Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_23_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
https://t.me/medicina_free
Комбинация внутрикостной металлической спицы с костным швом при
реплантации головки нижней челюсти
При высоких переломах мыщелкового отростка с вывихом
головки можно выполнить реплантацию головки и остеосинтез
челюсти.
Типичным разрезом в поднижнечелюстной области, с
окаймлением угла нижней челюсти, обнажают наружную
поверхность ветви. После высвобождения головки и отсечения от
нее наружной крыловидной мышцы головку извлекают.
Суставной хрящ должен быть максимально сохранен. На
наружной поверхности шейки выпиливают углубление таких
размеров, чтобы в нем мог разместиться изгиб металлического
стержня плоского сечения. Затем стержень длиной 6 см изгибают с
таким расчетом, чтобы его штыкообразно изогнутая часть острым
концом могла быть вбита в головку на достаточную глубину.
Головку, насаженную на стержень, вводят в суставную впадину.
После сопоставления отломков на наружной поверхности ветви
делают отметку для высверливания углубления, предназначенного
для введения Г-образно изогнутого свободного конца стержня.
Углубление делают с помощью бора, затем отломки вновь
сопоставляют и укрепляют стержень с помощью костного
проволочного шва.
Закрепление отломков нижней челюсти с помощью скоб
В настоящее время разработаны различные модели
сшивающих аппаратов, в том числе и для механического
наложения скоб при остеосинтезе переломов нижней челюсти.
Однако аппаратов еще нет в серийном производстве.
Закрепление отломков нижней челюсти с помощью накостных
пластинок (рамок)
Этот метод применяют при линейных и мелкооскольчатых
переломах в пределах тела, угла и нижней ветви нижней челюсти, в
том числе и переломах с дефектом кости.
Типичным доступом обнажают зону перелома. Распатором
отслаивают надкостницу по наружной поверхности отломков на
протяжении 2-5 см. Отломки устанавливают и удерживают в
правильном положении с помощью костных щипцов. Выбирают
рамку необходимого размера и накладывают ее на отломки так,
чтобы она плотно прилегала на достаточном протяжении на обоих
отломках. Для придания пластинке нужной формы, повторяющей
рельеф кости, пользуются крампонными щипцами. Затем бором
(соответственно расположению отверстий в углах рамки) делают
321
отверстия в наружной компактной пластинке до губчатого вещества
https://t.me/medicina_free
и привинчивают рамку шурупами. Рамку удаляют после
наступления консолидации перелома.
Иммобилизация отломков нижней челюсти с помощью мини-пластин и
шурупов
Для иммобилизации костей лицевого скелета широко
используют различной формы и размера мини-пластины с
шурупами разной длины и диаметра. Мини-пластины
изготавливают из титана или нержавеющей стали. Некоторые
фирмы для уменьшения коррозии стальных пластин покрывают их
нитридом титана. Длина мини-пластин - от 2 до 24 см, толщина - 11,4 мм. Шурупы для крепления мини-пластин имеют диаметр 2 и
2,3 мм, длину - от 5 до 19 мм. Для выполнения операции
необходимо иметь бормашину (или дрель), сверла под наконечник
бормашины диаметром 2,35 мм с сечением рабочего конца 1,5 мм и
длиной этого конца от 5 до 20 мм, измеритель длины костного
канала, шурупы длиной от 5 до 19 мм, мини-пластины различной
формы и длины, плоскую и крестовидную отвертку, крампонные
щипцы, кусачки и зубоврачебный пинцет. При отсутствии
специального сверла сечением 2,35 мм можно использовать
слесарное сверло диаметром 1,5 мм, закрепив его в патроне дрели.
Типичным доступом обнажают линию перелома. Отломки
скелети-руют только с наружной стороны челюсти на 2-2,5 см в обе
стороны от щели перелома и репонируют в правильное положение.
В зависимости от характера и направления щели перелома
выбирают и примеривают мини-пластину такой длины, чтобы на
каждом из отломков можно было просверлить от 2 до 3 каналов.
При необходимости пластину подгибают, добиваясь ее плотного
прилегания к кости. Не снимая пластину с челюсти, через
ближайшее к щели перелома отверстие, но не ближе 7-8 мм от нее,
просверливают челюсть насквозь. Для того чтобы исключить
повреждение мягких тканей на внутренней поверхности челюсти, к
ним подводят плоский инструмент. При быстром вращении сверла
во избежание ожога кости отломки и сверло поливают струей
холодного стерильного изотонического раствора натрия хлорида
или раствора нитрофурала (фурацилина).
Измерив костный канал, подбирают шуруп соответствующей длины или на 1-2 мм больше и вкручивают отверткой на
всю глубину. Необходимо следить за тем, чтобы не произошло
смещения отломков и пластины. Второй шуруп вводят также на
этом же отломке. Проверяют положение отломков и состояние
прикуса и в случае необходимости вносят коррекцию. На другом
отломке шуруп также завинчивают в канал, просверленный на
322
расстоянии 7-8 мм от щели перелома. Аналогичным образом
https://t.me/medicina_free
ввинчивают другие шурупы, удаляясь от щели перелома.
Оптимальным считается использование не менее двух шурупов на
каждом отломке. После проверки прочности скрепления отломков
рану послойно зашивают.
При двойном, тройном и двустороннем переломе
остеосинтез с помощью мини-пластин проводят так же, как при
наложении костного шва.
Остеосинтез нижней челюсти с использованием накостных
мини-пластин можно выполнять внутриротовым доступом
(Артюшкевич А.С., 1994). Со стороны преддверия полости рта
выкраивают и отслаивают слизисто-надкостничный лоскут углообразной или трапециевидной формы. При отсутствии зубов в
области перелома горизонтальный разрез делают по альвеолярному
гребню. При наличии зубов - на 3-5 мм ниже прикрепленной
десны, что позволяет фиксировать лоскут с минимальной травмой
и сохранить при этом десневой край. Обнажают линию перелома,
проводят ее ревизию и репозицию отломков. Подгоняют пластину
к поверхности кости так, чтобы она полностью прилегала к
челюсти и не менее двух отверстий проецировались на каждый из
отломков. В области угла и тела нижней челюсти наложение
пластины показано по ходу наружной косой линии, что
обеспечивает сохранность нижнеальвеолярного нерва и корней
зубов. В области подбородка наиболее надежны пластина-рамка,
фиксируемая по нижнему краю, либо две параллельные пластины
ниже корней зубов на расстоянии 5 мм одна от другой. Первый
канал под шуруп создают сверлом на одном из отломков
перпендикулярно поверхности кости. Затем фиксируют пластину,
через нее проделывают остальные отверстия и последовательно
ввинчивают шурупы. Лоскут укладывают на прежнее место и
зашивают наглухо. Обычно титановые мини-пластины не удаляют.
Закрепление отломков скобами из металла с заранее заданными
свойствами
Для изготовления скоб используют проволоку диаметром 1,6
мм из сплава никеля и титана. Особенность изделий из никелида
титана (ТН-1ХЭ) состоит в том, что они становятся мягкими и
легко деформируются в среде с отрицательной температурой и
восстанавливают свои форму и жесткость при температуре тела.
В.К. Поленичкин впервые разработал различные формы
скоб с заранее заданными свойствами для иммобилизации
отломков при поперечных и косых переломах нижней челюсти.
Скобы из никелида титана с заранее заданными свойствами
обладают положительными качествами накостных мини-пластин
323
(обнажение челюсти с одной стороны), внутрикостных спиц и
https://t.me/medicina_free
компрессионных аппаратов, при этом отсутствуют громоздкие
внеротовые конструкции.
Для закрепления отломков обнажают линию перелома
нижней челюсти и скелетируют отломки только с наружной
стороны. Отступив от щели перелома 1-1,5 см, просверливают
сквозные каналы, как при наложении костного шва. Заранее
приготовленную скобу в течение 15-20 с охлаждают струей
этилхлорида (хлорэтила), растягивают двумя крампонными
щипцами и вставляют ее концы в костные каналы предварительно
репони-рованных костных отломков. Крампонные щипцы быстро
снимают и I пальцем правой руки надавливают на скобу в течение
30-40 с.
При согревании скоба с заранее заданными свойствами
начинает восстанавливать свою исходную форму, концы ее
стремятся сблизиться, что создает компрессию отломков. При
очень косых переломах нижней челюсти отломки наползают друг
на друга, что приводит к укорочению этой половины челюсти. В
таких случаях используют скобу, у которой один из концов в 1,5-2
раза длиннее другого.
После отслаивания надкостницы с наружной и нижней
поверхности челюсти просверливают два канала. Канал, создаваемый для длинного конца скобы, начинается на основании
челюсти одного из отломков, пересекает под прямым углом щель
перелома и внедряется в другой. Второй канал образуют на другом
отломке таким же способом. Охлажденную струей этилхлорида
(хлорэтила) скобу растягивают крампонными щипцами и длинный
конец вводят в канал на основании челюсти, а короткий - в канал
на другом отломке. Это позволяет выполнить внутрикостнонакостную фиксацию отломков компрессирующим устройством.
После закрепления отломков рану послойно зашивают и
дренируют.
А.В. Васильев, В.А. Козлов, О.П. Шаболдо предложили
конструкцию из нитинола, обладающую свойством памяти формы
и защищенную патентом на изобретение.
Конструкция для остеосинтеза состоит из накостного и
внутрикостного компонентов, расположенных в параллельных
плоскостях, но направленных в противоположные стороны за счет
соединяющей их перемычки, изогнутой 2 раза определенным
образом. Причем накостный компонент выполнен в виде пластины
с отверстиями, а внутрикостный - в виде цилиндрического
стержня, расщепленного со стороны торца на длину 50-75% всей
длины стержня продольно на два лепестка по плоскости,
перпендикулярной плоскости пластины. При этом лепестки
324
изогнуты в противоположные стороны в плоскости, параллельной
https://t.me/medicina_free
плоскости пластины, на ширину, равную 1,5-2 диаметрам стержня.
Внутрикостный компонент проявляет эффект памяти формы при
температурах ниже, а накостная пластина - выше температуры
человеческого тела.
За счет того, что накостный и внутрикостный компоненты
соединены между собой перемычкой, изогнутой 2 раза так, что оба
параллельных компонента направлены в противоположные
стороны, нет необходимости в просверливании сквозного
отверстия через оба отломка и плоскость перелома, что
существенно облегчает и ускоряет операцию. Исполнение
накостной части в виде пластины толщиной 0,5-0,7 мм и шириной
4-5 мм существенно снижает габаритные размеры данной
конструкции.
Расщепление цилиндрического стержня внутрикостного
компонента на длину 50-75% всей его длины и изгиб лепестков на
ширину, равную 1,5-2 диаметрам стержня, обеспечивают, с одной
стороны, надежную самофиксацию устройства в дистальном
отломке, а с другой - не приводят к излишнему давлению на кость
и, следовательно, к резорбции костных структур. Изготовление
внутрикостного компонента из материала со значениями
температур проявления памяти формы ниже температуры
человеческого тела обеспечивает восстановление формы при
самопроизвольном прогреве.
Проявление эффекта памяти формы накостной пластиной
при температурах выше температуры человеческого тела
обеспечивает пребывание данного компонента в организме в
низкотемпературном (мягком) состоянии. Таким образом,
накостной пластине можно придать форму, максимально
адаптированную к поверхности кости, и при этом после ушивания
раны заданная форма сохраняется.
На рис. 15.3 показана схема применения устройства для
фиксации отломков мыщелкового отростка.
Используется предлагаемое устройство следующим образом.
Под местным или общим обезболиванием осуществляют традиционный доступ в область мыщелкового отростка через разрез
кожи в позадичелюстной области. После обнажения отломков в
головке мыщелкового отростка, со стороны плоскости перелома,
просверливают отверстие диаметром 2 мм на длину внутрикостного
компонента. Устройство охлаждают в стерильном изотоническом
растворе натрия хлорида при температуре 10-15 °С, деформируют
лепестки, сдвигая их навстречу друг другу, и придают пластине
форму, адаптированную к поверхности кости. Устройство
помещают в подготовленный канал в мыщелковом отростке. В
325
результате самостоятельного прогрева устройства его лепестки в
https://t.me/medicina_free
нужном положении заклинивают внутрикостный компонент в
кости.
Рис. 15.3. Устройство для остеосинтеза (авт. Васильев А.В., Козлов В.А.,
Шаболдо О.П.): 1 - пластина с отверстиями (накостный компонент); 2 -
цилиндрический стержень, расщепленный продольно на два лепестка
(внутрикостный компонент); 3 - изогнутая перемычка; 4 - саморезные
шурупы; 5 - мыщелковый отросток нижней челюсти; 6 - ветвь нижней
челюсти
Отломки сопоставляют в правильное положение, по краю
плоскости перелома на большом отломке бором создают небольшое
углубление для перемычки устройства, а внекостный компонент
устройства (пластину с отверстиями) фиксируют к поверхности
кости ветви нижней челюсти с помощью 2-3 самонарезающих
титановых шурупов, взятых из стандартного набора для
остеосинтеза нижней челюсти. Операционную рану послойно
зашивают.
Закрепление отломков нижней челюсти конструкциями,
расположенными вне зоны перелома
Репозиция и иммобилизация отломков с помощью окружающего
шва
Сущность метода заключается в проведении вокруг тела
нижней челюсти проволочной (капроновой) петли, крепящей
отломки к надесневой или зубонаддесневой шине (съемному
протезу).
326
После обезболивания отломки сопоставляют вручную и
https://t.me/medicina_free
моделируют надесневую шину из самотвердеющей пластмассы.
Затем намечают места проведения проволочных лигатур (при
одиночном переломе - по одной лигатуре на отломке, при двойном
- по одной на периферических отломках и две на центральном).
После инфильтрационной анестезии на уровне нижнего края
нижней челюсти в области одного из отломков, отступив от зоны
перелома на 1,5-2 см, делают прокол мягких тканей скальпелем до
кости. Через прокол вводят в рану толстую полую иглу и
нащупывают основание нижней челюсти. Касаясь щечной
поверхности тела челюсти, продвигают иглу перпендикулярно
вверх, скользя по наружной поверхности челюсти, и вводят ее через
слизистую оболочку в область переходной складки. В качестве
проводника можно использовать иглу для переливания крови (без
канюли) длиной 6-8 см. Через просвет иглы пропускают лигатуру
(проволоку, полиамидную нить) и захватывают ее конец кровоостанавливающим зажимом, а сам проводник, после смазывания
раствором антисептика выступающего в рот участка, извлекают
наружу. Через тот же прокол кожи проводят аналогичную
операцию и с язычной стороны, с той лишь разницей, что
проводник выводят через рот. Наружный (нижний) конец лигатуры
проводят через просвет иглы в полость рта и иглу удаляют через
ротовую щель. Лигатуру с силой подтягивают за оба конца для
более тесного прилегания к кости.
После проведения лигатур вокруг всех отломков их вновь
устанавливают в правильное положение и накладывают надесневую
(зубодесневую) шину, над которой скручивают концы проволоки
(завязывают концы полиамидной нити). Если у пострадавшего
существует съемный протез, он может быть использован в качестве
шины. В такой ситуации в месте наложения лигатур пропиливают
паз между искусственными зубами, как можно ближе к базису
протеза. Это обеспечивает более устойчивое крепление протеза к
челюсти. На кожу накладывают по одному шву.
После наступления консолидации проволочные петли
(полиамидные нити) извлекают через рот. Несмотря на длительное
сообщение проволоки (полиамидной нити) с костью и выступания
их концов в полость рта воспалительных явлений не наблюдается.
Однако при применении этого метода не всегда удается
точно сопоставить отломки.
Окружающий шов может быть использован для межчелюстного вытяжения и скрепления отломков нижней челюсти.
При достаточном количестве устойчивых зубов на верхней челюсти
на них накладывают назубную гнутую проволочную шину с
зацепными петлями. После наложения окружающих швов концы
327
проволоки скручивают и откусывают, оставляя концы длиной 1 см,
https://t.me/medicina_free
которые изгибают в виде крючка, направленного вниз. На эти
крючки и зацепные петли надевают резиновые колечки, которые
обеспечивают межчелюстное вытяжение и скрепление отломков.
Закрепление отломков нижней челюсти специальными внеротовыми
аппаратами
Существует несколько моделей внеротовых аппаратов
(Рудько, Бернадского, Збаржа, Панчохи и др.) для закрепления
отломков нижней челюсти. Все эти аппараты сконструированы по
одному принципу и отличаются только в деталях. Каждый аппарат
имеет накостные зажимы, которыми захватывают нижний край
отломка челюсти и путем винтового приспособления закрепляют
на нижней челюсти. Кроме накостных зажимов, на них есть
соединительные муфты, объединяющие стержни и ряд других
деталей.
Закрепление отломков внеротовыми накостными аппаратами применяют при всех переломах тела нижней челюсти, в том
числе с дефектом кости, за исключением переломов ветви челюсти
и мыщелкового отростка.
Типично обнажают линию перелома. Длина разреза зависит
от величины повреждения мягких тканей (при открытых переломах) и величины дефекта кости. Концы отломков на протяжении
2-2,5 см освобождают от мягких тканей и от надкостницы и ставят в
правильное положение, проверяя по окклюзии зубов. Отступив от
линии перелома не менее чем на 2 см, на каждый отломок
накладывают накостный зажим. Заведя зубцы зажима под нижний
край отломка на его внутреннюю поверхность, закрепляют зажим
поворотами винта до плотного упора в кость. Таким же образом
накладывают второй зажим на другой отломок. Отломки с
укрепленными на них зажимами вновь устанавливают в правильное
положение (по прикусу) и бранши зажимов соединяют между собой
с помощью муфт и наружных стержней. Все винты закручивают до
отказа. При значительном дефекте нижней челюсти, если
позволяют условия, можно провести его замещение костным
трансплантатом.
Рану послойно зашивают. Особенно тщательно ушивают
вокруг металлических браншей аппарата, которые наружными
концами располагаются вне тканей. Вокруг браншей кладут плотно
шарики или тампоны из йодоформной марли.
Через несколько дней после операции зажимы, наложенные
на костные отломки, могут стать подвижными, так как в местах
соприкосновения острых зубцов зажимов с костью развивается
328
остеопороз. Именно поэтому ежедневно проверяют и при
https://t.me/medicina_free
необходимости корригируют прочность и правильность фиксации.
Если существует подвижность зажимов, их укрепляют путем
нескольких поворотов винта.
При гладком течении послеоперационного периода аппарат
удаляют через 4-6 нед. Если отломки еще подвижны, к этому
времени изготавливают шину Ванкевич, которую вводят в рот для
дальнейшего удержания отломков в правильном положении.
При развитии нагноения вокруг браншей аппарата, что
может привести к остеомиелиту отломков, аппарат удаляют раньше
- через 2-3 нед после наложения. В этом случае дальнейшее удержание отломков в правильном положении осуществляют также
шиной Ванкевич.
Удаление внеротового аппарата проводят под местной
анестезией. Перед удалением демонтируют универсальные зажимы
и штангу. Оставшуюся после извлечения зажимов кожную рану
освежают, ткани в окружности раны инфильтрируют антибиотиками и накладывают 1-2 шва.
Фиксация отломков нижней челюсти с помощью компрессионных
аппаратов
Показаниями к компрессионному остеосинтезу с наложением экстраоральных аппаратов являются в первую очередь
переломы тела нижней челюсти (без дефекта кости), осложненные
остеомиелитом. Первым в нашей стране разработал и применил в
клинической практике компрессионный аппарат С.И. Каганович
(1964). На кости аппарат закрепляют с помощью спиц, которые
соединяются со штангами. На одной из штанг находится винт со
стальной пружиной, что создает нормированное давление в линии
перелома.
М.М. Соловьев и Е.Ш. Магарилл (1966) модифицировали
аппарат В.Ф. Рудько специальной насадкой. Она состоит из двух
винтов с разносторонней резьбой, которые надевают на стержни
аппарата и соединительной втулки с внутренней резьбой. При
вращении втулки насадка навинчивается одновременно на оба
винта, что сопровождается сближением стержней аппарата, а при
закреплении их соединительной штангой стабилизируется
давление между отломками. В процессе лечения можно
регулировать величину взаимного сдавления отломков путем
вращения втулки, для чего в ее средней части сделаны отверстия.
Для предупреждения соскальзывания насадки на стержни надевают
ограничительные муфты. Зажимы аппарата накладывают на
расстоянии 2-3 см от зоны перелома.
329
Остеосинтез с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов
https://t.me/medicina_free
Для закрепления отломков с помощью компрессионнодистракционного метода используют аппараты ЕК-1Д (Ермолаев
И.И., Кулагов С.И., 1981), ЕКО-1 (Ермолаев И.И., Каганович С.И.,
Осипян Э.М., 1981), а также аппараты, разработанные М.В.
Швырковым, А.Х. Шамсудиновым (1984) и О.П. Чудаковым (1985).
Показания к компрессионно-дистракционному остеосинтезу:
• свежие переломы нижней челюсти;
• замедленная консолидация отломков (вследствие плохой
иммобилизации отломков или особенностей репаративной
регенерации у больного);
• травматический остеомиелит (до или после
секвестрэктомии);
• дефект нижней челюсти (травматический
неогнестрельный, огнестрельный, послеоперационный);
• ложный сустав.
Для скрепления отломков с помощью аппарата ЕК-1Д в
наружную поверхность отломков вводят по одной спице, причем в
больший отломок могут быть введены 2-3 спицы. Эти спицы с
помощью гаек и планок объединяют прямой или дугообразной
рамкой, что создает жесткую конструкцию. В случае
необходимости на рамке укрепляют компрессионнодистракционное устройство (тальреп), которое позволяет смещать
отломки на расстояние до 1,5 см.
При использовании аппарата ЕКО-1 величина устраняемых
костных дефектов нижней челюсти не должна превышать 2 см.
Попарно под углом вводят спицы в каждый отломок нижней
челюсти. Каждую пару спиц с помощью шарнирных элементов
укрепляют на направляющих штангах, которые, в свою очередь, с
помощью гаек фиксируют на двух полуосях с резьбой по всей
длине. Полуоси соединяют телескопически и в этом месте
шарнирно укрепляют подковообразную пружину, которая создает
постоянную дистракцию с темпом 1 мм в сутки. Направляющие
штанги можно свободно перемещать вдоль полуосей с помощью
компрессионных и дистракционных гаек.
20.2. РЕЗЕКЦИИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Размер и место удаляемой части нижней челюсти зависят от
величины и локализации опухоли. Резекции челюсти
принципиально разделяют на операции без нарушения и с
нарушением непрерывности кости.
330
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана