Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_23_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
https://t.me/medicina_free
Рис. 8.1. Схематическое изображение устранения дефекта переднего
отдела языка
Последний этап хирургической обработки раны - ее
ушивание. Раны без дефектов ткани ушивают послойно из
глубины, плотно, не оставляя мест для формирования гематом или
карманов с раневым содержимым.
При ранах, проникающих в ротовую полость, вначале
накладывают швы на слизистую оболочку, которую зашивают
особенно тщательно с таким расчетом, чтобы максимально
сохранить глубину сводов преддверия рта. Для этого путем
предварительных разрезов можно выкроить лоскуты слизистой
оболочки на ножке или встречные треугольные лоскуты с
последующим их перемещением. После ушивания слизистой
оболочки накладывают швы на мышцы, подкожную жировую
клетчатку кетгутом, монокрилом или викрилом. На кожу
накладывают швы из пролена или шелка с оставлением дренажей в
течение 2-3 сут.
Раны верхней губы, нижней губы и углов рта без дефекта
тканей ушивают послойно с обязательным восстановлением линии
красной каймы, при этом вначале сопоставляют и сшивают
мышцы, затем красную кайму губ, а потом зашивают рану. Когда
невозможно устранить дефект тканей простым сближением краев
раны, его замещают с применением пластики местными тканями.
У раненых с дефектами тканей нижней губы и угла рта
(слизистой оболочки и кожи) необходимы мобилизация краев раны
или перемещение мягкотканных лоскутов на питающей ножке из
соседних областей с последующим наложением швов на слизистую
оболочку и кожу.
191
При ранениях щеки важно определить, проникает или не
https://t.me/medicina_free
проникает рана в полость рта и существует ли повреждение
выводного протока околоушной железы. Особенностью
хирургической обработки раны щеки, сообщающейся с полостью
рта, служит ее дренирование со стороны полости рта
полихлорвиниловой трубкой или резиновым выпускником. Этот
хирургический прием обеспечивает первичное заживление кожной
раны и отведение слюны в полость рта.
При ранениях боковых отделов лица с повреждением
слюнных желез швы следует накладывать на железу, фасцию и кожу
для предотвращения образования в последующем слюнного свища.
При повреждении протока околоушной слюнной железы
необходимо со стороны полости рта через рану подвести к нему
резиновый дренаж. При ранениях выводного протока околоушной
слюнной железы возможно выполнение пластики протока с
применением микрохирургической техники.
При пересечении основного ствола лицевого нерва следует
предпринять попытку сшить ствол нерва одиночными
эпиневральными швами.
На раны век, крыльев носа и губ всегда накладывают
первичный шов независимо от сроков хирургической обработки и
состояния раны.
Рис. 8.2. Схема наложения швов на рану языка: а - правильное; б –
192
неправильное
Во всех остальных отделах лица (щеках,
https://t.me/medicina_free
поднижнечелюстной области, области околоушной слюнной
железы и т.п.) после обработки наложение первичного шва
возможно, если хирургическую обработку проводят в первые 24 ч
после ранения. При обработке раны позднее 48 ч следует лишь
сблизить края раны обычными или, что лучше, пластиночными
швами с одновременным дренированием раны.
При введении антибиотиков в первые часы после ранения
расширены показания к наложению первичных швов на раны лица
независимо от локализации. Швы накладывают послойно, начиная
со слизистой оболочки, которую зашивают особенно тщательно.
Если с помощью первичного шва при дефекте тканей не
удается закрыть наружную рану лица без деформации соседних
отделов лица, выполняют пластику местными тканями путем
перемещения треугольных лоскутов или лоскутов на ножке, взятых
по соседству.
При ранах покровов лица с дефектами тканей, ранах с
отечными и инфильтрированными краями, когда во время
первичной хирургической обработки не удается сблизить края раны
до полного их соприкосновения, накладывают пластиночные швы
(рис. 8.3). Последние можно применить в виде:
• первичных разгружающих (для уменьшения натяжения
краев раны при сшивании их полиамидной нитью или шелком);
• первичных направляющих (для временного удержания в
правильном положении кожно-мышечных лоскутов);
• сближающих (для постепенного сближения краев раны);
• ранних вторичных швов (для закрытия гранулирующих
ран).
Для наложения пластиночных швов используют
стандартные вогнутые алюминиевые пластинки с одним или двумя
отверстиями, свинцовые дробинки и бронзоалюминиевую
лигатурную или латунную проволоку диаметром 0,4 мм или
полиамидную нить сечением 0,4-0,5 мм. Вместо алюминиевых
пластинок можно применить пластмассовые пластинки, костяные,
пластмассовые пуговицы. На конец лигатурной проволоки
нанизывают стандартную пластинку выпуклой поверхностью к
коже, а снаружи - две дробинки; при этом наружную
расплющивают крампонными щипцами, а конец проволоки
обкручивают вокруг нее. Одна дробинка остается в запасе.
Вкол и выкол при этом шве делают большой режущей иглой,
отступив на 1,5-2 см от краев раны. Шов должен захватывать
кожные и мышечные слои раны до слизистой оболочки. После
выкола иглу снимают, на проволоку надевают пластинку и две
дробинки (одна запасная). Ко-
193
https://t.me/medicina_free
Рис. 8.3. Этапы наложения пластиночного шва на рану лица
нец проволоки фиксируют одной рукой, а другой рукой
захватывают с помощью крампонных щипцов наружную дробинку
и сближают края раны, после чего расплющивают и эту дробинку.
Конец проволоки отрезают, а его остаток закручивают за дробинку.
Для предотвращения пролежней на коже под пластинки подкладывают полоски липкого пластыря.
При очень больших сквозных дефектах мягких тканей лица
целесообразно проводить обшивание раны, т.е. соединять швами
края кожи и слизистой оболочки полости рта. Этим способом
достигается быстрая эпителизация краев раны (рис. 8.4).
Раны языка обрабатывают по тем же щадящим принципам,
что и лицевые покровы, при обязательном введении в окружающие
рану ткани антибиотиков. Ранения нижней поверхности языка с
одновременным повреждением слизистой оболочки дна полости
рта или альвеолярного отростка обязательно требуют раздельного
наложения первичных швов на язык и слизистую оболочку для
разобщения раневых поверхностей. При кровотечении из раны
корня языка, если не удается его остановить, проводят перевязку
наружной сонной артерии. При значительных дефектах мягких
тканей лица проводят обшивание краев раны, при этом
соответствующие участки кожи лица сшивают со слизистой
оболочкой полости рта. В дальнейшем подобные дефекты
устраняют при плановых реконструктивных восстановительных
операциях.
194
Рис. 8.4. Схема закрытия множественных ран лица первичными
https://t.me/medicina_free
направляющими пластиночными швами. Обшивание краев обширной
раны щеки при невозможности сближения ее краев
195
Рис. 8.5. Внешний вид больного с огнестрельной раной лица.
https://t.me/medicina_free
Огнестрельный перелом верхней челюсти с дефектом альвеолярного
отростка зуба 1.6 до 25, твердого нёба, передних стенок верхнечелюстных
пазух и нижней стенки правой орбиты. Раздробление костей и хрящей
носа. Дефект нижней челюсти от зуба 3.6 до 4.5, субтотальный дефект
верхней и нижней губы, перегородки и левого крыла носа, подбородка и
подподбородочной области: а - до первичной хирургической обработки; б
- после первичной хирургической обработки с обшиванием краев раны; в
- внешний вид больного через 3 месяца
196
ГЛАВА 9. ОПЕРАЦИИ В ОБЛАСТИ НОСА И НА
https://t.me/medicina_free
ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХАХ
9.1. ОПЕРАЦИИ НА НАРУЖНОМ НОСЕ И НОСОВОЙ
ПЕРЕГОРОДКЕ
Ринопластика - одна их самых древних хирургических
операций. На носу производят разнообразные операции для
устранения врожденных и приобретенных дефектов и деформаций
носа.
Операция при седловидном носе
Показания: седловидная деформация спинки носа.
Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия.
Положение больного: лежа на спине.
Устранить седловидную деформацию носа можно
консервированным хрящом, реберным хрящом больного, взятого
из VII-VIII ребра, или введением заранее изготовленного из
пластмассы имплантата (рис. 9.1). Перед операцией изготавливают
гипсовую маску лица пациента и на маске готовят пластмассовый
вкладыш, соответствующий будущему трансплантату. В последние
годы стали использовать моделирование трансплантата с
применением компьютерных технологий.
Трансплантат из хряща готовят в стерильных условиях,
когда пациент находится на операционном столе, по заранее
изготовленной модели, сделанной на больном.
В настоящее время общепризнанными являются внутренние
(эндоназальные) доступы. Узким скальпелем производят
эндоназальный разрез. Значительно реже используют наружный
доступ. При этом, обходя носовые отверстия, производят разрез в
виде птички по А.Э. Рауэру, проходящий по перегородке носа и
продолжающийся в обе стороны по краям крыльев носа.
Отсепаровывают кожу на кончике носа с созданием небольшого
треугольного лоскута кожи. Треугольный лоскут с помощью
прошивной нити отводят вверх. Через созданный дефект
скальпелем отслаивают кожу от спинки и боковых поверхностей
носа на глубину 1,5 см, а затем, продвигаясь в одном слое, с
помощью узкого распатора или ножниц широко отслаивают кожу
для имплантируемого хряща или пластмассового имплантата.
Кровотечение останавливают временной тампонадой раны.
После извлечения марлевого тампона в сформированный
подкожный туннель вводят смоделированный хрящевой
трансплантат или имплант, прилаживают его к дефекту спинки
197
носа и устраняют седловидную деформацию. Верхний конец
https://t.me/medicina_free
трансплантата подводят под отслоенную надкостницу нижнего
отдела носовых костей (при небольших западениях), или он
находится непосредственно под кожей на носовых костях (при
значительно выраженном западении последних). В отдельных
случаях (при резко выраженных западениях носа) конец
трансплантата подводят под нижний край носовых костей.
Во избежание возможных деформаций трансплантата со
всех сторон на него наносят поперечные насечки глубиною
1
/3 его толщины, расположенные на расстоянии 1-2 мм друг от
до
друга. При эндоназальном разрезе швы накладывают на слизистую
оболочку. При разрезе по Рауэру швы накладывают на кожу
проленом, в носовые ходы вводят йодоформные марлевые тампоны
на 3-4 дня, снаружи накладывают коллодийную контурную повязку
на 8-10 дней.
А.А. Лимберг (1957) описала методику устранения
седловидной деформации носа путем введения под кожу спинки
измельченного реберного хряща. Хрящ измельчают ножом или
специальной хрящерезкой и вводят в ткани через иглу диаметром 22,5 мм револьверным шприцем. Прокол кожи делают на кончике
носа или в области переносицы, после чего накладывают бинтовую
или коллодийную повязку. Метод позволяет без разреза кожи
исправить седловидную деформацию и получить хороший стойкий
косметический результат (рис. 9.2, 9.3).
Седлообразную деформацию носа, возникшую после
травмы его средней части, можно устранить пластикой местными
тканями. Для этого после рассечения и иссечения рубцов в области
спинки носа формируют опрокидывающийся трапециевидный
лоскут с основанием в области надбровья. Лоскут укладывают в
раневой дефект эпидермисом внутрь и вшивают в образовавшийся
дефект слизистой оболочки.
Затем из кожи лба, преимущественно из правой и левой его
половины (сторону определяют во время предварительного
составления плана операции), выкраивают соответствующего
размера лоскут на ножке. Последний смещают книзу,
поворачивают под углом 135°, накладывают на раневую
поверхность в области спинки носа и пришивают к уцелевшим
боковым и нижней частям носа. Дефект кожи на лбу,
образовавшийся после перемещения лобного лоскута на ножке,
замещают свободным трансплантатом из кожи плеча (рис. 9.4).
198
https://t.me/medicina_free
Рис. 9.1. Осложнение после ринопластики седловидной деформации
носа. Некроз мягких тканей с обнажением трансплантата из пластмассы
Ринопластика свободной пересадкой части ушной раковины способом
К.П. Суслова
Показания: частичные дефекты крыльев носа, не
превышающие по высоте 1,5-2 см и по длине по
Рис. 9.2. Седловидная деформация носа до операции
199
https://t.me/medicina_free
Рис. 9.3. Седловидная деформация носа устранена по методике А.А.
Лимберга
нижнему краю дефекта 3-3,5 см, дефекты кончика носа,
перегородки и комбинированные дефекты хрящевого отдела носа.
Обезболивание: местная анестезия.
Положение больного: лежа на спине.
Острым скальпелем освежают края дефекта. Затем измеряют
дефект по ширине и высоте. Размеры дефекта раствором
метиленового синего наносят на верхнесредний отдел ушной
раковины, после чего проводят ее анестезию.
Хирург левой рукой берет часть ушной раковины,
предназначенную для иссечения, а другой рукой одним движением
острого скальпеля иссекает трансплантат и помещает его в
холодный раствор Рингера-Локка с антибиотиками при
температуре 2-4 °С. На рану ушной раковины накладывают швы
тонкой полиамидной нитью в последовательности: на завиток уха,
на переднюю и заднюю поверхности раковины.
200
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана