Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_23_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
Основной критерий правильного удаления корней верхних
https://t.me/medicina_free
моляров - максимально бережное отношение к альвеолярному
отростку. Для удаления корней, расположенных ниже уровня
кости, используют различные приемы. Так, в некоторых случаях
из-за толстых стенок лунки и значительного отклонения нёбного
корня удаление щипцами соединенных перемычкой корней
первого и второго моляров не удается. Во время вывихивания
щечки щипцов не удерживаются на корнях, соскальзывают. Тогда
прибегают к разъединению корней бором.
Обычно распиливают дно полости зуба на месте соединения
нёбного корня с щечными корнями. Вначале шаровидным бором
просверливают сквозное отверстие в межкорневой спайке
соответственно отхождению нёбного корня. Затем тонким
фиссурным бором распиливают дно полости зуба в продольном
(передне-заднем) направлении, отделяя, таким образом, нёбный
корень от щечных корней. В образовавшуюся щель вводят прямой
элеватор и легкими вращательными движениями продвигают его
вверх. После внедрения щечки элеватора между корнями ручку
элеватора смещают в щечную сторону и вывихивают нёбный
корень. Извлекают корень из лунки штыковидными щипцами.
Разъединять щечные корни обычно не приходится. Их удаляют
штыковидными щипцами, захватив одной щечкой со стороны
лунки удаленного нёбного корня, другой - с щечной стороны.
Перемещая щипцы в щечную, а затем в нёбную сторону,
вывихивают сразу два корня или один из них. Оставшийся корень
легко удаляют вращательными движениями.
Корни третьего моляра чаще всего сросшиеся, поэтому удаление их
штыковидными щипцами с широкими щечками не представляет
больших затруднений.
Удаление корней зубов нижней челюсти
Корни всех зубов нижней челюсти удаляют щипцами,
изогнутыми по ребру, реже - по плоскости с узкими, тонкими и
сходящимися щечками. Ширина и толщина их бывают
различными. Удаление корней нижних резцов обычно не
представляет затруднений, так как они короткие, а стенки лунок
тонкие. Техника вмешательства не отличается от таковой при
удалении зубов. У клыка массивный и длинный корень и более
толстые стенки лунки, поэтому удалить его корень труднее, чем
корень резцов. Удаление выполняют щипцами с более широкими
щечками. Вывихивание проводят путем раскачивания в губную и
язычную сторону в сочетании с легкими вращательными
движениями. У нижних премоляров корень короче, чем у клыка, но
более толстые стенки лунки. Вследствие значительной толщины
271
стенок лунки удаление их может оказаться сложным. Продвинуть
https://t.me/medicina_free
глубоко щечки щипцов под десну и захватить корень не всегда
возможно. Щечки щипцов часто упираются в толстый край лунки,
продвинуть их глубже не удается. Именно поэтому корни
премоляров нередко приходится удалять, наложив щипцы на края
лунки. Вывихивают их путем раскачивания в щечную и язычную
сторону. Форма корней позволяет производить легкие
вращательные движения.
Удаление корней нижних моляров нередко сложнее
удаления корней всех остальных нижних зубов. Продвинуть
глубоко щечки щипцов и наложить их на края лунки из-за
значительной толщины альвеолярного отростка в этом участке не
удается. При сжатии щипцов щечки соскакивают и не удерживают
корень. В этих случаях удаление проводят элеватором. Если в
результате хронического воспалительного процесса происходит
рассасывание края лунки, при удалении можно глубоко продвинуть
щечки щипцов вдоль корня и плотно захватить его.
Разъединенные корни моляров удаляют вывихивающими
движениями в язычную, затем в щечную сторону. При
сохранившейся прочной межкорневой перемычке щипцы с
широкими щечками накладывают на нее между корнями или на
один из корней. В некоторых случаях таким образом удается
удалить сразу два корня. Иногда во время вывихивания
межкорневая перемычка ломается и извлекается только один
корень, второй корень удаляют щипцами или элеватором. Если
наложить щипцы на корни не удается, их разъединяют фиссурным
бором. Межкорневую перемычку разрушают в поперечном
(орально-вестибулярном) направлении. После разъединения корни
удаляют угловым элеватором.
Удаление корней нижнего третьего моляра из-за их
анатомической формы, непостоянного числа и особенностей
расположения в альвеолярном отростке может представлять
значительные сложности. Именно поэтому перед оперативным
вмешательством необходимо с помощью рентгенографии получить
сведения о топографии корней, их числе, форме и состоянии
окружающей их кости. Рассасывание костной ткани вокруг
разъединенных или сросшихся корней позволяет удалить их без
особых трудностей клювовидными (иногда изогнутыми по
плоскости) щипцами или элеваторами. Если на рентгенограмме
определяются два несросшихся корня, соединенных межкорневой
перемычкой, их удаляют так же, как и корни других моляров.
При аномалии формы, размеров, положения зуба прибегают
к выпиливанию корней с помощью бормашины.
272
Удаление корней с помощью бормашины
https://t.me/medicina_free
Корень зуба или его часть, оставшуюся в лунке, удалить
щипцами и элеваторами иногда невозможно. Чаще это бывает,
когда во время удаления зуба или травмы происходит перелом
верхушечного отдела корня, и все попытки извлечь его из глубины
лунки описанными выше способами безуспешны. Нередко удалить
корень не удается из-за его значительного искривления,
гиперцементоза или аномалии формы и положения, а также когда
он находится в глубине альвеолярного отростка и полностью
покрыт костью и слизистой оболочкой. В этих случаях проводят
выпиливание корня (рис. 12.10).
Рис. 12.10. Выпиливание корня: а - начальная часть освобожденных
щечных корней и бифуркация, наружная стенка лунки до верхушки зуба
удалена с помощью бормашины; б - корни разъединены с помощью
Выпиливание корня
Оптимальное положение больного - полулежачее со слегка
откинутой и повернутой к хирургу головой. Ассистент тупым
крючком оттягивает губу и щеку, создавая свободный доступ к
операционному полю. Операцию начинают с разреза слизистой
оболочки и надкостницы трапециевидной или дугообразной формы
с наружной стороны альвеолярного отростка. Разрез должен
захватывать область соседних зубов так, чтобы сформированный
лоскут своими краями перекрывал с двух сторон на 0,5-1 см
удаляемую во время операции стенку лунки. На нижней челюсти
можно сделать угловой разрез. При таком разрезе легче ушить рану.
Распатором или гладилкой отслаивают слизисто-надкостничный
лоскут от кости. Отделение лоскута начинают от десневого края по
всей его длине. У края он плотно спаян с костью и отходит с
трудом, а ближе к переходной складке отделяется легко. Ассистент
бормашины
273
тупым зубчатым или плоским крючком оттягивает и удерживает
https://t.me/medicina_free
отсепарованный лоскут. Обнажив наружную поверхность
альвеолярного отростка, приступают к удалению стенки лунки или
расширению периодонтальной щели с помощью бормашины. Если
корень находится в глубине лунки, удалить значительную ее часть
можно костными кусачками или щипцами с узкими сходящимися
щечками. Оставшуюся часть кости снимают острым фиссурным
или шаровидным бором. Вывихивание корня (люксацию, ротацию)
осуществляют щипцами или элеватором. Выполняют выведение
корня из лунки (тракцию), кюретаж лунки, выравнивание краев
альвеолы и десневого края, сближение краев лунки, гемостаз, затем
проводят укрытие лунки защитной повязкой либо ушивание.
При глубоком переломе корней, а также их искривлении,
гиперцементозе и других аномалиях наружную стенку альвеолы
снимают до самой верхушки корня. Обнажив корень с наружной
стороны, между ним и боковой стенкой лунки бором пропиливают
небольшую щель. Введя в нее прямой элеватор и опираясь на
стенку лунки, рычагообразным движением вывихивают корень.
Небольшую отломанную часть верхушки корня часто удается
удалить со дна лунки гладилкой или инструментом для снятия
зубных отложений. При удалении нёбного корня верхних моляров
и первого премоляра выкраивают и откидывают слизистонадкостничный лоскут со стороны преддверия полости рта.
Вначале обнажают и удаляют щечные корни. Затем костными
кусачками и борами снимают костную перегородку между
щечными и нёбными корнями. После этого удаляют нёбный
корень прямым элеватором или штыковидными щипцами с узкими
щечками. После извлечения корня из лунки острой хирургической
ложкой удаляют из нее грануляционную ткань, мелкие костные
осколки и опилки. Фрезой сглаживают острые края кости. В конце
оперативного вмешательства рану обрабатывают 3% раствором
перекиси водорода и высушивают тампонами. Отслоенный
слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и
закрепляют швами. В лунку удаленного корня рыхло вводят
небольшую полоску йодоформной турунды.
Удаление корня тракцией с помощью винтовых фиксаторов
Для удаления корней, форма поперечного сечения которых
приближается к кругу, используют инструменты, по форме и
механизму действия напоминающие штопор для извлечения
пробки из бутылки («пробочные»). Это стержневые инструменты,
конусовидный конец которых имеет винтовую резьбу. После
предварительного формирования фиссурным бором канала в корне
зуба в него ввинчивают конец инструмента, а затем осуществляют
274
раскачивание (вывихивание) корня зуба плавными движениями в
https://t.me/medicina_free
вестибулоязычном и медиодистальном направлениях. Когда
появится подвижность корня, характер вывихивающих движений
меняют на ротационные возвратно-поступательные, при которых
продольная ось корня зуба и стержневого винтового инструмента
образуют при движении фигуру конуса. Если такое перемещение
корня не приводит к полному разрыву волокон периодонта,
осуществляют тракцию корня - вытяжение, как это делают на
завершающем этапе удаления пробки из бутылки.
Классическим примером извлечения корня зуба по такой методике
служит использование системы для атравматического удаления зуба
X-TRAC, которая позволяет осуществить извлечение корня с
минимальным повреждением костных структур пародонта.
12.6. ЗУБОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ
Показания: хронические воспалительные процессы в
периодонте, не вылеченные консервативными методами;
перфорация стенки корня зуба; отсутствие регресса
околокорневого патологического очага после правильно
проведенного эндодонтического лечения.
Обезболивание: инфильтрационная и (или) проводниковая
анестезия.
Положение больного: сидя или лежа в кресле.
Резекция верхушки корня
В основном резецируют верхушки корней резцов и клыков,
малых коренных зубов на нижней челюсти, реже - на верхней
челюсти, иногда операцию успешно осуществляют и в области
больших коренных зубов.
Перед операцией проводят эндодонтическую подготовку
зуба (механическую, медикаментозную обработку канала зуба,
пломбирование канала термофилом, металлическими или
гуттаперчевыми штифтами). Разрез слизистой оболочки и
надкостницы производят дугообразной или трапециевидной
формы с формированием слизисто-надкостничного лоскута в
пределах трех зубов с основанием в области переходной складки.
Распатором отделяют мягкие ткани от кости на всем протяжении
раны и оттягивают их к основанию лоскута плоским или тупым
зубчатым крючком. Все манипуляции на костной ткани и корне
зуба проводят шаровидным и фиссурным борами. С помощью
боров расширяют отверстие до обнажения верхушечной части
корня в пределах имеющегося в кости дефекта. Отделяют
275
фиссурным бором измененную верхушку корня до
https://t.me/medicina_free
запломбированной его части. Если канал корня на месте резекции
оказывается без пломбировочного материала, проводят
ретроградную пломбировку.
Кюретажной ложкой, гладилкой или узким распатором
удаляют гранулему или патологическую грануляционную ткань
вместе с резецированной верхушкой корня. Выскабливают стенки
дефекта в кости. Рану кости и мягких тканей орошают раствором
антисептиков. Для функционирования резецируемого корня
эффективно заполнение альвеолы биоматериалом в сочетании со
стимуляторами роста кости. Отслоенный и удерживаемый крючком
слизисто-надкостничный лоскут укладывают на прежнее место. На
края раны мягких тканей накладывают узловые швы. На кожу лица
соответственно области операции накладывают давящую повязку
на 10-12 ч.
Ампутация корня зуба
Под ампутацией корня зуба понимают отсечение и удаление
целого корня в месте его отхождения от бифуркации (трифуркации)
без нарушения целостности коронковой части зуба. Операцию
проводят на молярах верхней челюсти в различных вариантах:
удаление одного или обоих щечных корней или одного нёбного
корня. Реже эту операцию делают на премолярах верхней челюсти,
когда удаляют один из корней.
Выполняют разрез и отслаивают слизисто-надкостничный
лоскут так, чтобы создать более удобный доступ к ампутируемому
корню и бифуркации корня зуба. Осуществляют гемостаз. Тонким
фиссурным бором проводят удаление части альвеолы в области
ампутируемого зуба. Отпиливают корень зуба и удаляют щипцами
или элеватором. В области лунки удаленного корня зуба
выполняют кюретаж. Проводят санацию лунки зуба раствором
хлоргексидина или его производных - корсодилом, элюдрином.
Алмазными борами, фасонными головками, фрезами выравнивают
нависающие края зуба в области его шейки и альвеолы.
Осуществляют гемостаз раны, при необходимости проводят
ретроградное пломбирование в месте удаления корня зуба
серебряной амальгамой. Повышает эффективность лечения
заполнение послеоперационной полости биоматериалами остимом-100, коллаполом, коллапаном, кальция гидрофосфатом
(гидроксилапатитом) и др. Лоскут укладывают на место и
фиксируют отдельными узловыми швами.
Гемисекция корня зуба
Под гемисекцией корня зуба понимают отсечение и
удаление от зуба одного из его корней вместе с прилежащей к нему
276
частью коронки зуба. Операцию выполняют на молярах нижней
https://t.me/medicina_free
челюсти, реже на премолярах верхней челюсти. Операцию можно
проводить с отслаиванием и без отслаивания слизистонадкостничного лоскута. Последняя методика более травматичная
и применяется редко.
Выполняют разрез и отслаивают слизисто-надкостничный
лоскут так, чтобы обеспечить хороший обзор операционного поля,
особенно в области бифуркации корня зуба. С помощью алмазного
диска и тонких фиссурных боров рассекают коронку зуба через
бифуркационную зону так, чтобы не травмировать межкорневую
перегородку и стенки альвеолы. Щипцами или элеватором удаляют
один из корней зуба вместе с прилежащей к нему коронковой
частью и проводят кюретаж лунки. Осуществляют гемостаз. С
помощью алмазных фасонных головок и боров сглаживают
нависающие края, прилегающие к ране. Выполняют
окончательный гемостаз и туалет раны. Заполняют
послеоперационную полость биоматериалами - остимом-100,
коллаполом, коллапаном, кальция гидрофосфатом
(гидроксилапатитом) и др. Слизисто-надкостничный лоскут
укладывают в правильное положение и фиксируют швами. На рану
накладывают стерильный марлевый шарик на 10-15 мин.
Коронарорадикулярная сепарация
Операцию выполняют на молярах нижней челюсти при
наличии патологического очага в области бифуркации или
трифуркации корней. Выполняют разрез и отслаивают слизистонадкостничный лоскут так, чтобы обеспечить хороший обзор места
бифуркации. С помощью алмазных дисков, боров и фасонных
головок рассекают на две части и сглаживают нависающие края
коронковой части зуба. Проводят кюретаж в области бифуркации
корня зуба. Заполняют послеоперационную полость
биоматериалами - остимом-100, коллаполом, коллапаном, кальция
гидрофосфатом (гидроксилапатитом) и др. Осуществляют гемостаз
и обработку раны. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают в
прежнее положение и фиксируют его швами. На рану накладывают
на 10-15 мин стерильный марлевый шарик. В последующем на
каждый фрагмент коронки зуба изготавливают коронки и спаивают
их между собой.
Реплантация зубов
Осторожно удаляют зуб, подлежащий реплантации, чтобы
не повредить зуб и его лунку. Изъятый зуб погружают в
изотонический раствор натрия хлорида с антибиотиками. Удаляют
из лунки патологически измененные ткани, сохраняя надкостницу.
Закрывают лунку стерильным тампоном, который пациент
277
удерживает сомкнутыми челюстями. Производят резекцию
https://t.me/medicina_free
верхушек его корней, расширяют и обрабатывают корневые каналы
со стороны верхушки и пломбируют их. Зуб вводят в лунку,
устанавливают в прежнем положении и фиксируют.
Дополнительную фиксацию зуба шиной или лигатурой проводят в
тех случаях, когда зуб неплотно вошел в лунку. В целях закрепления
реплантированных зубов используют двойную параллельную
алюминиевую проволочную шину, которую укрепляют лигатурной
проволокой. Такая шина обеспечивает надежную фиксацию
реплантированного зуба и создает ему опору с двух сторон. Для
закрепления зуба можно использовать быстротвердеющую
пластмассу. Полное приживление пересаженного зуба наступает
через 4-6 нед.
12.7. РЕЗЕКЦИЯ АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА
Показания: доброкачественные опухоли, экзостозы;
подготовка полости рта к зубопротезированию.
Обезболивание: местная инфильтрационная и(или)
проводниковая анестезия.
Положение больного: сидя в кресле или лежа на спине.
Резекцию части альвеолярного отростка (альвеолэктомию)
производят в целях сглаживания выступающих участков кости
одновременно с удалением корней зубов, чтобы получить ровную
поверхность для опоры съемного зубного протеза (рис. 12.11).
Для этого на подлежащем вмешательству участке по
наружной и внутренней поверхностям альвеолярного отростка
проводят горизонтальные разрезы слизистой оболочки и
надкостницы до кости, отступив от десневого края вверх на 3-4 мм при операции на верхней челюсти или вниз - при вмешательстве на
нижней. От концов горизонтального разреза со стороны
преддверия рта проводят два вертикальных разреза (или несколько
под углом) вверх, длиной 1,5-2 см. Формируют П-образный или
трапециевидный лоскут. С нёбной стороны делают такие же
разрезы. Слизисто-надкостничные лоскуты с обеих сторон
отслаивают, а оставшийся по гребню альвеолярного отростка
лоскут десны в виде полоски удаляют, если в этом участке нет
подлежащих удалению зубов или их корней. В последнем случае
сначала удаляют разрушенные (или расшатанные) зубы и корни, а
затем отделяют от них и удаляют остатки слизистой оболочки
десны, оказавшиеся вне сформированных слизисто-надкостничных
лоскутов.
278
https://t.me/medicina_free
Рис. 12.11. Схема этапов альвеолэктомии (по Васильеву Г.А.)
Выступающие края альвеол скусывают костными щипцами,
одновременно удаляют обнаруженные околокорневые гранулемы и
кисты. Острым желобоватым долотом и костными ложечками
поверхность альвеолярного края сглаживают и ему окончательно
придают удобную для опоры протеза форму. У основания
наружного лоскута для большего его смещения надсекают
горизонтальным разрезом надкостницу, оба лоскута укладывают на
место и накладывают узловые швы викрилом или проленом.
Лоскуты должны плотно облегать альвеолярный отросток (часть),
поэтому, если на наружном лоскуте образуются складки, следует
экономно иссечь избыток слизистой оболочки у края этого лоскута,
избегая уплощения свода преддверия рта.
12.8. УДАЛЕНИЕ ЭПУЛИДА (ЭПУЛИСА)
Показание: фиброзный или ангиоматозный эпулид (рис.
12.12).
Обезболивание: местная инфильтрационная и(или)
проводниковая анестезия, эндотрахеальный наркоз.
Положение больного: сидя или полулежа в кресле, лежа на
спине.
279
Опухоль отсекают предпочтительно электроножом,
https://t.me/medicina_free
отступив 2-3 мм в пределах здоровых тканей. Для удаления
ростковой зоны опухоли острой хирургической ложкой или
зубными экскаваторами выскабливают размягченную кость.
Более быстрое и радикальное удаление измененной кости
достигается с помощью бормашины фрезами и борами. Зуб, у
которого возник эпулид, удаляют при значительном обнажении его
корней, подвижности, а также при рассасывании альвеолы.
Целесообразно заканчивать операцию частичной резекцией
альвеолярного отростка и электрокоагуляцией раневой
поверхности. Рану закрывают йодоформной турундой, которую
укрепляют швами.
А.А. Кьяндский (1938) для удаления эпулида предлагает
производить резекцию альвеолярного отростка (в виде блока с
зубами) в пределах здоровых тканей. После операции рану
закрывают йодоформной турундой, которую укрепляют швами
Рис. 12.12. Больная с фиброзным эпулидом
или ушивают способом «на себя» путем мобилизации ее краев с
вестибулярной и оральной стороны.
12.9. ОПЕРАЦИИ ПРИ КИСТАХ ЧЕЛЮСТЕЙ
Цистэктомия
Показания: одонтогенные и неодонтогенные кисты
челюстных костей.
Обезболивание: местная инфильтрационная и(или)
проводниковая анестезия, эндотрахеальный наркоз.
280
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана