки такое же, как
при удалении резцов. Во время удаления правого клыка пациент
должен повернуть голову немного влево, при удалении левого вправо. Производят наложение, продвижение и мягкое смыкание
щипцов. Вывихивание зуба (люксацию, ротацию) осуществляют
раскачиванием в губную и нёбную сторону с вращением вокруг
продольной оси зуба. Первое вывихивающее движение делают к
наружной стенке альвеолы, так как она тоньше нёбной, затем в
противоположную сторону. После этого осуществляют вращение.
При удалении клыков нередко требуется значительное усилие в
связи с анатомическими особенностями. Последовательно проводя
раскачивание и вращение, разрывают волокна периодонта,
удерживающие корень, и раздвигают стенки лунки. Выведение зуба
из лунки (тракцию) осуществляют вниз и кнаружи (рис. 12.1).
Удаление премоляров
Удаление премоляров осуществляют специальными
щипцами с S-образным изгибом. Во время удаления туловище
пациента наклонено кзади, голова запрокинута. Удаление правого
премоляра удобнее проводить, когда голова больного немного
повернута влево, а при удалении левого - вправо. При удалении
этих зубов врач стоит справа и спереди больного, I пальцем левой
руки (при удалении справа) или II пальцем той же руки (при
удалении слева) он оттягивает верхнюю губу и угол рта кна-
Рис. 12.1. Наложение щипцов для удаления верхнего клыка
260
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана