Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_23_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
https://t.me/medicina_free
Рис. 14.4. Варианты закрепления отломка верхней челюсти при
различных типах переломов (по Адамсу)
проводят и с другой стороны. После операции, при наличии
показаний, накладывают межчелюстную резиновую тягу.
В случае несимметричного перелома верхней челюсти ее
отломки можно фиксировать с одной стороны к скуловой, а с
другой - к лобной кости.
После консолидации перелома верхней челюсти для
удаления лигатур слизистую оболочку сдвигают максимально
кверху, после чего перерезают один из концов лигатуры и резко
подтягивают другой конец. При использовании малоэластичной
проволоки для ее извлечения из трепанационного отверстия в
лобной или скуловой кости предварительно рассекают ткани по
послеоперационному рубцу, обнажают лигатуру, пересекают ее, а
затем извлекают через преддверие рта. На рану лица накладывают
швы.
301
https://t.me/medicina_free
Способ Федершпиля
Способ Федершпиля (Federspiel) заключается в сочетании
ортопедического и хирургического методов. На зубы верхней
челюсти накладывают назубную проволочную шину. На уровне
моляров шину захватывают проволокой, которую проводят с
помощью инъекционной иглы через мягкие ткани щеки и
слизистую оболочку полости рта на уровне вторых верхних
премоляров. На голову накладывают гипсовую шапочку, в которую
вмонтированы зацепные петли. Свободные концы проволоки
подтягивают и укрепляют на этих петлях.
Фиксация верхней челюсти способом В.И. Мелкома
Перед операцией на верхнюю челюсть накладывают
внутриротовую назубную гнутую проволочную шину. Под
инфильтрационной анестезией проводят разрез кожи по лобноскуловому гребню сверху вниз длиной 0,5 см на левой стороне. С
помощью иглы Кергера внутриротовым путем делают вкол иглы в
слизистую оболочку на уровне верхнего первого моляра и проводят
ее вместе с проволочной лигатурой по внутренней поверхности
скуловой кости до кожной линии разреза. Верхний конец
проволочной лигатуры освобождают и извлекают иглу. Затем
делают аналогичный линейный разрез кожи длиной 0,5 см с
противоположной стороны. Верхний конец проволочной лигатуры
укрепляют в проводнике (игле Кергера) и через левый разрез ее
проводят строго по лобной кости слева направо. Затем
освобождают конец проволочной лигатуры. Далее верхний конец
лигатуры вновь укрепляют в игле Кергера, которую проводят через
правый разрез в область лобно-скулового гребня вниз сквозь
мягкие ткани по внутренней поверхности скуловой кости с
выходом в преддверие рта на уровне верхнего 6-го зуба. На кожные
послеоперационные раны накладывают швы. Проводят репозицию
отломков верхней челюсти с контролем по прикусу и свободные
концы проволочной лигатуры прикрепляют к назубной шине.
В результате операции верхняя челюсть прочно фиксируется
к основанию черепа. Прикус восстанавливается.
14.2. РЕЗЕКЦИИ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Резекция верхней челюсти способом Вебера
Показания: доброкачественные новообразования верхней
челюсти, рак слизистой оболочки альвеолярного края верхней
челюсти, злокачественные опухоли носа и придаточных пазух.
302
Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.
https://t.me/medicina_free
Положение больного: лежа на спине, голова немного
повернута в сторону, противоположную оперируемой.
Облегчает и ускоряет операцию предварительная перевязка
наружной сонной артерии на оперируемой стороне.
До операции изготавливают защитную нёбную пластинку.
Операцию начинают с удаления центрального резца на
пораженной стороне. Разрез по Веберу проводят по нижнему краю
глазницы от внутреннего угла к наружному, не доходя до
последнего 1-1,5 см. При необходимости удаления и скуловой
кости этот разрез продолжают косо кнаружи и книзу. От
внутреннего конца первого разреза по основанию боковой
поверхности спинки носа проводят второй разрез, огибая крыло
носа до основания носовой перегородки. Вертикальным разрезом
рассекают верхнюю губу по средней линии. На всем протяжении
разрез углубляют до кости. Слизистую оболочку со стороны
преддверия рта рассекают по переходной складке от вертикального
разреза губы до бугра верхней челюсти. После разреза мягких
тканей и гемостаза отделяют кожно-жиро-вой щечный лоскут
вместе с мимической мускулатурой от кости соответственно линии
кожного разреза. Отсепаровывая ткани от кости, обнажают
передний край жевательной мышцы и скальпелем отделяют ее от
нижнего края скуловой кости. Глазничную перегородку рассекают
по нижнему краю глазницы и вместе с глазным яблоком
отодвигают кверху. Если нижняя стенка глазницы не разрушена
опухолью, целесообразно сохранить часть этой стенки для
предотвращения смещения глазного яблока книзу.
В полости рта слизистые оболочки альвеолярного отростка и
твердого нёба рассекают по средней линии. Распатором отделяют
мягкие ткани на 0,5 см в обе стороны от этого разреза. При
возможности сохранить мягкое нёбо отсекают его поперечным
разрезом от твердого нёба и соединяют выполненный разрез с
разрезом слизистой оболочки, проведенном в преддверии рта.
Затем верхнюю челюсть отделяют от скуловой кости пилой Джигли,
которую проводят через нижнеглазничную щель под нижний край
скуловой дуги, или с помощью остеотома. Направление распила,
если это возможно, следует вести не вертикально, а горизонтально это сохраняет часть нижней стенки орбиты и предупреждает
опускание глазного яблока.
После рассечения слизистой оболочки носа по краю
носовой вырезки освобождают от мягких тканей лобный отросток
верхней челюсти и перекусывают его костными кусачками Листона
или рассекают долотом. Уровень пересечения зависит от
локализации опухоли.
303
Долотом или остеотомом в направлении спереди назад
https://t.me/medicina_free
пересекают альвеолярный отросток на месте удаленного зуба, а
затем и твердое нёбо. После этого рассекают соединение
пирамидального отростка нёбной кости с крыловидным отростком
основной кости.
Верхнюю челюсть захватывают костными щипцами или
пальцами через марлевую салфетку за альвеолярный отросток и
вывихивают, отсекая изогнутыми ножницами удерживающие ее
мягкие ткани. Кровотечение останавливают перевязыванием или
обшиванием кровоточащих сосудов. При сильном кровотечении,
особенно из челюстной артерии, рану быстро тампонируют. Затем,
постепенно удаляя тампоны, кровоточащие сосуды обшивают.
Стенки и дно операционной полости тщательно осматривают,
выскабливают острой ложечкой ячейки решетчатой кости,
сглаживают выступающие костные края (рис. 14.5, 14.6).
Рис. 14.5. Этапы резекции верхней челюсти (из: Пачес А.И., 1987): а -
линия разреза по Веберу; б - обнажена передняя наружная поверхность
верхней челюсти; в - объем удаляемых костных структур верхней челюсти
304
https://t.me/medicina_free
Рис. 14.6. Электроножом на твердом нёбе отмечены границы резекции
верхней челюсти (из: Пачес А.И., 1987)
Рис. 14.7. Внешний вид больной после двусторонней резекции верхней
челюсти и операции Крайля справа. Послеоперационный дефект верхней
челюсти
305
Послеоперационную полость заполняют йодоформными
https://t.me/medicina_free
марлевыми тампонами, смоченными вазелином, которые
удерживаются с помощью ранее изготовленной защитной
пластинки, укрепленной на зубах здоровой стороны. Накладывают
погружные кетгутовые швы или швы из монокрила на подкожную
клетчатку, края кожной раны ушивают шелком или проленом.
Первую смену тампонов проводят через 5-10 дней после операции.
Через 3-4 нед изготавливают формирующийся съемный
протез, позволяющий улучшить функцию жевания, глотания, речи,
предотвратить рубцовую деформацию тканей щеки и создать ложе
для обтурирующей части постоянного резекционного протеза.
После формирования протезного ложа изготавливают
окончательный протез, желательно из бесцветной пластмассы (рис.
14.7-14.9).
Резекция верхней челюсти внутриротовым способом
Производят скальпелем или электроножом разрез слизистой
оболочки по переходной складке, начиная от центральных резцов и
продолжая до последнего моляра, заходя сзади за верхнечелюстной
бугор. Обнажают верхнюю челюсть распатором до
нижнеорбитального края кнаружи до скулового отростка и кнутри до грушевидного отверстия. Выполняют резекцию челюсти вместе с
опухолью методом кускования.
Рис. 14.8. Та же больная после протезирования верхней челюсти (а, б)
306
https://t.me/medicina_free
Рис. 14.9. Внешний вид больной: а - после резекции левой верхней
челюсти; б - с изготовленным резекционным протезом; в - после
протезирования верхней челюсти
14.3. ОПЕРАЦИИ ПРИ ВЕРХНЕЙ ПРОГНАТИИ И РЕТРОГНАТИИ
Устранение верхней ретрогнатии способом В.М. Безрукова
Внутриротовым горизонтальным разрезом слизистой
оболочки по переходной складке обнажают переднюю поверхность
верхней челюсти и скуловую кость. Отделяют от слизистой
оболочки дно носовых ходов, перегородку и латеральную стенку
носа. Производят остеотомию от края грушевидного отверстия
через скулоальвеолярный отросток или скуловые кости при резком
недоразвитии отростка. Отделяют крыловидный отросток от бугра,
осуществляют вертикальную остеотомию на боковой стенке носа
кзади от края грушевидного отверстия до дна носового хода,
пересекают четырехугольный хрящ перегородки носа. Челюсть
сдвигают в правильное положение и в образовавшийся дефект за
бугром челюсти и в области скулоальвеолярного гребня вкладывают
и фиксируют костные алло или аутотрансплантаты. Фиксацию
челюсти осуществляют костными швами в области
скулоальвеолярного гребня и переднего края грушевидного
отверстия (рис. 14.10).
307
https://t.me/medicina_free
Рис. 14.10. Устранение верхней ретрогнатии способом В.М. Безрукова:
а - до опреации; б - после операции
Рис. 14.11. Устранение верхней ретрогнатии способом Г.И. Семенченко:
а - до опреации; б -после операции
Устранение верхней ретрогнатии способом Г.И. Семенченко
Внутриротовым доступом обнажают переднюю поверхность
верхней челюсти до нижнего края орбиты, скуловой кости, а сзади до крылонёбной ямки. Рассекают кость верхней челюсти от
грушевидного отверстия до бугра. Отламывают нижний отдел
верхней челюсти от крыловидных отростков и отломки выдвигают
вперед до установления зубов в правильное соотношение.
Иммобилизацию осуществляют назубной шиной с внеротовой
фиксацией (рис. 14.11).
308
ГЛАВА 15. ОПЕРАЦИИ НА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
https://t.me/medicina_free
15.1. ЗАКРЕПЛЕНИЕ ОТЛОМКОВ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ НИЖНЕЙ
ЧЕЛЮСТИ
Показания к остеосинтезу: отсутствие зубов на нижней и
верхней челюстях или наличие подвижных зубов у пациентов с
заболеваниями пародонта, которые препятствуют использованию
консервативного метода лечения; переломы нижней челюсти со
смещением отломков и недостаточным количеством устойчивых
зубов для наложения шин; переломы нижней челюсти в области
шейки мыщелкового отростка с невправимым отломком, а также
вывихом или подвывихом (неполным вывихом) головки челюсти;
интерпозиция - внедрение тканей (мышцы, сухожилия, костных
осколков) между фрагментами поломанной челюсти,
препятствующая репозиции и консолидации отломков;
оскольчатые переломы нижней челюсти, если костный осколок не
удается сопоставить в правильное положение; несопоставляемые,
смещенные костные фрагменты нижней челюсти.
Обезболивание: в зависимости от характера и степени
смещения отломков, соотношения щели перелома и корней зубов,
от расположения нижнечелюстного канала, его взаимоотношения с
верхушками корней зубов выбирают метод остеосинтеза и способ
обезболивания.
В большинстве случаев при переломах тела и ветви челюсти
(за исключением высоких переломов мыщелкового отростка,
сопровождающихся вывихом головки) остеосинтез возможно
выполнить под двусторонней мандибулярной анестезией с
добавлением инфильтрационной по ходу разреза мягких тканей.
При операции в труднодоступных областях и при
длительных оперативных вмешательствах следует прибегать к
эндотрахеальному наркозу с интубацией через нос.
Положение больного: лежа на спине, голова немного
повернута в сторону, противоположную оперируемой.
Оперативное вмешательство можно проводить вне- и
внутриротовым доступами.
Закрепление отломков нижней челюсти проводят, соблюдая
следующие правила:
• точное сопоставление и приведение отломков в
положение плотного соприкосновения (сколоченности);
309
• прочное скрепление сопоставленных отломков,
https://t.me/medicina_free
исключающее их подвижность на весь период, необходимый для
полного сращения перелома.
Соблюдение указанных правил обеспечивает первичное
костное сращение в наиболее короткие сроки.
Все способы оперативного закрепления отломков нижней
челюсти делят на две группы.
• Первая группа, когда конструкцию для фиксации
отломков вводят непосредственно в область перелома или она
соприкасается с ней. К этой группе относятся:
- закрепление отломков с помощью внутрикостного
металлического стержня, спиц, шурупов;
- сшивание отломков (костный шов);
- закрепление отломков комбинацией костного шва со
спицей;
- закрепление отломков самотвердеющей пластмассой;
- склеивание отломков остеопластом;
- закрепление отломков с помощью металлических скоб;
- закрепление отломков с помощью накостных пластинок
(рамок);
- металлополимерный остеосинтез.
• Вторая группа, когда конструкцию для фиксации
отломков располагают в удалении от зоны перелома. К ней
относятся:
- закрепление отломков с помощью наружных лигатур
(проволочного окружения по Blak);
- эластическое подвешивание нижней челюсти;
- закрепление отломков специальными внеротовыми
аппаратами (Рудько, Збаржа, Панчохи, Бернадского,
Уварова, Пен-Брауна и др.);
- компрессионный остеосинтез.
Перед операцией по следующим показаниям удаляют зубы
из щели перелома:
• зубы, вывихнутые из лунки или резко подвижные,
раздробленные и с переломами корней, с гангренозным распадом
пульпы;
• зубы с периапекальными хроническими воспалитель-
ными очагами;
• зубы, верхушки корней которых находятся в щели
перелома с повреждением сосудисто-нервного пучка, а канал корня
при этом не может быть запломбирован;
• при широком обнажении цемента корня зуба;
310
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана