Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_23_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
грушевидного отверстия и часть боковой стенки носа в области
https://t.me/medicina_free
нижнего носового хода, после чего верхнечелюстная полость
соединяется с носовой. Затем в пазуху опрокидывают лоскут на
ножке из слизистой оболочки носовой полости. На сутки в пазухе
оставляют йодоформный тампон, конец которого через соустье
выводят в полость носа. Рану в полости рта зашивают наглухо
кетгутом.
Эндоскопическая хирургия околоносовых пазух
Хирургическое лечение хронических одонтогенных
верхнечелюстных синуситов с наличием стойкого ороантрального
сообщения в специализированных клиниках проводят по щадящей
эндоскопической методике максиллотомии с одномоментной
пластикой ороантрального сообщения с использованием
ринохирургического эндоскопического комплекса (рис. 9.30).
Эндоназальную полисинусотомию начинают с
предварительного осмотра полости носа с использованием
торцевого эндоскопа (с оптикой 0°). Проводят детальную среднюю
риноскопию с определением всех анатомических образований и
опознавательных пунктов. Затем распатором медиально оттесняют
среднюю носовую раковину. Проводят идентификацию
крючковидного отростка, заводя за него кончик пуговчатого зонда.
Сзади от отростка расположена передняя стенка решетчатой буллы.
Эти образования формируют полулунную щель. Серповидным
ножом движением сверху вниз отсекают крючковидный отросток и
удаляют носовыми щипцами. С помощью щипцов перфорируют
переднюю стенку решетчатой пазухи, при этом инструментом
проникает в ее полость. Удаляют костные перемычки с
последовательным вскрытием всех ячеек решетчатого лабиринта.
При этом обнажается его крыша, которая служит основанием
черепа. Кость в этой области более белого оттенка. При
оперативном вмешательстве следует учитывать, что, с одной
стороны, слишком медиальное манипулирование на основании
черепа может вызвать повреждение ситовидной пластинки и
привести к проникновению инструмента в переднюю черепную
ямку, с другой стороны, слишком латеральное направление
инструмента может привести к повреждению бумажной пластинки
и содержимого глазницы.
Для расширения соустья верхнечелюстной пазухи после
предварительного удаления крючковидного отростка
предпочтительно пользоваться эндоскопом с оптикой 30°. Его
подводят в средний носовой ход. С помощью пуговчатого зонда
идентифицируют естественное соустье верхнечелюстной пазухи.
Соустье расширяют, используя носовые щипцы-кусачки (обратный
выкусыватель) для антротомии или острую ложку (кюретку).
221
Соустье должно иметь диаметр 5-7 мм и распространяться
https://t.me/medicina_free
кзади от верхнего края нижней носовой раковины и до уровня
слезного бугорка, кпереди. Расширение соустья кпереди, дальше
уровня слезного бугорка чревато повреждением слезовыводящих
путей, а кзади, до уровня заднего конца средней носовой раковины,
опасно повреждением клиновидно-нёбной артерии (a.
sphenopalatina). Чрезмерное расширение соустья кверху может
привести к травме орбиты глаза.
Рис. 9.30. Ринохирургический эндоскопический комплекс: а - базовый
ринохирургический комплекс; б - риноскоп; в - инструменты для
ринохирургических операций; г - шейвер риноскопический со сменными
При наличии инородного тела (пломбировочного
материала), одиночной кисты или полипозно измененной
слизистой оболочки в верхнечелюстной пазухе, которые не могут
быть удалены через естественное отверстие, внутриносовое
вмешательство дополняют щадящим вскрытием верхнечелюстной
пазухи. Для этого выполняют микрогайморотомию по способу В.С.
Козлова (1994) или ее модификацию.
Остроконечным скальпелем производят небольшой
вертикальный разрез слизистой оболочки длиной 1-1,5 см в
222
режущими насадками
преддверии рта. Мягкие ткани и надкостницу отсепаровывают
https://t.me/medicina_free
узким распатором и разводят в стороны губками носового зеркала.
При этом обнажается передняя стенка пазухи на площади
примерно 1,5-2 см. Режущим бором с наконечником диаметром 4
мм делают круглое отверстие в стенке пазухи, достаточное для
введения ушной воронки № 5 или № 6. Использование лобного
осветителя и вращающие движения ушной воронки позволяют
осмотреть все стенки пазухи и удалить оболочку кисты щипцами
Блэксли или наконечником микродебридера под визуальным
контролем. На линию разреза накладывают 1-2 шва кетгутом или
монокрилом.
9.3. ТРЕПАНАЦИЯ ЛОБНОЙ ПАЗУХИ
Показания: гнойное воспаление пазухи.
Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.
Положение больного: лежа на спине.
Операции на лобной пазухе можно проводить наружным и
внутриносовым доступами. Одним из наиболее рациональных
методов операции на лобной пазухе служит способ Киллиана.
Делают дугообразный надрез до кости на боковой
поверхности наружного носа с переходом на медиальные две трети
брови. Отслаивают мягкие ткани на 1,5 см кверху от верхнего края
глазницы, не задевая надкостницу. Выше разреза на 1 см
параллельно ему рассекают надкостницу и отодвигают ее кверху,
обнажая переднюю стенку лобной пазухи. Вскрывают с помощью
долота переднюю стенку пазухи и выскабливают патологическое
содержимое и слизистую оболочку пазухи. Отсепаровывая мягкие
ткани вниз, подходят к нижней стенке лобной пазухи, оставляя
выше костный мостик. Осторожно резецируют нижнюю стенку
пазухи, удаляют лобный отросток верхней челюсти, часть носовой
кости. Создается широкое сообщение с полостью носа.
Выкраивают лоскут из слизистой оболочки боковой стенки носа.
Проводят дренажную трубку из пазухи через полость носа в ноздрю.
Накладывают швы на кожу (рис. 9.31).
223
Рис. 9.31. Трепанация лобной пазухи по Киллиану: а - разрез кожи; б -
https://t.me/medicina_free
вскрытие передней стенки пазухи с помощью долота; в - проведена
дренажная трубка из пазухи через полость носа в ноздрю
224
9.4. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЗАКРЫТИЕ СОУСТЬЯ МЕЖДУ
https://t.me/medicina_free
ГАЙМОРОВОЙ ПОЛОСТЬЮ И АЛЬВЕОЛОЙ
Показания: перфорация верхнечелюстной пазухи, оро-
антральное соустье.
Обезболивание: проводниковая анестезия (туберальная,
инфраорбитальная, резцовая, нёбная), и (или) инфильтрационное
обезболивание, или эндотрахеальный наркоз.
Положение больного: сидя в кресле; лежа на спине, голова
повернута набок.
При планировании операции следует учитывать ширину
альвеолярного отростка на месте перфорации, размеры отверстия,
наличие рубцовых изменений слизистой оболочки,
воспалительного процесса в верхнечелюстной пазухе.
При случайном вскрытии верхнечелюстной пазухи при
удалении зуба и отсутствии в пазухе инородного тела (корня зуба) и
воспалений сглаживают с помощью кусачек выступающие края
лунки зуба в области перфорации. Затем окружающие лунку зуба
ткани мобилизуют с вестибулярной и нёбной стороны.
Мобилизованные ткани сшивают между собой отдельными
узловыми швами. В последующем можно изготовить защитную
пластинку из быстротвердеющей пластмассы для разобщения
верхнечелюстной пазухи с полостью рта.
Небольшие ороантральные свищи в пределах одного зуба
чаще закрывают трапециевидным щечно-десневым, реже нёбным
лоскутом. Пластику начинают после освежения краев
перфорационного отверстия, затем с помощью гладилки и
распатора по окружности свища мобилизуют мягкие ткани.
При пластике нёбным лоскутом по соседству со свищевым
отверстием намечают и выкраивают соответствующего размера
слизи-сто-надкостничный лоскут с питающей ножкой у большого
нёбного отверстия такой величины, чтобы после перемещения он
полностью закрывал ороантральное соустье. Лоскут хорошо
мобилизуют, перемещают в область ороантрального соустья,
укладывают на лунку зуба и фиксируют узловатыми швами к краям
лунки зуба. Вторичный дефект слизистой оболочки нёба,
образовавшийся после перемещения слизисто-надкостничного
лоскута, закрывают йодоформной турундой, которая удерживается
заранее изготовленной защитной пластинкой из пластмассы.
Первую перевязку проводят на 6-7-й день после операции: снимают
защитную пластинку, меняют йодоформный тампон, обрабатывают
рану и вновь надевают защитную пластинку (рис. 9.32).
225
При пластическом закрытии перфорационного отверстия
https://t.me/medicina_free
верхнечелюстного синуса трапециевидном щечно-десневым
лоскутом последний выкраивают из слизистой оболочки
альвеолярного отростка с основанием у переходной складки. После
выкраивания и мобилизации лоскут перемещают в область
перфорационного отверстия и фиксируют к краям дефекта
узловыми швами (рис. 9.33).
Рис. 9.32. Устранение ороантрального сообщения в области зуба 2.6
слизи-сто-надкостничным лоскутом с нёба: а - иссечение
эпителизированных краев дефекта с освежением краев лунки зуба 2.6,
выкраивание скользящего слизисто-надкостничного лоскута на нёбе; б -
лоскут перемещен в область дефекта и фиксирован узловыми швами
Для успешного выполнения вмешательства в том месте, где
отсутствуют зубы, трапециевидный лоскут следует делать шире, чем
ширина альвеолярного сегмента одного зуба. Это позволяет более
широкий лоскут хорошо переместить не только в вертикальном, но
и в медиодистальном направлении (рис. 9.34).
При значительных размерах отверстия с рубцовыми
изменениями его слизистой оболочки лучше устранить
перфорацию путем пластики языкообразным слизистонадкостничным лоскутом на ножке, сформированным на
вестибулярной поверхности альвеолярного отростка верхней
челюсти. При планировании размеров лоскута следует
руководствоваться следующим правилом: ширина должна
соответствовать расстоянию между зубами, а длина - трем
величинам ширины. Сформированный в области переходной
складки слизисто-надкостничный лоскут поворачивают под углом
90°, укладывают на раневую поверхность, образовавшуюся в
результате иссечения свищевого хода, и подшивают по
возможности матрацными швами к нёбному краю лунки (рис. 9.35-
9.37).
226
https://t.me/medicina_free
Рис. 9.33. Щечный трапециевидный лоскут с основанием у переходной
складки
Рис. 9.34. Устранение ороантрального сообщения в области зуба 2.7: а -
свищ между гайморовой полостью и альвеолой в области зуба 2.7 на
беззубой челюсти; б - разрез перед операцией по Колдуэллу-Люку с
пластикой свища; в - наложение швов
227
При отсутствии на альвеолярном отростке за дефектом
https://t.me/medicina_free
моляров для пластики свища можно использовать мостовидный
лоскут из слизистой оболочки. Пластическое закрытие
Рис. 9.35. Ороантральный свищ в области зуба 2.7. Пунктиром
обозначены будущие границы языкообразного слизисто-надкостничного
лоскута со стороны преддверия рта
Рис. 9.36. Пластическое закрытие перфорационного отверстия. Лоскут на
ножке перемещен и фиксирован к краям дефекта, донорская рана в
области преддверия рта ушита узловыми швами
228
https://t.me/medicina_free
Рис. 9.37. На рану, образовавшуюся в результате иссечения хода свища,
наложены матрацные швы, соединяющие край раны с вершиной слизи-
сто-надкостничного лоскута на ножке
соустья начинают с создания внутренней эпителиальной выстилки.
В области свищевого хода мягкие ткани отсепаровывают и
поворачивают эпителием внутрь. Мостовидный лоскут используют
в качестве второго слоя. Лоскут выкраивают в поперечном
направлении на нёбе, подводят через альвеолярный отросток к
слизистой оболочке преддверия. Перемещая отслоенный
мостовидный лоскут, закрывают им отверстие свища. Рана на
донорском участке в зоне формирования мостовидного лоскута
заживает вторичным натяжением (рис. 9.38).
При свежей перфорации верхнечелюстной пазухи, когда
одновременно с перфорацией в пазуху попадает корень, чтобы
извлечь корень и устранить ороантральное сообщение, можно
использовать трапециевидный щечный лоскут с дополнительным
разрезом на 0,5 см выше, чем верхний край дополнительно
расширенного перфорационного отверстия. Для этого, начиная от
верхнего края медиальной линии трапециевидного разреза, выше
свода преддверия делают горизонтальный разрез параллельно
альвеолярному отростку, который достигает продольной оси
второго резца. Мягкие ткани и надкостницу отодвигают кверху
распатором и фиксируют тупыми крючками, обнажают переднюю
стенку верхней челюсти.
229
https://t.me/medicina_free
Рис. 9.38. Устранение ороантрального сообщения в области зуба 1.6
мостовидным лоскутом: а - свищ между альвеолой и гайморовой полостью
в области зуба 1.6. Пунктиром намечены границы для формирования
дистального мостовидного лоскута слизистой оболочки; б - мостовидный
лоскут перемещен в область свища и фиксирован отдельными узловыми
швами в качестве второго слоя
Преимущество этого разреза в том, что он позволяет не
только закрыть отверстие свища, но и при наличии показаний
обеспечить выполнение гайморотомии способом Колдуэлла-Люка
(рис. 9.39). Для этого с помощью бормашины, долота и кусачек на
передней стенке верхнечелюстной кости делают окно или
расширяют перфорационное отверстие в медиальном направлении.
Это позволяет достичь хорошего обозрения большей части
верхнечелюстного синуса, найти и извлечь через костное окно с
помощью кюретажной ложки корень зуба. Если перемещение
лоскута проводят аккуратно, без натяжения, свод преддверия мало
изменяется, и если даже непосредственно после операции из-за
образовавшегося отека тканей свод сузится, то в процессе
заживления эти явления исчезнут.
При наличии полного ряда зубов, если свищ между
гайморовой полостью и альвеолой находится в области зуба 1.8,
устранить его можно, лишь удалив здоровый второй моляр, так как
из-за ограниченного операционного поля образовать мобильный
лоскут соответствующего размера и его увеличить невозможно.
В подобных клинических ситуациях образуют
трапециевидный лоскут шириной, соответствующей ширине
альвеолярного сегмента двух моляров. Вершину лоскута соединяют
матрацным швом с дугообразным краем раны, образовавшейся
230
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана