Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_23_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
околоушной слюнной железы наружным подчелюстным доступом
https://t.me/medicina_free
и паротидэктомия без сохранения ветвей лицевого нерва.
Резекция околоушной слюнной железы
Показание: смешанная опухоль (полиморфная аденома)
слюнной железы размером до 2 см, с локализацией в полюсах или в
заднем крае железы.
Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.
Положение больного: лежа на спине с подложенным
валиком под плечи, голова повернута в здоровую сторону.
При удалении опухолей околоушных желез большинство
авторов применяют вертикальные предушные разрезы с окаймлением угла нижней челюсти (рис. 17.5).
371
Рис. 17.5. Разрезы кожи при операциях по поводу полиморфной аденомы
https://t.me/medicina_free
околоушной слюнной железы (из: Пачес А.И., 1987): а - по Редону; б - по
Ковтуновичу; в - по Мартину; г - по Систрунку
При выборе линии рассечения кожи для удаления опухоли
околоушной слюнной железы произведенный разрез должен
обнажать всю наружную поверхность околоушной слюнной
железы, обеспечить свободный осмотр и манипуляции в железе и
быть таким, чтобы в случае установления диагноза злокачественной
опухоли его можно было бы продлить для иссечения шейной
клетчатки.
После разреза кожи и подкожной клетчатки отсепаровывают
кожные лоскуты в стороны в пределах границ околоушной
слюнной железы. Обнажают наружную поверхность околоушной
слюнной железы. Рассекают околоушную фасцию у нижнего
полюса и заднего края околоушной слюнной железы и начинают
мобилизовать задний край железы (рис. 17.6).
Рис. 17.6. Рассечение околоушной фасции у заднего края и нижнего
полюса железы (из: Пачес А.И., 1997)
372
Рис. 17.7. Резекция околоушной слюнной железы. Выделение ветвей
https://t.me/medicina_free
лицевого нерва (из: Пачес А.И., 1997)
При этом обнажаются сосцевидный отросток и передний
край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, которую
отодвигают крючком Фарабефа кнаружи. В глубине раны обнажают
шилоподъязычную мышцу и заднее брюшко двубрюшной мышцы.
Над ними отодвигают околоушную слюнную железу от
сосцевидного отростка. У сосцевидного отростка, примерно на 1 см
от его верхушки, обнажают область расположения основного
ствола лицевого нерва до места вхождения лицевого нерва в ткань
железы (рис. 17.7).
Затем выделяют одну из ветвей лицевого нерва, под которой
расположена полиморфная аденома. Далее необходимо поднять
мобилизованную часть слюнной железы, с помощью диссектора
определить особенности разветвления лицевого нерва и его
отношение к той части железы, где локализуется смешанная
опухоль. Только после того как хирург убедится, что часть железы с
расположенной в ней опухолью находится в стороне от нерва,
производят резекцию железы вместе с опухолью. После резекции
373
на околоушную фасцию накладывают швы из монокрила или
https://t.me/medicina_free
кетгута. На кожу накладывают узловые швы из пролена, через
дополнительный прокол кожи вводят поливиниловую трубку для
активного дренажа (рис. 17.8).
Паротидэктомия
Паротидэктомия способом Г.П. Ковтуновича
Показания: доброкачественные опухоли околоушной
слюнной железы больших размеров, большие ретенционные кисты
железы.
Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.
Положение больного: лежа на спине, под плечи
подкладывают валик, голову поворачивают в сторону,
противоположную операции.
Основной принцип паротидэктомии по Г.П. Ковтуновичу
состоит в препаровке и иссечении железистой ткани слюнной
железы спереди назад.
Разрез кожи по Ковтуновичу производят вертикально от
волосистой части височной области непосредственно кпереди от
ушной раковины. У мочки уха разрез отклоняют кзади, к
сосцевидному отростку, затем полукруглой линией поворачивают
кпереди. Огибают угол нижней челюсти и продолжают в
поднижнечелюстную область. Отпрепаровывают кожно-подкожножировой лоскут кпереди от разреза, заворачивая его кверху до
обнажения переднего края железы и жевательной мышцы.
Уточнив расположение опухоли, решают вопрос, по какой
ветви нерва лучше проводить препаровку. Всю дальнейшую работу
проводят глазными инструментами.
Рассечение фасции производят по проекции выводного
протока по линии, соединяющей угол рта с козелком уха, и
отыскивают среднюю ветвь, идущую ниже и рядом с протоком.
Если средняя ветвь не обнаруживается или отдано
предпочтение препаровке первой ветви (верхней), то после
рассечения фасции сразу же у верхнего края железы тупо
пинцетами и ножницами раздвигают мягкие ткани и легко находят
верхнюю ветвь, расположенную соответственно линии, идущей от
мочки уха к наружному углу глаза. Препарируя ветвь, рассекают и
иссекают железистую ткань, проникают к месту деления нерва на
основные ветви.
374
Рис. 17.8. Полиморфная аденома околоушной слюнной железы.
https://t.me/medicina_free
Внешний вид больного: а - до операции; б - после резекции околоушной
Третью ветвь, ramus marginalis mandibulae, обычно препарируют сзади наперед. При препаровке ветвей лицевого нерва под
них вводят нити-держалки из перчаточной резины. После
выделения всех трех ветвей лицевого нерва отодвигают их от
опухоли. Производят резекцию железы вместе с опухолью.
Глубокую часть железы удаляют в последнюю очередь, причем
только при злокачественных опухолях.
При больших ретенционных кистах околоушных желез при
препаровке ветвей лицевого нерва, расположенных вблизи кисты,
иссечение железистой ткани необязательно. В таких случаях
производят резекцию части слюнной железы, из которой исходит
киста. После резекции на железистую ткань накладывают частые
слюнной железы
375
кетгутовые швы для рубцевания и предупреждения образования
https://t.me/medicina_free
слюнных свищей.
Паротидэктомия способом Редона
Основной принцип паротидэктомии по Редону состоит в
препаровке и иссечении железистой ткани сзади наперед.
После разреза кожи и подкожной клетчатки по Редону
проводят отпрепаровывание кожно-подкожно-жирового лоскута и
обнажают околоушную слюнную железу. Проводят мобилизацию
заднего края слюнной железы.
В нижнем углу раны выделяют и перевязывают наружную
сонную артерию. Затем обнаруживают основной ствол лицевого
нерва в глубине раны между сосцевидным отростком и задним
краем ветви нижней челюсти. Для лучшего обозрения
внежелезистой части лицевого нерва рану максимально расширяют
крючками и проводят подвывих головки мыщелкового отростка
нижней челюсти. После обнаружения ствола лицевого нерва и
области его разветвления выделяют и иссекают сначала
поверхностную часть железы, а затем, поднимая ветви лицевого
нерва держалками, удаляют глубокую часть железы.
Предлагаемые разными авторами другие методики
паротидэктомии с сохранением лицевого нерва отличаются друг от
друга разрезами кожи или небольшими деталями, но в принципе
они близки к методу или Редона, или Ковтуновича.
При оперативных вмешательствах по поводу рецидивов
мукоэпидермоидных либо смешанных опухолей, нередко
прорастающих в кожу или тесно с ней спаянных, перед хирургом
стоит задача не только абластичного удаления опухоли, но и
закрытия дефекта кожи после ее удаления. Эта задача обычно
осложнена наличием послеоперационных рубцов, а также
последствиями лучевого лечения. В таких случаях при удалении
опухоли и паротидэктомии целесообразно закрывать дефект кожи
предушной области лоскутом с шеи на верхней питающей ножке в
заушной области.
Резекция глоточного отростка околоушной железы наружным
подчелюстным доступом
Кожные лоскуты необходимо мобилизовать таким образом,
чтобы обнажить подчелюстную область, нижний полюс
околоушной слюнной железы и сонный треугольник. В целях
уменьшения кровотечения перевязывают наружную сонную
артерию дистальнее отхождения язычной артерии. Удаляют
подчелюстную слюнную железу. При этом выделяют и отводят в
сторону подъязычный нерв, обнажая нижнюю поверхность
376
опухоли. Тупым путем отделяют опухоль от глотки (рис. 17.9),
https://t.me/medicina_free
основания черепа и других окружающих тканей. Опухоль
вывихивают в рану вместе с глоточным отростком. Перед
отсечением этой части железы необходимо проследить ствол
лицевого нерва и его маргинальную ветвь во избежание их
пересечения.
Опухоль удаляют вместе с глубокой частью околоушной
слюнной железы. На резецированную ткань железы накладывают
швы из кетгута или викрила.
Пространство, образовавшееся между внутренней
поверхностью ветви нижней челюсти и боковой стенкой глотки,
тампонируют йодоформной турундой. Вводят резиновую полоску,
рану послойно ушивают.
Радикальная операция при злокачественной опухоли околоушной
железы способом А.И. Пачеса
Показание: злокачественные опухоли околоушной слюнной
железы.
Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.
Положение больного: лежа на спине, под плечи
подкладывают мягкий валик, а под голову - подушку. Голову
максимально поворачивают в здоровую сторону.
При злокачественных опухолях проводят удаление всей
железы с опухолью единым блоком без сохранения целостности
ветвей лицевого нерва. Операция считается радикальной, если
околоушную слюнную железу, пораженную злокачественной
опухолью, удаляют в едином блоке с фасциально-футлярным
иссечением шейной клетчатки или мягкими тканями шеи по
методу Крайла (рис. 17.10).
Операцию Крайла можно проводить одномоментно с
удалением опухоли или на втором этапе. Детально операции
футлярно-фасциального иссечения клетчатки шеи и операция
Крайла описаны в соответствующих главах.
При радикальной паротидэктомии по методу А.И. Пачеса
производят вертикальный разрез кожи впереди ушной раковины от
ее верхнего края, а затем, после подсечения мочки уха, разрез
продлевают на шею до ключицы. При разрезе в зону удаляемых
тканей дополнительно включают кожный лоскут, образованный
двумя сходящимися вертикальными разрезами, под которым
расположена наружная яремная вена с сопровождающими
лимфатическими сосудами и клетчаткой.
377
https://t.me/medicina_free
Рис. 17.9. Удаление полиморфной аденомы, растущей в глоточной части
околоушной слюнной железы (из: Пачес А.И., 1993): а - разрез кожи; б -
опухоль глоточного отростка околоушной слюнной железы
Рис. 17.10. Разрезы кожи при злокачественных опухолях околоушной
слюнной железы (из: Пачес А.И., 1993): а - по Кларку; б - по Мартину; в -
по Пьетрантони; г - по Брауну; д - по Пачесу: в блок удаляемых тканей
включают кожный лоскут, под которым расположена наружная яремная
вена с сопровождающими лимфатическими сосудами и клетчаткой
378
Второй разрез производят в поднижнечелюстной области от
https://t.me/medicina_free
подбородка перпендикулярно первому разрезу на 2 см ниже края
нижней челюсти.
Операцию начинают с иссечения шейной клетчатки и
подкожной мышцы шеи в границах от нижнего края челюсти и
средней линии шеи до ключицы и переднего края трапециевидной
мышцы (рис. 17.11).
Рис. 17.11. Границы иссекаемых тканей при радикальной
паротидэктомии по поводу рака околоушной слюнной железы
Края раны широко отпрепаровывают в стороны с
обнажением околоушной слюнной железы и поверхностной
шейной мышцы в следующих границах: на 3-4 см кнаружи от
верхнего и переднего краев околоушной железы, в подбородочной
области - нижний край челюсти, средняя линия шеи, грудиноключичное сочленение, ключица, передний край трапециевидной
мышцы, сосцевидный отросток, хрящ наружного слухового
прохода у заднего края околоушной железы.
Иссечение тканей начинают по средней линии шеи от
подъязычной кости к грудине. В нижнем отделе ткани отсекают от
верхнего края ключицы и грудины, отсеченные ножки грудиноключично-сосцевидной мышцы поднимают кверху. После
вскрытия влагалища сосудисто-нервного пучка шеи внутреннюю
(из: Пачес А.И., 1997)
379
яремную вену перевязывают шелковой нитью и пересекают между
https://t.me/medicina_free
лигатурами. Обнажают общую сонную артерию и блуждающий
нерв. Глубокую надключичную клетчатку впереди лестничного
пространства с кровеносными сосудами и лимфатическими узлами
отодвигают кверху.
При выделении надключичной клетчатки производят
перевязку и пересечение наружной яремной вены, восходящей
артерии шеи и всех мелких сосудов.
При поражении левой околоушной слюнной железы нужно
обязательно проследить и перевязать грудной лимфатический
проток в области левой передней лестничной мышцы.
Далее отсекают мягкие ткани вдоль переднего края
трапециевидной мышцы до сосцевидного отростка и у самого
отростка пересекают грудино-ключично-сосцевидную мышцу.
Блок тканей, мобилизованный с трех сторон: по средней линии
шеи, на уровне ключицы и по краю трапециевидной мышцы острым и тупым путем отделяют и поднимают кверху. Произведя
иссечение клетчатки шеи до развилки сонной артерии,
перевязывают и пересекают наружную сонную артерию. У
сосцевидного отростка пересекают грудино-ключичнососцевидную, шилоподъязычную мышцы и заднее брюшко
двубрюшной мышцы. Здесь же перевязывают и пересекают
внутреннюю яремную вену. Отсекают от нижней челюсти и ушной
раковины инфильтрированную опухолью околоушную слюнную
железу (рис. 17.12).
На уровне заднего брюшка двубрюшной мышцы
перевязывают и пересекают наружную сонную артерию дистальнее
отхождения верхней щитовидной артерии и включают в блок
удаляемых тканей.
От верхушки сосцевидного отростка разрез тканей
продолжают кпереди и кверху от ушной раковины, при этом
отделяют околоушную железу от хряща слухового прохода и
углубляют рану до обнажения ствола лицевого нерва, заднего
брюшка двубрюшной мышцы и шилоподъязычной мышцы.
У сосцевидного отростка пересекают лицевой нерв,
грудино-ключично-сосцевидную мышцу, заднее брюшко
двубрюшной мышцы и шилоподъязычную мышцу. Почти у самого
основания черепа перевязывают внутреннюю яремную вену, при
этом также пересекают добавочный нерв и ветви шейного
сплетения.
Спереди околоушную железу вместе с ее фасциальным
футляром отделяют от ушной раковины, выделяют из зачелюстной
ямки и отсекают от нижней челюсти и жевательной мышцы. После
пересечения внутреннего конца двубрюшной мышцы и клетчатки
380
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана