Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_23_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
Положение больного: сидя или лежа в кресле или на
https://t.me/medicina_free
операционном столе.
Эндодонтическая подготовка зуба к операции включает
механическую, медикаментозную обработку канала зуба,
пломбирование канала термофилом, фосфат-цементом. В области
кисты со стороны преддверия рта производят разрез слизистой
оболочки и надкостницы дугообразной или трапециевидной
формы, формируя слизисто-надкостничный лоскут с основанием в
области переходной складки. Если киста расположена близко к
шейке зуба, то слизисто-надкостничный лоскут отделяют по
зубодесневому краю. Края разреза должны заходить на 0,5-1 см за
границу кисты. Распатором отделяют мягкие ткани от кости на
всем протяжении раны и оттягивают их к основанию лоскута тупым
крючком. С помощью шаровидного или фиссурного бора,
желобоватого долота удаляют наружную костную стенку кисты или
расширяют имеющуюся узуру до обнажения верхушечной части
корня в пределах костного дефекта. Образованный костный дефект
должен быть достаточным для обзора кисты и резекции верхушек
корней зубов. Между оболочкой кисты и внутренней стенкой
костной полости вводят небольшой изогнутый распатор, элеватор
или гладилку и осторожно отделяют оболочки кисты от костного
ложа. Выступающий в полость кисты корень зуба спиливают
фрезой до уровня пломбировочного материала. После этого
оболочку кисты вместе с резецированной верхушкой зуба удаляют.
При отсутствии в канале корня пломбировочного материала
проводят его ретроградную пломбировку. Кюретажной ложкой,
экскаватором очищают полость кисты от костной стружки,
осколков корня зуба, выскабливают стенки послеоперационной
полости в кости. С помощью бормашины проводят сглаживание
острых краев дефекта. Обрабатывают послеоперационную полость
струйно или с помощью марлевых турунд растворами
антисептиков. При небольших размерах костной полости для
последующего заживления достаточно заполнения ее кровяным
сгустком.
При большом объеме послеоперационной полости для
оптимизации репаративного остеогенеза полость кисты на
2
/3 ее
протяженности может быть заполнена остеотропными
препаратами: остимом-100, кальция гидрофосфатом
(гидроксилапатитом), гидроксиаполом, трикальцийфосфатом,
«Стимулом-ООС», коллаполом, брефокостью и др. Можно также
применить декальцинированную ткань, аутогенную костную
стружку.
Отслоенный и удерживаемый крючком слизисто-
надкостничный лоскут укладывают на прежнее место. На края
281
раны мягких тканей накладывают узловые швы. В первую очередь
https://t.me/medicina_free
накладывают швы в области углов раны. На кожу лица
соответственно области операции накладывают давящую повязку
на 10-12 ч.
При зубоприлежащей кисте вместе с вылущиванием
кистозной оболочки удаляют и ретинированный (причинный) зуб.
Цистотомия
Показания: большие кисты верхней челюсти, которые
прорастают в верхнечелюстную пазуху с разрушением костного дна
полости носа и нёбной пластинки; обширные кисты нижней
челюсти со значительным истончением костных стенок челюсти в
том случае, если полное удаление оболочки кисты может
значительно ослабить прочность челюсти и способствовать
возникновению патологического перелома; старческий возраст
больного или наличие тяжелых сопутствующих заболеваний
(сердечно-сосудистых, эндокринных, кахексии и др.);
гематологические заболевания (геморрагические диатезы,
гемофилия и т.п.); в сменном прикусе, если при попытке полного
удаления оболочки кисты могут повредиться зачатки постоянных
зубов.
Обезболивание: местная инфильтрационная и(или)
проводниковая анестезия, эндотрахеальный наркоз.
Положение больного: сидя или лежа в кресле или на
операционном столе.
Предоперационная подготовка к цистотомии включает
эндодонтическую подготовку только причинного зуба
(механическая, медикаментозная обработка канала зуба,
пломбирование канала термофилом, фосфат-цементом), остальные
зубы, вовлеченные в зону кисты, не депульпируются, так как после
цистотомии их корни остаются прикрытыми ее оболочкой.
Скальпелем делают разрез слизистой оболочки и надкостницы
дугообразной или трапециевидной формы с формированием
слизисто-надкостничного лоскута, основание которого обращено в
сторону свода преддверия рта. При цистотомии с сохранением
причинного зуба разрез обращен основанием к десневому краю.
Величина лоскута не должна превышать размер будущего костного
дефекта. Выкроенный лоскут отделяют от костной поверхности
распатором. Откидывают слизисто-надкостничный лоскут. В
костной ткани с помощью боров, долота, костной ложечки создают
трепанационное отверстие, соответствующее наибольшему
диаметру кисты. Трепанационному отверстию придают округлую
форму с помощью фрез. Удерживая оболочку кисты хирургическим
282
пинцетом, иссекают всю обнаженную переднюю стенку капсулы
https://t.me/medicina_free
кисты, удаляют ее содержимое.
Проводят антисептическую обработку полости кисты
растворами перекиси водорода, хлоргексидина или других
растворов. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают или
вворачивают в открытую полость кисты и фиксируют
йодоформным тампоном. Иногда ввернутый слизистонадкостничный лоскут удается зафиксировать к оболочке кисты
узловыми швами. Через 5-7 сут необходимо сменить йодоформный
тампон. В дальнейшем тампон меняют каждые 3-5 дней, промывая
послеоперационную полость дезинфицирующими растворами до
полной эпителизации и уменьшения дефекта. Постепенно, в
течение 1,5-2 лет, послеоперационная полость ликвидируется.
283
ГЛАВА 13. ОПЕРАЦИИ НА НЁБЕ
https://t.me/medicina_free
Радикальная уранопластика при врожденной расщелине нёба
Показание: врожденная расщелина нёба.
Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.
Положение больного: лежа на спине с запрокинутой
головой.
Перед операцией больному изготавливают, припасовывают
и апробируют в течение 3-4 дней защитную нёбную пластинку.
Хирургическое вмешательство необходимо для создания
анатомической целостности твердого и мягкого нёба и
восстановления функциональной активности мягкого нёба, для
чего проводят одномоментное смещением нёба кзади
(ретротраспозицию), сужение ротовой части глотки
(мезофарингоконстрикцию) и соединение краев щели
(фиссурорафию).
Уранопластика способом Лангенбека
Лангенбек (1861) предложил отслаивать слизистонадкостничные лоскуты и перемещать их на область дефекта, что
позволяло восстанавливать функции нёба и нёбно-глоточного
кольца и создавать анатомо-функциональную систему глотания,
дыхания и речи пациента.
Операцию начинают с освежения краев расщелины путем
иссечения полоски слизистой оболочки, перерезки нёбных мышц,
обходя крючок крыловидного отростка. Затем производят
дополнительные разрезы слизистой оболочкии надкостницы
параллельно десневому краю от второго резца до последнего зуба и
отделяют слизисто-надкостничные нёбные лоскуты от кости.
Лоскуты смещают к середине и сшивают. В оригинальном виде
способ не применяют, хотя основные его элементы входят в
подавляющее большинство современных методов (рис. 13.1).
Уранопластика способом Лангенбека в модификации П.П. Львова
Основной смысл модификации заключается в том, что
ушивание расщелины в нёбе (фиссурорафию) и
ретротранспозицию (дистальное смещение) нёба проводят в один
этап. При этом в переднем отделе нёба сохраняют треугольный
лоскут слизистой оболочки. Для облегчения ретротранспозиции
выполняют резекцию задневнутреннего края большого нёбного
отверстия.
284
Рис. 13.1. Операция по поводу расщелины нёба по Лангенбеку: а -
https://t.me/medicina_free
разрезы; б - наложены швы на перемещенные лоскуты
Уранопластика способом Л.Е. Фроловой
По краю каждого фрагмента делают разрез от вершины
дефекта до границы мягкого нёба. Далее его продолжают по
носовой поверхности мягкого нёба косо по боковой стенке глотки
до верхнего полюса задней нёбной дужки и дальше за дужкой до
нижнего полюса задней нёбной дужки. Из выкроенных на боковых
стенках глотки лоскутов образуют слизисто-мышечный лоскут на
всем протяжении.
От линии разреза на мягком нёбе со стороны носовой
полости проводят разрез по внутренней поверхности язычка, по его
средней линии, до вершины. Ткани рассепаровывают на 2-3 мм.
Рану ушивают. В области твердого нёба дефект закрывают
обычным способом, отдельно ушивают ротовую и носовую
слизистые оболочки. Рану защищают йодоформным тампоном и
пластинкой только в области твердого нёба. Швы снимают на 12-е
сутки. В дальнейшем используют формирующую пластинку.
Радикальная уранопластика способом А.А. Лимберга
Освежают края дефекта в пределах твердого нёба путем
иссечения полоски слизистой оболочки шириной 2-3 мм и
рассечения надкостницы. Образуют слизисто-надкостничные
лоскуты на твердом нёбе по Лангенбеку-Львову, отступив от края
десны на 2-3 мм. Отсекают передние ножки нёбных лоскутов для
ретротранспозиции. Лоскуты отслаивают на всем протяжении
нёбных пластинок до больших нёбных отверстий.
Рассекают слизистую оболочку носа по заднему краю
нёбных костей. Освобождают сосудисто-нервные пучки нёба из
больших нёбных отверстий. Выполняют резекцию или надлом и
смещение медиальных задневнутренних краев нёбных отверстий
285
для лучшего смещения нёбных лоскутов назад и медиально.
https://t.me/medicina_free
Выполняют окологлоточные разрезы по крыловидно-челюстным
складкам для мезофарингоконстрикции.
Обнажают передневнутренние края медиальных
крыловидных мышц и отслаивают через эти разрезы боковые
стенки мезофаринг-са. Проводят рассечение крыловидных
отростков или интерламинарную остеотомию и смещают
медиальные пластинки медиально вместе с прикрепляющимися к
ним мягкими тканями и боковыми стенками мезофарингса.
Освежают края дефекта в области мягкого нёба путем
расслоения полоски слизистой оболочки. Сшивают половинки
мягкого нёба трехрядным швом, а лоскуты твердого нёба двухрядным швом. Делают тампонаду окологлоточных ран.
Сшитые лоскуты укладывают на нёбный свод, покрывают
йодо-формным тампоном и фиксируют защитной пластинкой,
изготовленной до операции.
Радикальная ураностафилопластика способом Ю.И. Вернадского
Под этим названием известна серия разработанных автором
и строго индивидуальных способов ураностафилопластики,
учитывающих анатомо-хирургические особенности 26 вариантов
расщелины нёба. Для всех способов обязательно выполнение
следующих действий.
• Преднамеренное пересечение сосудисто-нервных пучков
нёба.
• Одномоментное устранение всего дефекта.
• Образование дубликатуры слизистой оболочки на
границе твердого и мягкого нёба.
• Введение костного клина в интерламинарные ниши.
• Замена разреза Эрнста двумя горизонтальными разрезами
- за крайними верхним и нижним зубами.
• Исключение всяких подготовительных или
корригирующих вмешательств на нёбе.
• Ушивание лоскутов в области твердого нёба мягкими
тонкими синтетическими нитями, в области мягкого нёба - тонким
кетгутом.
• Использование йодоформного тампона и пластинки для
защиты только твердого нёба.
Уранопластика способом Л.В. Харькова
Уранопластику при врожденной односторонней расщелине
верхней губы и нёба выполняют с
286
https://t.me/medicina_free
использованием одного слизисто-надкостничного лоскута,
выкроенного из большого фрагмента и отслоенного,
перемещенного по плоскости на область расщелины, и
выкраиванием языкообразного слизисто-мышечного лоскута из
слизистой оболочки щеки для закрытия раневой поверхности
твердого нёба (рис. 13.2, 13.3).
Рис. 13.2. Способ удлинения нёба по H. Ganzer (Мамедов А., 1998)
Рис. 13.3. Уранопластика с использованием одного слизисто-
надкостничного лоскута и языкообразного слизисто-мышечного лоскута
при устранении врожденной односторонней сквозной (полной)
расщелины верхней губы и нёба
Проводят выкраивание и отсепаровку слизистонадкостничного лоскута на большом фрагменте нёба. Выводят
сосудисто-нервный пучок из крылонёбного канала. Затем
производят отсечение лоскута от заднего края твердого нёба, тупое
287
отделение его от крючка и освобождение от медиальной
https://t.me/medicina_free
поверхности внутренней пластинки крыловидного отростка
основной кости. Затем осуществляют освежение краев расщелины,
отсепаровку от костного края расщелины слизисто-надкостничного
лоскута на малом фрагменте на ширину не более чем 0,5 см и
выкраивание двух треугольных лоскутов в области границ твердого
и мягкого нёба для Z-пластики. Освобождают мягкое нёбо от
заднего края твердого нёба на малом фрагменте со стороны
слизистой оболочки носа. Дефект нёба устраняют путем
однослойного наложения швов. Для этого выкраивают и
отсепаровывают на щеке языкообразный лоскут на ножке с
основанием в крылочелюстное пространство в области большого
фрагмента. Лоскут перемещают на нёбо и сшивают с дистальной
стороны с перемещенным к центру и кзади основным нёбным
лоскутом.
Устранение врожденной расщелины нёба способом А.Э. Гуцана
А.Э. Гуцан (1997) предлагает методики по первичному
устранению врожденной расщелины нёба, в основу которых
положен принцип использования взаимноперекидных слизистонадкостничных лоскутов. Их использование возможно как при
врожденной односторонней сквозной расщелине нёба, так и при
врожденной двусторонней сквозной и изолированной (полной,
частичной) расщелинах нёба.
Для устранения расщелины выкраивают два слизистонадкостничных лоскута с обеих сторон от расщелины. На одном
фрагменте край слизисто-надкостничного лоскута в области края
расщелины переходит в носовую полость, а на носовой
поверхности специально изготовленным автором изогнутым
инструментом на ширину расщелины проводят разрез, образуя при
этом лоскут с питающей ножкой по всему краю (рис. 13.4).
Взаимно перемещая слизисто-надкостничные лоскуты,
перекрывают ими врожденный дефект костной ткани и формируют
структуру мягких тканей нёбно-глоточного кольца (рис. 13.5).
Устранение расщелины альвеолярного отростка и переднего
отдела нёба способом П.П. Львова
Операцию выполняют вместе с хейлопластикой. Начиная от
разреза верхней губы, из слизистой оболочки преддверия рта
образуют два треугольных лоскута с питающими ножками по всему
протяжению краев щели в отростке. После опрокидывания в щель
лоскуты сшивают со стороны нёба.
288
https://t.me/medicina_free
Рис. 13.4. Уранопластика взаимноперекидными лоскутами при
врожденной изолированной (полной) расщелине нёба
Рис. 13.5. Уранопластика взаимноперекидными лоскутами при
врожденной изолированной (частичной) расщелине нёба (по Гуцану А.Э.,
1982)
Раны на месте заимствования лоскутов закрывают
смещением слизистой оболочки вдоль альвеолярного отростка, для
чего в обе стороны делают горизонтальные разрезы на десне. Этой
операцией закрывают дефект в альвеолярном отростке и изолируют
преддверие рта от полости носа.
Сравнительно высокая травматичность методик А.А.
Лимберга, Ю.И. Вернадского и их модификаций, достаточно
тяжелое течение послеоперационного периода не позволяют
оперировать пациентов в ранние сроки без опасности развития
деформации верхней челюсти. Именно поэтому специалисты
разработали более щадящие способы уранопластики.
Щадящая уранопластика способом Х.А. Бадаляна
Показания: возраст до 3 лет, ширина расщелины - не более
0,8 см.
289
С помощью разреза типа Лангенбека в переднем отделе
https://t.me/medicina_free
формируют треугольный лоскут, обращенный основанием к
резцовому отверстию, в заднем отделе, огибая бугор верхней
челюсти, делают небольшой разрез под углом 45-60° в сторону зева.
Дополнительными разрезами со стороны носоглотки по краям
мягкого нёба, косо вниз, в сторону боковой стенки глотки до
верхнего полюса нёбных дужек выкраивают слизисто-мышечные
лоскуты для сужения глоточного кольца. Освежение краев
расщелины проводят путем рассечения тканей. На середине
мягкого нёба проводят клиновидное иссечение тканей, что, по
мнению автора, при наложении швов позволяет удлинить нёбо на
1-1,2 см. Сосудисто-нервные пучки после отпрепаровки
«вытягивают» из большого нёбного отверстия. Слизистую оболочку
полости носа не отсекают, а широко отслаивают. В передних и
задних отделах нёба края расщелины соединяют двухэтажным
швом. Защитную пластинку нёба после операции не применяют,
оголенные поверхности покрывают поливинилбутиловым клеем.
Щадящая уранопластика способом Дмитриевой-Ландо
В отличие от операции по А.А. Лимбергу, авторы не
проводят интерламинарную остеотомию, заменяя ее
надламыванием крыловидного крючка крыловидного отростка у
его основания, слизистую оболочку носа не отсекают от заднего
края твердого нёба. Используют модификацию шва V. Veau на
мышцы мягкого нёба.
Щадящая уранопластика способом В.М. Мессиной
Освежение краев расщелины проводят путем рассечения
тканей. Сосудисто-нервные пучки после отпрепаровывания
«вытягивают» из канала большого нёбного отверстия. После
отпрепаровки слизистую оболочку носа иногда надсекают на
границе твердого и мягкого нёба. Удлинение слизистой оболочки
полости рта проводят встречными треугольными лоскутами.
Передний отдел закрывают либо встречными треугольными
лоскутами с вершиной у основания альвеолярного отростка, либо
лоскутом на ножке слизистой оболочки верхней губы. Возможна
двухэтапная операция (сначала в переднем отделе). В редких
случаях проводят мезофарингоконстрикцию и резекцию задних
краев большого нёбного отверстия. Сшивание краев расщелины
проводят двухэтажным швом в переднем отделе и трехэтажным - в
заднем. Защитную пластинку нёба после операции не применяют,
оголенные поверхности покрывают пенопластом, который
фиксируют матрацными швами на 3 дня. Формирование свода нёба
проводят на пластинке, покрытой стенсом, в течение 2 мес.
290
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана