Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_23_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
ячейки. В средний носовой ход открываются отверстия лобной и
https://t.me/medicina_free
верхнечелюстной пазух, а также передние и средние решетчатые
ячейки. В переднюю часть нижнего носового хода открывается
слезно-носовой канал. У взрослых его отверстие находится на
расстоянии 3-3,5 мм от края ноздрей и на 2 см выше дна носовой
полости.
Сложность рельефа среднего носового хода увеличивается
наличием на слизистой оболочке стенки между отверстиями
лобной и верхнечелюстной пазух, щели в виде воронки, верхний
конец которой сообщается с отверстием лобной пазухи, а нижний с отверстием гайморовой пазухи. Кзади от щели расположен
выпуклый валик лабиринта решетчатой кости - решетчатый
пузырек, а кпереди от нее - крючковатый отросток решетчатой
кости, загнутый книзу и кзади.
По Н.И. Пирогову, различия во взаимосвязях отверстий
лобной и верхнечелюстной пазух связаны со степенью развития
решетчатого пузырька. При хорошем его развитии щель между
отверстиями разделяется на две части - переднюю и заднюю, а сами
отверстия отделяются друг от друга значительно выступающим
решетчатым пузырьком. При слабом развитии пузырька щель
воронкообразная или полулунная, выражена на всем протяжении и
соединяет оба отверстия.
Своей латеральной стенкой полость носа граничит с
несколькими анатомическими образованиями лицевого черепа: в
верхней части - с лабиринтом решетчатой кости и глазницей; в
нижней - с гайморовой пазухой; сзади - с крылонёбной ямкой. Из
содержимого глазницы ближе всего к латеральной стенке полости
носа находятся слезный мешок и медиальная прямая мышца
глазного яблока.
101
Рис. 5.16. Фронтальный распил головы (из: Синельников Р.Д., 1967): 1 - верхняя
https://t.me/medicina_free
носовая раковина; 2 - костная часть носовой перегородки; 3 - носовой ход; 4 -
средний носовой ход; 5 - зрительный нерв; 6 - глазница; 7 - нижний носовой ход; 8
- десна; 9 - щечная мышца; 10 - преддверие полости рта; 11 - твердое нёбо; 12 -
полость рта; 13 - подъязычная железа; 14 - переднее брюшко двубрюшной мышцы;
15 - челюстно-подъязычная мышца (диафрагма рта); 16 - подбородочно-язычная
мышца; 17 - подбородочно-подъязычная мышца; 18 - перегородка языка; 19 -
подкожная мышца шеи; 20 - язык; 21 - нижняя челюсть; 22 - альвеолярный
отросток верхней челюсти; 23 - верхнечелюстная пазуха; 24 - жевательная мышца;
25 - височная мышца; 26 - жировое тело щеки; 27 - нижняя носовая раковина; 28 -
средняя носовая раковина; 29 - клиновидная пазуха
102
5.7. ОКОЛОНОСОВЫЕ ПАЗУХИ
https://t.me/medicina_free
Верхнечелюстная пазуха
Верхнечелюстная пазуха (гайморова пазуха; sinus maxillaries)
- самая крупная и разнообразная по форме полость, самая
поражаемая воспалительным и опухолевым процессом среди
околоносовых пазух. По форме гайморова пазуха бывает в виде
трехили четырехгранной пирамиды, но часто форма бывает
неправильной. Отсюда различия в описаниях стенок гайморовой
пазухи. Б.В. Огнев и В.Х. Фраучи (1960) различают шесть стенок:
верхнюю, нижнюю, переднюю, заднюю, наружную и внутреннюю.
Ю.Л. Золотко (1964) - пять стенок: верхнюю, медиальную,
передненаружную, задненаружную и дно. Т.В. Золотарева и Г.Н.
Топоров (1968) - четыре стенки: верхнюю, или глазничную,
внутреннюю, или носовую, передненаружную, или лицевую, и
задненаружную.
В полости верхнечелюстной пазухи встречаются неполные
перегородки, разделяющие ее на несколько карманов, описаны
случаи, когда с одной стороны две верхнечелюстные пазухи не
сообщаются друг с другом (Свержевский Л.И., 1911).
Размеры верхнечелюстной пазухи варьируют в следующих
пределах: вертикальный - 2,3-4,3 см, поперечный - 1,9-3 см, объем 4,2-20,5 см
обычно объем левой пазухи больше правой.
• Верхняя стенка треугольной формы отделяет гайморову пазуху
от глазницы (рис. 5.17). По глазничной поверхности стенки
проходит подглазничная борозда, переходящая в канал. В них
проходят подглазничный нерв и подглазничная артерия. В области
борозды и канала костная стенка очень тонкая, а в некоторых
случаях может совсем отсутствовать, и тогда подглазничные нерв и
артерия отделены от слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи
только надкостницей.
• Медиальная стенка четырехугольной формы отделяет гайморову
пазуху от полости носа. Линия прикрепления нижней раковины
делит медиальную стенку со стороны полости носа на
верхнезаднюю часть, соответствующую среднему носовому ходу, и
на нижнепереднюю, соответствующую нижнему носовому ходу. В
нижней части стенка толстая, в верхней - значительно тоньше, в
отдельных местах костная ткань может совсем отсутствовать. В этих
местах, называемых родничками, или фонтанелями, слизистые
оболочки пазухи и полости носа тесно прилегают друг к другу.
Различают два родничка - передний и задний, которые
3
. Чаще всего верхнечелюстные пазухи асимметричны,
103
Рис. 5.17. Взаимоотношения корней зубов с верхнечелюстной пазухой: 1 -
https://t.me/medicina_free
верхняя стенка верхнечелюстной пазухи; 2 - отверстие верхней челюсти; 3
- верхнечелюстная пазуха; 4 - задняя стенка верхнечелюстной пазухи; 5 -
нижняя стенка верхнечелюстной пазухи; 6 - переднелатеральная (лицевая)
стенка верхнечелюстной пазухи
расположены в пределах среднего носового хода и разделены
крючковидным отростком решетчатой кости.
В средний носовой ход открывается верхнечелюстная
расщелина - отверстие гайморовой пазухи (hiatus
maxiUaries). Отверстие может иметь различную форму: круглую,
овальную, щелевидную, треугольную, неправильную. Кроме
основного, постоянного отверстия, могут встречаться добавочные.
104
К передней части медиальной стенки со стороны полости
https://t.me/medicina_free
носа прилегает носослезный канал, к задневерхней части - ячейки
решетчатого лабиринта.
• Передняя стенка расположена между подглазничным
краем и альвеолярным отростком верхней челюсти, но может
занимать фронтальное или наклонное положение сверху и спереди
вниз и кзади. Она очень тонкая в середине и немного утолщается к
периферии. В медиальном отделе может содержать значительный
слой компактного костного вещества.
В толще стенки расположены передние верхние
альвеолярные артерии и верхние (передние и средние)
альвеолярные ветви подглазничного нерва, образующие верхнее
зубное сплетение. От нервного сплетения и артерий отходят ветви к
зубам, десне, передней стенке и дну гайморовой полости.
Снаружи передняя стенка покрыта кожей с подкожной
жировой клетчаткой, а в самом нижнем отделе - слизистой
оболочкой преддверия рта. Ниже подглазничного края на
расстоянии 0,5-1 см расположено подглазничное отверстие, через
которое в подкожную жировую клетчатку выходят конечные ветви
подглазничного нерва. В медиальной части передней стенки в
подкожной клетчатке косовертикально проходят лицевые артерия и
вена.
• Задненаружная стенка гайморовой пазухи образована
подвисочной поверхностью тела верхней челюсти. Вверху она
достигает нижней глазничной щели, медиально - задних
решетчатых ячеек и клиновидной пазухи, латерально - скулового
отростка верхней челюсти. Позади стенки расположена
крылонёбная ямка, а латеральнее последней - подвисочная ямка. В
крылонёбной ямке лежат верхнечелюстной нерв и крылонёбный
узел, от которого отходят нёбные нервы и задние верхние
альвеолярные ветви. Позади задненаружной стенки расположена
верхнечелюстная артерия и начинаются ее ветви: подглазничная,
нисходящая нёбная, задняя верхняя альвеолярная артерии. Здесь
же находится крыловидное венозное сплетение.
В задненаружной стенке пазухи проходят задние верхние
альвеолярные нервы и артерия, ветви которых иннервируют и
кровоснабжают задние верхние зубы.
• Нижняя стенка составляет дно верхнечелюстной пазухи и
образована основанием альвеолярного отростка верхней челюсти
на протяжении от первого премоляра до бугра верхней челюсти.
Это место называется альвеолярной бухтой гайморовой
пазухи. Ее поверхность может быть ровной или содержать
углубления с перегородками.
105
Дно пазухи соответствует расположению корней второго
https://t.me/medicina_free
премоляра, первого и второго моляров. Реже кпереди дно
простирается до уровня первого премоляра и клыка, а кзади - до
корней третьего моляра.
Нижняя стенка (дно) пазухи бывает различной толщины.
Иногда между корнями зубов и полостью пазухи может
отсутствовать костная ткань, а дно составляют лишь надкостница и
слизистая оболочка. Такое близкое расположение позволяет
переходить воспалительным процессам с верхушки зуба и
окружающих его тканей на слизистую оболочку гайморовой пазухи.
Практический интерес представляют различия в уровнях
расположения дна альвеолярной бухты по отношению к нижней
стенке полости носа. Дно бухты полностью или его части могут
расположена выше, на уровне или ниже уровня дна полости носа.
По данным Л.И. Свержевского (1911), альвеолярная бухта в 17,9%
случаев расположена выше дна полости носа, в 39,3% - на одном
уровне и в 42,8% - опускается ниже дна полости носа. При
резорбции кости альвеолярного отростка корни премоляров и
моляров могут выступать в полость гайморовой пазухи и отделяться
от ее слизистой оболочки тонким слоем костного вещества или
вообще непосредственно покрываться слизистой оболочкой
пазухи.
Лобная пазуха
Лобная пазуха (sinus trontalis) - парное образование,
расположенное в передненижней части лобной кости. Левую и
правую лобные пазухи разделяет костная перегородка, которая
может располагаться вертикально или наклонно в правую или
левую сторону, занимать срединное положение или смещаться в
одну из сторон (рис. 5.18).
Выраженность лобных пазух индивидуальна. При слабом
развитии они могут находиться только в носовой части лобной
кости, при сильном - распространяться в чешую и глазничную
кость надглазничного края или на всем протяжении до скулового
отростка лобной кости.
По расположению Н.Г. Костоманова (1958) выделяет четыре
формы лобных пазух. Они могут располагаться:
• в носовой части лобной кости;
• носовой части и чешуе лобной кости;
106
Рис. 5.18. Лобная, клиновидная пазухи и лабиринт решетчатой кости (из:
https://t.me/medicina_free
Золотарева Т.В., Топоров Г.Н., 1968): 1 - лобная пазуха; 2 – лабиринт
решетчатой кости; 3 - клиновидная пазуха
• чешуе, носовой и глазничной частях лобной кости;
• чешуе, носовой и глазничной частях лобной кости при наличии
бухт.
Б.В. Огнев и В.Х. Фраучи (1960) различают три варианта
этой пазухи:
1) пневматическую, при которой полость хорошо выражена,
надбровные дуги резко выступают;
2) ячеистую, при которой полость рядом неполных перегородок
разделяется на несколько ячеек;
3) склеротическую, при которой воздухоносной полости как
таковой нет, и вся пазуха заполнена губчатым веществом кости.
Часто наблюдается асимметрия левой и правой лобных
пазух, обусловленная их неравномерным развитием и различиями в
положении костной перегородки между пазухами. По данным М.В.
Милославского (1903), перегородка расположена по срединной
линии в 51,2% случаев, смещена вправо - в 23,6% и влево - в 25,2%
107
случаев. Отклонения колеблются в пределах 1-15 мм, причем
https://t.me/medicina_free
больше в верхней части перегородки.
У лобной пазухи различают четыре стенки: переднюю, заднюю,
нижнюю и медиальную.
• Передняя стенка самая толстая, особенно в области
надбровных дуг (до 5 мм), снаружи покрыта лобной мышцей,
подкожной клетчаткой и кожей. У медиального угла глаза на ней
расположены надблоковые артерия, вена и нерв, а немного
латеральнее - такая же надглазничная триада, выходящая из
глазницы через надглазничную вырезку (или отверстие).
• Задняя стенка пазухи, образованная внутренней
пластинкой лобной кости, граничит с передней черепной ямкой и
расположенными в ней лобными долями полушарий большого
мозга.
• Нижняя стенка имеет более сложное топографо-
анатомическое строение. Ее медиальный отдел граничит с
полостью носа и лабиринтом решетчатой кости, а латеральный - с
глазницей. В глазнице ближе всего к ее верхней стенке (то есть
нижней стенке лобной пазухи) расположены надглазничный нерв,
верхняя косая мышца и мышца, поднимающая верхнее веко.
Отверстие лобной пазухи, которое сообщает ее с полостью носа,
расположено в медиальном отделе нижней стенки, ближе к задней
стенке пазухи.
Клиновидная пазуха
Клиновидная пазуха (sinus sphenoidalis), как и лобная, тоже
парная, расположена в непарной кости черепа - теле клиновидной
кости (см. рис. 5.18). Она самая глубокая и труднодоступная среди
околоносовых пазух. Через клиновидную пазуху осуществляют
оперативные доступы к гипофизу. В ней возможно развитие
воспалительных процессов и злокачественных опухолей.
По В.Н. Шевкуненко (1935), различают три степени, или
формы, пневматизации тела клиновидной кости. При первой
форме пазуха достигает уровня турецкого седла, при второй форме
задняя граница пазухи достигает заднего края турецкого седла, при
третьей форме задняя граница достигает соединения тела
клиновидной кости с затылочной.
Левая и правая клиновидные пазухи, располагаясь в теле
клиновидной кости, разделены костной перегородкой и имеют
шесть стенок: верхнюю, нижнюю, переднюю, заднюю, медиальную
и латеральную.
• Передняя стенка своей медиальной частью обращена в
полость носа и называется носовой частью. В ней имеется
108
отверстие клиновидной пазухи. В середину передней стенки
https://t.me/medicina_free
упирается задневерхний край перегородки носа. Латеральная часть
передней стенки прикрывается задними решетчатыми ячейками и
поэтому носит название решетчатой части. Анатомические связи
между клиновидной пазухой и задними решетчатыми ячейками
бывают настолько тесными, что трудно установить границы клиновидной пазухи и задних решетчатых ячеек. Последние могут
вдаваться в тело клиновидной пазухи, оттесняя ее кзади и книзу
(Проскуряков С.А., 1939). У верхненаружного угла передней стенки
проходит зрительный нерв. Своим нижненаружным краем
передняя стенка участвует в образовании крылонёбного отверстия,
в котором проходят клиновидно-нёбные артерия и нерв.
На довольно тонкой верхней стенке пазухи, в середине,
расположено турецкое седло с гипофизом. Спереди него находится
перекрест зрительных нервов.
• Задняя стенка пазухи, наиболее толстая из всех, граничит
с задней черепной ямкой. Она представлена спинкой турецкого
седла и задней поверхностью тела клиновидной кости. В полости
черепа к ней прилежат базилярное венозное сплетение, базилярная
артерия, мост и ствол мозга.
• Нижняя стенка клиновидной пазухи образует костную
часть свода глотки. В слизистой оболочке, выстилающей свод,
находится глоточная миндалина. Спереди нижняя стенка пазухи
образует заднюю часть свода полости носа.
• К латеральной стенке прилежит пещеристый синус, в
котором проходит внутренняя сонная артерия. В латеральной
стенке пещеристого синуса и около нее расположены следующие
нервы: глазодвигательный, блоковый, глазной (первая ветвь
тройничного нерва), отводящий.
• Медиальная стенка - тонкая костная перегородка между
правой и левой клиновидными пазухами, покрытая с обеих сторон
слизистой оболочкой.
Пазухи решетчатой кости
Пазухи решетчатой кости (sinus ethmoidales), решетчатые
ячейки (cellulae ethmoidales) в совокупности образуют решетчатый
лабиринт (labyrinthus ethmoidalis). Каждый решетчатый лабиринт
состоит из 8-10 ячеек, среди которых различают передние, средние
и задние. Задние ячейки открываются в верхний носовой ход,
средние и передние - в средний.
Переднезадняя длина решетчатого лабиринта достигает 3,5
см, средний объем - 9,2 см
3
.
109
Правый и левый решетчатые лабиринты расположены по
https://t.me/medicina_free
сторонам перпендикулярной пластинки. Каждый решетчатый
лабиринт ограничен: сверху - глазничной частью лобной кости;
изнутри - латеральной стенкой полости носа; снаружи - глазничной
пластинкой решетчатой кости и слезной костью; снизу - телом
верхней челюсти; сзади - телом клиновидной кости.
Таким образом, решетчатый лабиринт граничит сверху с
передней черепной ямкой, латерально - с глазницей, медиально - с
полостью носа, снизу и латерально - с гайморовой пазухой и сзади с клиновидной пазухой.
5.8. КРОВЕНОСНЫЕ СОСУДЫ ПОЛОСТИ НОСА И
ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ
Особенности кровоснабжения, топография кровеносных
сосудов особо значат при выполнении оперативных вмешательств в
полости носа и околоносовых пазухах. Вследствие хорошего
кровоснабжения слизистых оболочек и костных стенок при
невозможности перевязки кровоточащих сосудов в операционной
ране возможны значительные кровопотери. Большой практический
интерес представляют места концентрации крупных внеорганных
кровеносных сосудов, источники кровоснабжения и пути
венозного оттока для каждой из рассматриваемых анатомических
структур (рис. 5.19).
Можно выделить три главные зоны концентрации
внеорганных кровеносных сосудов полости носа и околоносовых
пазух: переднюю, или лицевую, верхнюю, или глазничную, и
заднюю, или подвисочную.
• Передняя зона расположена на передней поверхности
лицевого черепа вдоль носогубной складки. Вверху она достигает
медиального угла глаза, внизу, спускаясь латеральнее угла рта,
достигает края нижней челюсти кпереди от края жевательной
мышцы. По этой линии в подкожной жировой клетчатке
расположены лицевые артерия и вена. Лицевая артерия отходит от
наружной сонной артерии на шее. На уровне губ от лицевой
артерии отходят верхняя и нижняя губные артерии. Ее конечная
ветвь, угловая артерия, в медиальном углу области глазницы
анастомозирует с тыльной артерией носа - ветвью глазной артерии.
Лицевая вена также формируется в медиальном углу области
глазницы. С помощью угловой вены она анастомозирует с
надблоковой веной,
110
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана