Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_23_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
продолжением разреза, начатого на III этапе,- он воспроизводит
https://t.me/medicina_free
форму нижней трети ушной раковины. Очерченный разрезом
лоскут необходимо мобилизовать и образовавшуюся раневую
поверхность закрыть кожной лентой из распластанного стебля;
одно-временно следует сформировать мочку уха. Исправление
рельефа наружной поверхности ушной раковины можно провести
через 2-3 мес или позднее.
401
ГЛАВА 20. ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ
https://t.me/medicina_free
НА ЛИЦЕ И ШЕЕ
20.1. СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА КОЖИ
Свободная пересадка кожи - один из распространенных
видов пластических операций. В некоторых случаях применяют
свободную пересадку слизистой оболочки. Свободная кожная
пластика, которая широко используется для закрытия дефектов
кожи на различных сегментах туловища, на лице используется
нечасто.
В настоящее время принято различать тонкий
эпидермальный лоскут толщиной до 0,2-0,4 мм; расщепленный
лоскут по Тиршу толщиной от 1/3 до 3/4 толщины кожи и
полнослойный кожный лоскут, который включает все слои кожи.
Для равномерного заимствования расщепленных лоскутов
используют специальные устройства - дер-матомы, наиболее
известные из них - дерматомы Пэджета и Колокольцева. При
лечении ожогов для забора значительных участков кожи
используют электродерматомы.
20.2. МЕСТНАЯ ПЛАСТИКА
Заимствование тканей по соседству с дефектом относится к
местно-пластическим операциям. Это наиболее простой вид
иссечения измененной ткани с последующим сближением краев
раны (рис. 20.1).
Прямоугольный лоскут, отпрепарованный с трех сторон от
своего основания и вытянутый по продольной оси, приближают
прямосколь-жением к краю дефекта, находящемуся напротив него.
Вследствие скольжения внутренних краев раны вперед ее наружные
края относительно удлиняются, в результате чего образуется
излишек кожи, который следует устранить треугольным разрезом.
Излишек кожи, образуемый у конечной точки разрезов, можно
использовать, т.е. его необязательно удалять. В таком случае ножка
лоскута должна быть более широкой, чтобы вспомогательные
разрезы не нарушили кровоснабжение лоскута.
Наиболее подробно различные варианты пластики
местными тканями описаны в классической монографии Ю.К.
Шимановского «Операции на поверхности человеческого тела»,
изданной молодым киевским профессором в 1865 г. На основании
402
его работы и дальнейшего развития пластической хирургии их
https://t.me/medicina_free
можно сгруппировать следующим образом.
• Иссечение измененных краев раны, превращение раны в
дефект овальной формы, мобилизация тканей и сближение краев
раны с наложением шва.
• Использование послабляющих разрезов с учетом
натяжения кожи и прикрепления мимических мышц.
• Использование Г-образного разреза (разреза типа
«кочерги») для устранения локального натяжения ткани за счет
распрямления ткани в области угла разреза.
• Выкраивание и перемещение встречных треугольных
лоскутов, получаемых в результате Z-образного разреза и
мобилизации тканей.
• Выкраивание и мобилизация тканей в виде лоскута на
ножке различной формы и размеров вблизи дефекта и
перемещение его на область дефекта.
Наиболее широко распространенный метод в пластике
местными тканями - метод перемещения встречных треугольных
лоскутов, описанный впервые Ю.К. Шимановским и получивший
свое дальнейшее развитие и обоснование в работах А.А. Лимберга.
В основе метода лежат математические расчеты прироста
ткани в зависимости от угла выкроенного треугольного лоскута. В
практике используются треугольные равносторонние и
неравносторонние лоскуты.
Математически клиническую закономерность можно свести
к следующему: чем острее угол лоскута, тем больше его
подвижность, но меньше прирост ткани, получаемый при
перемещении узкого лоскута, хуже кровоснабжение, выше риск
некроза; чем больше угол треуголь-
Рис. 20.1. Передвижение кожи прямым скольжением вперед
403
https://t.me/medicina_free
Рис. 20.2. Внешний вид больного с раком кожи T
электроиссечения раковой опухоли и первичной пластики лоскутом на
ножке
3M0N0
до и после
ника, тем меньше подвижность лоскута, но больше прирост ткани
при его перемещении, выше жизнеспособность лоскута.
Перемещение встречных треугольных лоскутов используют
при устранении расщелины губы, удлинении уздечки губы и языка,
для закрытия слюнных свищей, устранения рубцовых выворотов
губ, крыла носа, век, для устранения послеожоговых,
послеоперационных рубцовых стяжений и деформаций в области
шеи, рта, носа и т.п.
При планировании перемещения встречных треугольных
лоскутов оценивают размеры устраняемых патологических
изменений, состояние окружающей ткани, ее фактуру, возраст
больного, определяют задачи предстоящей операции.
С помощью лоскута на ножке могут быть закрыты
поверхностные, глубокие дефекты, увеличены размеры губы и др.
При выкраивании лоскута его ширина и длина должны находиться
в соотношении 1:3; при перемещении (повороте) ножка лоскута не
должна перегибаться или перекручиваться. Для создания
оптимальных условий приживления края раны и лоскута должны
плотно соединяться. Во избежание отслойки перемещенного
лоскута гематомой необходим тщательный гемостаз (рис. 20.2).
Разновидностью лоскута на ножке, в котором его длина
может превосходить ширину в 5 раз, является артериолизованный
лоскут (рис. 20.3-20.5).
404
https://t.me/medicina_free
Рис. 20.3. Использование париетальной ветви поверхностной височной
артерии для изготовления артериализованного лоскута из волосистой
части кожного покрова головы для замещения кожного дефекта бровей
Рис. 20.4. Поверхностная височная артерия, связанная с ее фронтальной
ветвью, может быть использована для изготовления лоскутов,
предназначенных для замещения дефектов кожи лба, обширных дефектов
кожи лица или слизистой оболочки полости рта
405
https://t.me/medicina_free
Рис. 20.5. Кожные артерии лица, пригодные для образования артериоли-
зованных лоскутов: 1 - a. temporalis superficialis, rr. frontalis et parietalis; 2 -
a. supraorbital; 3 - a. supratrochlear; 4 - a. facialis
В комплекс выкраиваемых тканей могут включаться
поверхностная височная артерия и вена, щечная артерия, большая
нёбная артерия при выкраивании лоскута на твердом нёбе. В
некоторых случаях возможно перемещение лоскута на двух
питающих ножках.
20.3. ПЛАСТИКА СТЕБЕЛЬЧАТЫМ ЛОСКУТОМ
Стебельчатый лоскут получил название круглого стебля
Филатова, или филатовского стебля. Первенство в его разработке
принадлежит В.П. Филатову, который сформулировал сам
принцип, проверил его в экспериментах на морских свинках и
впервые применил на практике для устранения дефекта нижнего
века у больного.
Круглый стебель совершил революцию в восстановительной
хирургии. Основное его достоинство - возможность заготовки
трансплантата в любом месте тела, где кожа содержит выраженный
подкожно-жировой слой и ее можно собрать в складку.
Стебельчатый лоскут не содержит открытой раневой поверхности.
Благодаря развитию собственной сосудистой сети его можно
поэтапно - «шагающий стебель» - перемещать из любого участка
тела к месту дефекта.
406
Чаще всего стебли заготовляют на переднебоковой
https://t.me/medicina_free
поверхности живота или грудной клетки (рис. 20.6).
Рис. 20.6. Анатомические места для выкраивания стебельчатого лоскута
Круглый стебель В.П. Филатова применяют для устранения:
• обширных сквозных и несквозных дефектов и раневых
поверхностей мягких тканей лица (как кожи, так и слизистой
оболочки полости рта), которые образуются после иссечения
больших по площади и глубоких рубцов или сосудистых опухолей;
В.П. Филатова
407
• значительных по размерам дефектов твердого нёба,
https://t.me/medicina_free
отрыва подбородка;
• тотальных или субтотальных дефектов носа, ушных
раковин и губ, языка;
• рецидивирующих анкилозов височно-нижнечелюстного
сустава;
• дефектов мягких тканей дна полости рта.
Этапы использования филатовского стебля
• Заготовку стебля проводят двумя параллельными
разрезами кожи и подкожной клетчатки, после чего строго в одном
слое мобилизуют кожно-жировую ленту, сворачивают в трубку и
края ленты сшивают между собой. При заготовке стебля следует
соблюдать соотношение длины и ширины не более чем 3:1. Такое
соотношение обеспечивает достаточное питание стебля как
непосредственно после его образования, так и при переносе одной
из ножек на новое место. При использовании «острого» стебля,
когда одну его ножку сразу переносят на новое место и вшивают в
другую область, соотношение длины и ширины не должно
превышать 2:1.
• Ширина стебля может колебаться от 2 до 10 см, длина - от
5 до 40 см. В среднем стебель готов для пересадки через 14- 16 дней
после его образования (рис. 20.7).
• Пересадку стебля осуществляют отсечением одной его
ножки от материнской почвы и вшиванием ее в новое место.
Способ перемещения стебля зависит от места его образования по
отношению к дефекту. Если стебель образован на груди или шее, то
есть вблизи дефекта, одна ножка может быть отсечена от
материнской почвы и вшита непосредственно на лицо. Для
перемещения стебля из отдаленных участков тела пользуются
промежуточным этапом, вшивая одну ножку стебля на руку.
• После приживления ножек стебля проводят основную
операцию по устранению дефекта или формированию утраченного
органа или его части. При этом проводят распластывание стебля с
иссечением шва, моделирование ткани.
• После полного приживления использованного для
устранения дефектов тканей стебля (4-6-8 мес) можно проводить
различного рода корригирующие операции (рис. 20.8).
408
https://t.me/medicina_free
Рис. 20.7. Шаг филатовского стебля,
заготовленного в переднебрюшной стенке
Рис. 20.8. Внешний вид больного с оростомой после экзартикуляции левой половины
нижней челюсти с тканями дна полости рта, корня языка и футлярно-фасциального
иссечения клетчатки шеи по поводу рака слизистой оболочки альвеолярного отростка
нижней челюсти T
. а-в - этапы замещения дефекта мягких тканей филатовским
4N1M0
стеблем
409
ГЛАВА 21. ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНО-
https://t.me/medicina_free
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССАХ ЛИЦА И ШЕИ
Показания: поднадкостничные абсцессы, абсцессы и
флегмоны различных областей лица и шеи, абсцедирующие фурункулы, карбункулы лица, нагноившиеся гематомы.
Обезболивание: выбор метода обезболивания у больных (от
местной инфильтрационной и проводниковой анестезии до
различных вариантов общего обезболивания) осуществляют
индивидуально. Он зависит от клинической картины заболевания,
глубины расположения и точной топической диагностики гнойно-
воспалительного очага.
Положение больного зависит от локализации гнойника.
Операцию можно выполнять при положении больного сидя в
кресле или лежа на спине с валиком, подведенным под плечи.
Голова запрокинута назад и повернута в противоположную
операции сторону.
До операции учитывают локализацию гнойного очага,
анатомических образований (крупных сосудов, нервов, слюнных
желез), а также функциональные и косметические последствия
хирургического вмешательства.
Вскрытие абсцесса поверхностных отделов лица и шеи
можно выполнить в условиях поликлиники. Лечение глубоко
расположенных абсцессов, карбункулов лица, а также всех видов
флегмон проводят в условиях челюстно-лицевого или
общехирургического отделения.
При вскрытии и дренировании любого гнойного очага
осуществляют забор материала для микробиологического исследования. Определяют вид возбудителя и его чувствительность к
антибиотикам.
Гнойные полости многократно промывают растворами
антисептиков [нитрофуралом (фурацилином), хлоргексидином,
диокси-дином, перекисью водорода, этакридином (этакридином
лактатом)]. Гемостаз осуществляют перевязкой или
диатермокоагуляцией кровоточащих сосудов в ране.
На выбор способа дренирования раны влияют объем и
характер вмешательства, вариант его проведения и завершения.
Количество и расположение устанавливаемых дренажей должно
обеспечить полное удаление раневого отделяемого, свободное
промывание всех гнойных полостей. Для дренирования раны
применяют полоски из перчаточной резины, резиновые,
полиэтиленовые или полихлорвиниловые дренажные трубки
разных диаметров, рабочая часть которых перфорирована, а конец
410
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана