Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_23_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
внеорганную (за счет анастомозов с сосудами глотки, пищевода,
https://t.me/medicina_free
гортани, трахеи и прилежащих мышц).
Венозный отток. Вены образуют сплетения в окружности
боковых долей и перешейка, особенно на переднебоковой
поверхности железы. Сплетение, лежащее на перешейке и ниже
него, называется непарным венозным щитовидным
сплетением (plexus venosus thyreoideus impar). Из него возникают
нижние щитовидные вены, впадающие чаще в соответственные
безымянные вены, и самые нижние щитовидные вены (vv.
thyrrideae imae) (1-2), впадающие в левую безымянную вену.
Верхние щитовидные вены впадают во внутреннюю яремную вену
(непосредственно или через общую лицевую). Нижние
щитовидные вены образуются из венозного сплетения на передней
поверхности железы, а также из непарного венозного сплетения,
расположенного у нижнего края перешейка щитовидной железы и
впереди трахеи, и впадают в правую и левую плечеголовные вены.
Вены щитовидной железы образуют многочисленные
внутриорганные анастомозы.
Иннервация. Нервы щитовидной железы возникают из
пограничного ствола симпатического нерва и из верхнего и
нижнего гортанных нервов. Нижний гортанный нерв тесно
соприкасается с нижней щитовидной артерией, пересекая ее на
своем пути. При удалении зоба нижнюю щитовидную артерию
перевязывают; если перевязку проводят вблизи железы, возможно
повреждение нижнегортанного нерва или вовлечение его в
лигатуру, что приводит к парезу голосовых мышц и расстройству
фонации. Нерв проходит либо впереди артерии, либо позади,
причем справа он лежит чаще впереди артерии, слева - позади.
Лимфоотток от щитовидной железы происходит в узлы,
расположенные спереди и с боков от трахеи (nodi lymphatici
praetracheales et paratracheales), частично - в глубокие шейные
лимфатические узлы (рис. 7.20).
171
Рис. 7.19. Органы и кровеносные сосуды шеи: 1 - подъязычная кость; 2 -
https://t.me/medicina_free
трахея; 3 - язычная вена; 4 - верхние щитовидные артерия и вена; 5 -
щитовидная железа; 6 - левая общая сонная артерия; 7 - левая внутренняя
яремная вена; 8 - левая передняя яремная вена, 9 - левая наружная
яремная вена; 10 - левая подключичная артерия; 11 - левая подключичная
вена; 12 - левая плечеголовная вена; 13 - левый блуждающий нерв; 14 -
правая плечеголовная вена; 15 - правая подключичная артерия; 16 - правая
передняя яремная вена; 17 - плечеголовной ствол; 18 - наинижайшая
щитовидная вена; 19 - правая наружная яремная вена; 20 - правая
внутренняя яремная вена; 21 - грудино-ключично-сосцевидная мышца
172
https://t.me/medicina_free
Рис. 7.20. Лимфатические сосуды и регионарные лимфатические узлы
щитовидной железы (из: Атлас онкологических операций, 1987): 1 -
верхние глубокие лимфатические узлы шеи; 2 - предгортанные
лимфатические узлы; 3 - пред-трахеальные лимфатические узлы; 4 -
средние глубокие лимфатические узлы шеи; 5 - нижние глубокие
лимфатические узлы шеи
Околощитовидные (паращитовидные) железы
Околощитовидные (паращитовидные) железы (glandulae
parathyro-ideae) тесно связаны с щитовидной железой (рис. 7.21,
7.22). Околощитовидных желез обычно бывает четыре.
Они чаще всего расположены вне собственной капсулы
щитовидной железы (между капсулой и фасциальным влагалищем),
по две с каждой стороны, на задней поверхности ее боковых долей.
Различаются как количество и размеры, так и положение
околощитовидных желез. Иногда они расположены вне
фасциального влагалища щитовидной железы, поэтому нахождение
паращитовидных желез при оперативных вмешательствах
затруднено, особенно в связи с тем, что рядом с
околощитовидными железами расположены очень похожие на них
по внешнему виду образования (лимфатические узлы, жировые
комки, добавочные щитовидные железы).
173
https://t.me/medicina_free
Рис. 7.21. Топографо-анатомические взаимоотношения щитовидной, паращи-
товидных желез, сосудов и нервов шеи (вид сзади): 1 - правая наружная сонная
артерия; 2 - правая внутренняя сонная артерия; 3 - правая верхняя щитовидная
артерия; 4 - правая верхняя гортанная артерия; 5 - нижний констриктор глотки; 6 -
правая общая сонная артерия; 7, 29 - фиброзные капсулы щитовидной железы; 8 перстнеглоточная мышца; 9 - правая верхняя паращитовидная железа; 10 - правая
доля щитовидной железы; 11 - нижняя правая паращитовидная железа; 12 -
возможное смещение нижней паращитовидной железы в сторону средостения; 13 -
правая нижняя щитовидная артерия; 14 - правый возвратный гортанный нерв; 15 -
правая поверхностная артерия шеи; 16 - правая надлопаточная артерия; 17 -
правый щитошейный ствол; 18 - правая позвоночная артерия; 19 - правая
подключичная артерия; 20 - плечеголовной ствол; 21 - трахея; 22 - левая
подключичная артерия; 23 - пищевод; 24 - левый возвратный гортанный нерв; 25 -
левая нижняя паращитовидная железа; 26 - левая восходящая артерия шеи; 27 -
левая доля щитовидной железы; 28 - верхняя левая паращитовидная железа; 30 -
правая общая сонная артерия; 31 - правая верхняя щитовидная артерия; 32 -
надгортанник; 33 - правый блуждающий нерв; 34 - наружная ветвь левого верхнего
гортанного нерва; 35 - внутренняя ветвь левого верхнего гортанного нерва; 36 -
левый верхний гортанный нерв; 37 - щитоподъязычная мембрана; 38 -
174
подъязычная кость
https://t.me/medicina_free
Рис. 7.22. Топография левой нижней паращитовидной железы (из:
Фатеева И.Н., 2008): 1 - просвет трахеи; 2 - правая доля щитовидной
железы; 3 - пищевод; 4 - левая нижняя паращитовидная железа; 5 - левая
доля щитовидной железы; 6 - стенка трахеи
Для установления истинной природы удаленной при оперативном
вмешательстве околощитовидной железы требуется
микроскопическое исследование. Для предотвращения
осложнений, связанных с ошибочным удалением
околощитовидных желез, целесообразно использование
микрохирургических приемов и инструментария.
7.8. ШЕЙНЫЙ ОТДЕЛ ПИЩЕВОДА
Скелетотопия. Шейный отдел пищевода расположен между
VI- VII шейным позвонком сверху и I-II грудным позвонком снизу,
его длина составляет 4,5-7 см.
Синтопия. В области шеи пищевод немного отклонен от
срединной линии влево. Спереди его прикрывает перстневидный
хрящ гортани, связанный с пищеводом перстнепищеводной
связкой, ниже расположена перепончатая часть трахеи, от которой
он отделен прослойкой рыхлой клетчатки. Между трахеей и
пищеводом расположены возвратные гортанные нервы. Левый
проходит по передней стенке пищевода, выступающей из-за трахеи,
175
правый - справа от пищевода и немного сзади от трахеи. С боков к
https://t.me/medicina_free
нему прилежат медиальные поверхности долей щитовидной железы
и кровоснабжающие их нижние щитовидные артерии. На 1-1,5 см
кнаружи от пищевода расположены правые общая сонная и
подключичная артерии. Левые одноименные сосуды расположены
ближе к нему и могут соприкасаться с пищеводом. Слева же,
близко от органа, расположена левая позвоночная артерия,
берущая начало от подключичной артерии (рис. 7.23).
Строение стенки пищевода идентично строению полых
органов желудочно-кишечного тракта и состоит из слизистой
оболочки, подслизистой основы, двухслойной мышечной и
адвентициальной оболочек.
В слизистой оболочке расположены слизистые железы.
Складки ее расположены в продольном направлении; в
формировании складок принимает участие и мышечная пластинка
слизистой оболочки. За счет рыхлой подслизистой основы
обеспечивается подвижность слизистой оболочки; при рассечении
стенки пищевода происходит смещение слизисто-подслизистого
слоя (внутренний футляр) пищевода относительно его мышечноадвентициального (наружный футляр) слоя.
В шейном отделе пищевода, на границе с глоткой, где
формируется первое (глоточное) сужение пищевода, оба мышечных
слоя представлены поперечнополосатой мускулатурой. Ниже она
постепенно заменяется гладкой мышечной тканью.
Адвентициальная оболочка представлена рыхлой
соединительной тканью.
Кровоснабжение осуществляется нижними щитовидными
артериями, берущими начало от щитошейного ствола.
Венозный отток происходит в нижние щитовидные вены.
Лимфоотток направлен в паратрахеальные, глубокие
шейные, трахеобронхиальные, бифуркационные и задние
медиастинальные лимфатические узлы (рис. 7.24, 7.25).
Иннервация осуществляется пищеводными ветвями
возвратных гортанных нервов и ветвями симпатических стволов.
176
Рис. 7.23. Анатомия стенки (а) и синтопия (б) пищевода: а: 1, 3, 6 -
https://t.me/medicina_free
циркулярный мышечный слой пищевода; 2 - слизистая оболочка и
подслизистая основа; 4 - правый возвратный гортанный нерв; 5 -
продольный мышечный слой пищевода; б (вид справа): 1 - верхний
гортанный нерв; 2 - внутренняя ветвь верхнего гортанного нерва; 3 наружная ветвь верхнего гортанного нерва; 4 - нижний констриктор
глотки; 5 - перстнещитовидная мышца; 6 - перстнеглоточная мышца; 7 -
правый возвратный гортанный нерв
177
Рис. 7.24. Строение внутриорганной лимфатической сети пищевода (из:
https://t.me/medicina_free
Атлас онкологических операций, 1987): 1 - адвентициальная оболочка; 2 -
лимфатические сосуды подадвентициального слоя; 3 - лимфатические
сосуды мышечной оболочки; 4 - лимфатические сосуды подслизистой
основы; 5 - мышечная оболочка; 6 - подслизистая основа; 7 - слизистая
оболочка; 8 - пристеночные лимфатические узлы
178
Рис. 7.25. Регионарные лимфатические узлы пищевода (из: Атлас
https://t.me/medicina_free
онкологических операций, 1987): 1 - глубокие шейные лимфатические
узлы; 2 - трахеальные (паратрахеальные) лимфатические узлы; 3 - верхние
трахеобронхиальные лимфатические узлы; 4 - нижние
трахеобронхиальные лимфатические узлы; 5 - задние средостенные
лимфатические узлы; 6 - грудной проток
Глотка (pharynx) служит органом пищеварительной и
дыхательной систем, так как проводит пищу из полости рта в
пищевод, а воздух - из полости носа в гортань и обратно. Кроме
того, через слуховую трубу воздух из полости глотки поступает в
барабанную полость среднего уха, благодаря чему в ней
поддерживается нормальное давление.
Анатомическая характеристика глотки
Длина глотки у взрослых составляет 12-14 см.
7.9. ГЛОТКА
179
В глотке различают три части: носовую (или носоглотку),
https://t.me/medicina_free
ротовую (или ротоглотку) и гортанную (или гортаноглотку) (рис.
7.26).
• Носовая часть глотки составляет ее верхний отдел от свода
до уровня твердого нёба и содержит верхнюю, заднюю и боковые
стенки. Передняя стенка отсутствует, так как спереди носоглотка
посредством хоан сообщается с полостью носа. Особенность этой
части глотки - фиксация ее верхней и частично боковых стенок к
костям, вследствие чего они не спадаются. В области свода, в месте
перехода верхней стенки в заднюю, расположена нёбная
миндалина, особенно хорошо выраженная у детей. На боковых
стенках носоглотки находится парное глоточное отверстие
слуховой трубы. Сзади и сверху оно ограничено трубным валиком,
от которого вниз спускается трубно-глоточная складка слизистой
оболочки. Трубный валик образован выступающим под слизистой
оболочкой в полость глотки хрящом слуховой трубы. Позади
трубного валика расположен непостоянный по форме и глубине
глоточный карман. Впереди глоточного отверстия слуховой трубы,
в слизистой оболочке, лежат трубные миндалины.
• Ротовая часть глотки содержит только боковые и заднюю
стенки. Спереди она с помощью зева сообщается с полостью рта.
При глотании мягкое нёбо, перемещаясь горизонтально, изолирует
носоглотку от ротовой части, а корень языка и надгортанник
закрывают вход в гортань.
• Гортанная часть глотки содержит переднюю, заднюю и
боковые стенки. В спокойном состоянии передняя и задняя стенки
соприкасаются. Переднюю стенку гортанной части глотки образует
гортанный выступ, по бокам которого находятся грушевидные
карманы, ограниченные с латеральной стороны боковыми
стенками глотки и задними краями пластинок щитовидного хряща
гортани. Грушевидный карман разделяется складкой слизистой
оболочки, в которой проходит верхний гортанный нерв, на два
отдела: верхний и нижний.
У новорожденных глотка значительно короче, чем у
взрослых, особенно ее носовая часть. Свод глотки уплощен, по
отношению к ротовой части наклонен вперед. Миндалины у
новорожденных и детей первых лет жизни значительно выступают в
полость глотки, суживая ее просвет. Глоточные отверстия слуховых
труб расположены ниже, чем у взрослых, на уровне твердого нёба.
Мягкое нёбо новорожденных при поднятии не достигает задней
стенки глотки, и поэтому не происходит полного разобщения
носовой и ротовой частей глотки при глотании. Опущенная небная
занавеска соприкасается с входом в гортань. Глоточные карманы,
трубные валики, трубно-глоточные складки выражены слабо.
180
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана