Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_23_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
При несимметричной деформации ушной раковины
https://t.me/medicina_free
исправление их формы слева и справа проводят неодинаково. План
операции для одной и другой ушной раковины должен быть строго
индивидуальным.
Поскольку разновидности деформаций ушных раковин,
связанных с чрезмерным отстоянием и уплощением ушных
раковин, очень многообразны и в каждом случае приходится
выбирать свой, особый вариант операции, Н.М. Александров
предлагает следующую схему плана лечения.
• Выясняют вид деформации - за счет какой из складок
хряща она возникла у больного. Для этого ушную раковину следует
прижать пальцем к голове и наметить складки ушного хряща,
подлежащие исправлению (рис. 19.4, а).
• После инфильтрации операционного поля прокаином
(новокаином) с помощью тонких инъекционных игл, проводимых
по намеченным линиям через всю толщу ушной раковины,
определяют линию рассечения кожи на внутренней поверхности.
• После обнажения хрящевого остова строго по линиям,
намеченным иглами, рассекают ушной хрящ на протяжении,
достаточном для его свободного смещения в нужное положение
(рис. 19.4, б). Длину разреза каждый раз определяют
индивидуально.
Рис. 19.3. Схемы операций при лопоухости:
а - по Пассову; б - по Гольдштейну
391
https://t.me/medicina_free
Рис. 19.4. Устранение чрезмерного отстояния ушной раковины: а-в -
этапы операции (пояснения в тексте)
• Края рассеченного хряща устанавливают в положение,
обеспечивающее искомую форму и симметричность ушных
раковин, и фиксируют их в этой позиции полиамидной нитью,
проводимой так, как это показано на рис. 19.4, в. Если
недостаточно одного шва, можно наложить два или даже три шва.
По методике Д.Н. Андреевой (рис. 19.5) после наметки
линии рассечения хряща на внутренней поверхности ушной
раковины иссекают участок кожи эллипсоидной формы, размеры
которого определяют индивидуально. Края раны, особенно со
стороны свободного края ушной раковины, сближают. Производят
разрез хряща по намеченной линии и вторым разрезом,
производимым ближе к основанию, отсекают полоску хряща
шириной 2,5-3 мм, не отделяя ее от кожного покрова наружной
поверхности.
Затем накладывают несколько П-образных швов викрилом
так, что иссеченная полоска хряща остается неохваченной швами и
при сближении краев разреза хряща будет выдвигаться на
наружную поверхность, создавая там хорошие очертания складок
хряща. Свободными концами погружных швов края разреза хряща
подшивают к надкостнице сосцевидного отростка.
При складывающихся ушных раковинах достаточно иссечь
полоску хряща и немного более широкую полоску кожи, сблизить
края хряща погружными швами и зашить кожную рану. Размеры
иссекаемых полосок хряща и кожи определяют строго
индивидуально.
Если размеры ушной раковины не увеличены, Г.В.
Кручинский предлагает исправлять форму самого ушного хряща
392
путем радиальных и поперечных насечек надхрящницы и частично
https://t.me/medicina_free
хряща со стороны вогнутой поверхности (рис. 19.6). Концы
распрямленных таким образом полосок изгибают дугой, сшивают
их между собой наружными поверхностями и одновременно
подшивают к клетчатке кожи внутренней поверхности ушной
раковины. Затем иссекают избыток кожи и зашивают
Рис. 19.5. Схема операции по методу Д.Н. Андреевой при устранении
уплощения и чрезмерного отстояния ушных раковин. Этапы операции
393
https://t.me/medicina_free
Рис. 19.6. Схема операции по методу Г.В. Кручинского при
складывающихся ушных раковинах
рану, вдоль созданного завитка укладывают тонкий марлевый валик
и фиксируют его несколькими матрацными швами к коже
сосцевидной области.
При прирастании мочки уха проводят клиновидное
иссечение (рис. 19.7, а), если тканей недостаточно, используют
разрезы, представленные на рис. 19.7, б. Если мочка полностью
приросла и ткани рубцово изменены, прибегают к операции по
методу Диффенбаха (рис. 19.7, в).
19.3. ФОРМИРОВАНИЕ УШНОЙ РАКОВИНЫ
ПРИ ЕЕ НЕДОРАЗВИТИИ
При создании ушной раковины и слухового прохода при ее
недоразвитии необходимо выбрать место формирования ушной
раковины.
Для этого используют прозрачную пленку, на которую
сначала наносят раствором метиленового синего расположение
надбровной дуги, наружного угла глаза, всех отделов ушной
раковины здоровой стороны. Затем эту пленку переносят на
деформированную сторону и здесь делают соответствующие
отметки. Следует учитывать, что верхний край завитка
соответствует горизонтали, проводимой по верхнему краю бровей,
а вертикаль, проходящая через козелок и основание ножки завитка,
внизу пересекает угол нижней челюсти.
394
После точного выбора места расположения формируемой
https://t.me/medicina_free
ушной раковины приступают к первому этапу операции перемещению частей
Рис. 19.7. Схемы операций на мочке: а - клиновидное иссечение рубцов
при прирастании мочки; б - операция по методу Проскурякова при
врожденном прирастании мочки; в - операция по методу Диффенбаха при
рубцовой деформации ушной раковины
рудиментарной раковины в два крайних положения (рис. 19.8).
Нижнюю часть (большой участок) смещают вниз и из него в
последующем создают мочку. Верхнюю, меньшую часть смещают
вверх в положение ножки завитка. Это позволит полное отсутствие
395
ушной раковины превратить в частичный дефект, который
https://t.me/medicina_free
восстанавливать значительно проще.
После перемещения частей рудиментарной ушной раковины
проводят второй этап отопластики - формирование хрящевого
остова. Воспроизведение всех выстоящих складок ушного хряща
целесо-образнее производить размельченным хрящом, который
может быть введен под кожу околоушной области револьверным
шприцем по методике, разработанной А.А. Лимберг (1957).
Перемещать участки рудиментарной ушной раковины и
формировать каркас под кожей сосцевидной области можно в один
этап.
Через 3-4 мес, необходимых для вживления размельченного
хряща, можно делать следующий этап пластики. По наружному
обводу выступающих из-под кожного покрова контуров хрящевого
остова ушной раковины рассекают кожу, подкожную клетчатку до
надкостницы сосцевидной области черепа. Тупо отслаивают всю
будущую ушную раковину до ее основания. Образуется раневая
поверхность на черепе и на внутренней поверхности отслоенного
лоскута. Для закрытия раневой поверхности можно применять
свободный кожный трансплантат или филатовский стебель с
внутренней поверхности плеча.
Еще через 2-3 мес можно начать моделировать форму
завитка и противозавитка по методу Конверса (рис. 19.9), с
помощью которого удается сделать одновременно углубление,
соответствующее слуховому проходу, и козелок. По краям
создаваемой собственно раковины вы-
Рис. 19.8. Перемещение частей рудиментарной ушной раковины при
врожденной микроотии по Конверсу. Этапы операции
396
https://t.me/medicina_free
Рис. 19.9. Создание ложного слухового прохода при пластике ушной
раковины по поводу врожденной микроотии по Конверсу: а-в - этапы
операции
краивают полулунный лоскут с основанием впереди и насколько
возможно удаляют жировую клетчатку.
Матрацными швами лоскут складывают в виде валика и
вводят в него маленький кусочек хряща. Образовавшуюся раневую
поверхность в виде глубокой ямки закрывают свободным
полнослойным или расщепленным кожным трансплантатом,
который подшивают к краям раны. Концы нитей не отрезают, а
связывают над марлевым валиком, которым плотно прижимают
трансплантат к ране.
19.4. ВОССТАНОВЛЕНИЕ УШНЫХ РАКОВИН ПРИ
ПРИОБРЕТЕННЫХ ДЕФЕКТАХ И ДЕФОРМАЦИЯХ
Выбор метода восстановления зависит от величины дефекта,
состояния тканей ушной и сосцевидной областей, возраста
больного, размеров и локализации повреждения.
При клиновидных дефектах хрящевой части ушной
раковины края изъяна могут быть сближены после их освежения.
При краевых прямоугольных дефектах выкраивают на задней
поверхности ушной раковины прямоугольный лоскут с питающей
ножкой у края дефекта. После его мобилизации лоскут сдваивают и
образуют отсутствующий участок завитка.
При более обширных дефектах прибегают к двухэтапной
операции. На первом этапе производят рассечение краев дефекта и
сращение их с кожным покровом ушной области. Изготавливают из
реберного хряща отсутствующий участок хрящевого остова ушной
раковины и вживляют его под кожей ушной области с таким
397
расчетом, чтобы его края плотно срослись с краями дефекта ушного
https://t.me/medicina_free
хряща. Для этого лучше всего использовать размельченный
аллогенный хрящ.
Второй этап пластики делают через 2-4 мес. По краю
вживленного хрящевого остова рассекают кожный покров ушной
области и отделяют ушную раковину вместе с вновь формируемым
участком. Образуются две равные поверхности на задней
поверхности формируемой ушной раковины и на донорском
участке заушной области. Раневые поверхности закрывают
свободными кожными трансплантатами, или донорский участок
может быть частично закрыт путем перемещения местных тканей.
Если ткани ушной области по тем или иным причинам
непригодны для отопластики, применяют филатовский стебель.
При планировании оперативного вмешательства по поводу
полностью отсутствующей ушной раковины решают вопросы:
какой взять материал для создания каркаса ушной раковины,
откуда и каким методом будет перемещен кожный покров, который
должен покрывать каркас.
Наиболее распространенным материалом для каркаса
формируемой ушной раковины становится собственный реберный
хрящ больного, а также аллогенный замороженный или
лиофилизированный хрящ.
Хрящ может быть применен или в виде тонких пластинок,
которым придана соответствующая форма, или в размельченном
виде. Хрящевой остов может быть образован и введен после
завершения формирования кожной дупликатуры на месте будущей
ушной раковины. Иногда восстановление уха начинают с создания
хрящевого каркаса, что сейчас признается наиболее
целесообразным.
Кожный покров ушной раковины может быть создан за счет
покрова ушной и сосцевидной областей и свободной пересадки
кожи.
Верхний край завитка образуют из свободных кожных
трансплантатов и вживленного в подкожной клетчатке между ними
размельченного аллогенного хряща.
Если кожный покров ушной области не может быть
использован для пластики, применяют пластику филатовским
стеблем. Стебель формируют на внутренней поверхности плеча или
на шее.
Способов формирования ушных раковин предложено очень
много, но ни один из них нельзя считать совершенным.
Способ восстановления ушных раковин по Н.И. Ярчук
применяют при двустороннем дефекте ушных раковин в тех
случаях, когда местные
398
ткани могут быть использованы для отопластики. Формирование
https://t.me/medicina_free
ушной раковины проводят в три этапа.
• I этап - создание каркаса будущей ушной раковины из
размельченного хряща. Револьверным шприцем под кожу ушной и
сосцевидной областей по заранее намеченным контурам ушной
раковины вводят размельченный аллогенный хрящ. Количество
вводимой хрящевой массы каждый раз определяют индивидуально.
Не следует вводить хрящ глубоко, чтобы во время следующего этапа
вживленные дольки хряща не попадали на раневую поверхность.
• II этап - формирование ушной раковины. Его можно
проводить через 3-4 мес после I этапа. Рассекают кожный покров и
подкожную клетчатку, немного не достигая кости, по наружному
контуру вживленного хряща. Затем отслаивают лоскут, содержащий кожу, подкожную клетчатку и вживленный в нее хрящ.
Раневую поверхность на голове и отслоенном лоскуте закрывают
расщепленным кожным трансплантатом, взятым с внутренней
поверхности плеча. В качестве донорского участка может быть
использован любой участок тела, лишенный волосяного покрова.
Всю раневую поверхность закрывают одним трансплантатом,
который вжимается в заушный желобок толстой полиамидной
нитью, фиксируемой в верхнем и нижнем отделах желобка на
марлевых валиках.
• III этап - создание рельефа на наружной поверхности
формируемой ушной раковины. Выполняют через 6-8 мес после II
этапа.
• Для этого вдоль хода формируемого завитка производят
разрез, иссекают полоску рубцовой ткани и вживленного в нее
хряща. Края кожной раны подшивают кетгутом матрацными
швами в глубине серповидной раны, а оставшуюся раневую
поверхность закрывают кожным трансплантатом. Аналогичную
операцию проводят и для создания углубления вокруг слухового
прохода - собственно раковины.
• В случае необходимости проводят IV этап - увеличение
отстояния ушной раковины путем смещения ранее приживленного
на донорском участке ушной области кожного трансплантата до
заушного желобка. Образовавшуюся раневую поверхность
закрывают кожным трансплантатом.
Формирование ушных раковин по способу, разработанному
в клинике челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ВМедА им.
С.М. Кирова (Александров Н.М., 1963), основано на
использовании местных тканей и филатовского стебля.
• I этап - формирование каркаса ушной раковины и
заготовка фи-латовского стебля.
399
Сначала снимают гипсовый слепок со здоровой ушной
https://t.me/medicina_free
раковины и по нему изготовавливают модель из мягкой
пластмассы. На месте слухового прохода в модели делают
отверстие. Во время операции наружную поверхность этой модели
смазывают метиленовым синим. С помощью круглого стержня,
вводимого в отверстие модели и в слуховой проход, следует
ориентировать модель на месте формируемой раковины и, прижав
ее к коже, получить отпечаток контуров будущей раковины. По
этим линиям под кожу револьверным шприцем вводят
размельченный аллогенный лиофилизированный хрящ. Затем на
внутренней поверхности плеча, соответствующего стороне
поражения, формируют филатовский стебель из кожно-жировой
ленты размером 7-14 см и даже 8-16 см.
• II этап - перемещение ножки стебля в околоушную
область, выполняют через 2-4 мес после I этапа. Нижнюю ножку
стебля отсекают от плеча. На 1-1,5 см ниже будущей мочки ушной
раковины с помощью полулунного разреза образуют широкое
воспринимающее ложе и к нему фиксируют отсеченную от плеча
ножку стебля узловыми швами. Стебель вживляют так, чтобы
линия шва на нем находилась вверху и слегка кпереди.
• III этап - формирование верхних двух третей ушной
раковины, проводят через 4 нед после II этапа после
предварительной тренировки филатовского стебля.
Верхнюю ножку стебля отсекают от плеча и рану на плече
зашивают наглухо. Разрез в ушной области проводят по наружному
краю вживленного ушного каркаса до надкостницы. Отслаивают
лоскут в форме ушной раковины вместе с вживленным в его
подкожную клетчатку хрящом. Рану, образовавшуюся на
внутренней поверхности формируемой ушной раковины и на
донорском участке ушной области, закрывают кожной лентой из
рассеченного вдоль по рубцу и обезжиренного по Ф.М. Хитрову
стебля. Одна треть стебля на этом этапе не рассекается и служит
питающей ножкой для обезжиренной и распластанной части. Края
кожной ленты на всем протяжении необходимо сшить с краями
эпителизируемой раневой поверхности. В заушный желобок
укладывают марлю таким образом, чтобы она вдавила середину
ленты к основанию ушной раковины и надежно фиксировала ее на
ране. Над марлей завязывают концы нитей, которыми были
наложены швы по краю завитка и краю раны в ушной области.
• Через 2-3 нед после III этапа или в более поздние сроки
выполняют IV этап - формирование нижней трети ушной
раковины. Отсекают ножку стебля, вживленную в околоушную
область, от ее временного ложа, остатки стебля распластывают и
полностью обезжиривают. Разрез в околоушной области служит
400
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана