Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_23_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
Рис. 5.4. Различия в строении лицевого нерва (из: Золотарева Т.В.,
https://t.me/medicina_free
Топоров Г.Н., 1968): а - магистральная форма строения; б - сетевидная
форма строения
и лицевого нерва. Лицевой нерв после выхода из шилососцевидного отверстия сразу или пройдя расстояние до 1 см
входит в железу, где разделяется на главные первичные (от 2 до 5), а
затем последующие ветви, образуя околоушное сплетение. При
этом отмечаются значительные индивидуальные различия в
строении и топографии околоушного сплетения лицевого нерва
(рис. 5.4). Выделяют две основные формы. В одних случаях внутри
железы лицевой нерв состоит из разобщенных ветвей с
единичными связями между ними, в других - отличается
множеством вторичных ветвей с большим количеством связей
между ними.
Из переднего края околоушной железы веерообразно
выходят ветви лицевого нерва: височные, скуловые, щечные,
краевая, шейная, образуя большую «гусиную лапку» .
При воспалительных процессах в железе возможно
осложнение в виде сочетанного поражения ветвей лицевого нерва.
Внутри околоушной железы расположены поверхностные и
глубокие лимфатические узлы. Первые принимают лимфу от
кожных покровов лица, ушной раковины, наружного слухового
прохода, а вторые - от задних отделов полости носа и слизистой
оболочки мягкого нёба.
81
Проток околоушной слюнной железы (стенонов проток)
https://t.me/medicina_free
расположен на поверхности жевательной мышцы по линии от
наружного слухового протока к точке, расположенной на середине
расстояния между крылом носа и углом рта, на 2-2,5 см ниже
скуловой дуги. На уровне переднего края жевательной мышцы он
прободает жировой комок Биша по направлению с поверхности в
глубину, затем пронизывает щечную мышцу и открывается в
преддверии полости рта на уровне второго верхнего моляра. Длина
внежелезистой части протока - 5-8 см, ширина просвета при выходе
из околоушной железы - 1-1,5 мм, а на протяжении - 2-3 мм.
Глубокий отдел
Границы глубокого отдела: снаружи - ветвь нижней челюсти
и нижний отдел височной мышцы; изнутри - наружная пластинка
крыловидного отростка и часть височной поверхности большого
крыла клиновидной кости и бугра верхней челюсти; сзади - ложе
околоушной слюнной железы; сверху - подвисочная поверхность
большого крыла клиновидной кости.
Более поверхностно расположено крыловидное венозное
сплетение (рис. 5.5). Сплетение сформировано венами,
сопровождающими ветви глубже расположенной верхнечелюстной
артерии. Далее венозная кровь оттекает в позадинижнечелюстную и
лицевую вены. Наличие межвенозных анастомозов, а также связь с
венами глазницы через нижнюю глазничную щель и венами
твердой мозговой оболочки по ходу средней менингеальной вены
объясняют возможность распространения воспалительных
процессов в эти области.
В глубоком отделе расположена верхнечелюстная
артерия, которая пересекает его почти поперек (рис. 5.6). Она
отходит от наружной сонной артерии в ложе околоушной слюнной
железы немного ниже шейки нижней челюсти и направляется к
клиновидно-нёбному отверстию. Артерия в пределах области
топографически подразделяется на три отдела: нижнечелюстной за суставным отростком нижней челюсти; крыловидный - между
наружной крыловидной и височной мышцами; крылонёбный - в
пределах крылонёбной ямки.
Нервы расположены глубже верхнечелюстной артерии и
латеральной крыловидной мышцы (рис. 5.7, 5.8). Они отходят от
третьей ветви тройничного нерва на 0,5-2 см ниже овального
отверстия. К ним относятся: жевательный, глубокие височные,
латеральный и медиальный крыловидные, щечный, ушновисочный, нижний альвеолярный и язычный нервы.
82
• Нижний альвеолярный нерв, смешанный, расположен между
https://t.me/medicina_free
латеральной и медиальной крыловидной мышцами, проходит в
щель между медиальной крыловидной мышцей и ветвью нижней
челюсти и подходит к нижнечелюстному отверстию, через которое
вместе с одноименными сосудами входит в канал нижней челюсти.
• Язычный нерв, чувствительный, идет так же, как и нижний
альвеолярный, но кпереди от него. Проходя по наружной
поверхности медиальной крыловидной мышцы, нерв уходит в
область дна полости рта (в подъязычное пространство).
• Жевательный нерв, преимущественно двигательный, проходит
через вырезку нижней челюсти над верхним краем латеральной
крыловидной мышцы к жевательной мышце. От него отходит
чувствительная веточка к нижнечелюстному суставу.
• Глубокие височные нервы, двигательные, направляются вверх и
кнаружи к основанию черепа, огибая подвисочный гребень, ин-
нервируют височную мышцу.
• Латеральный крыловидный нерв, двигательный, иннервирует
одноименную мышцу.
• Щечный нерв, чувствительный, между головками латеральной
крыловидной мышцы направляется к коже и слизистой оболочке
щеки и коже угла рта, может быть анестезирован внутриротовым
способом.
• Медиальный крыловидный нерв, в основном двигательный,
направляется к одноименной мышце. Отдает ветви к мягкому нёбу
(к мышце, напрягающей мягкое нёбо) и барабанной перепонке (к
мышце, напрягающей барабанную перепонку).
• Ушно-височный нерв, чувствительный, идет по внутренней
поверхности суставного отростка нижней челюсти, по сумке
сустава, впереди слухового прохода, через околоушную слюнную
железу. Отдает ветви к височно-нижнечелюстному суставу,
околоушной слюнной железе и наружному слуховому проходу.
Наиболее глубоко расположены вторая ветвь тройничного нерва верхнечелюстной нерв и крылонёбный узел (рис. 5.7).
83
Рис. 5.5. Вены головы (из: Синельников Р.Д., 1967): 1 - поверхностная височная вена; 2 -
https://t.me/medicina_free
височная мышца; 3 - лобное брюшко; 4 - скулоглазничная вена; 5 - надблоковая вена; 6 -
надглазничная вена; 7 - носолобная вена; 8 - глубокие височные вены; 9 - угловая вена; 10 -
крыловидное сплетение; 11 - наружные вены носа; 12 - глубокая ветвь; 13, 38 - лицевая вена;
14, 37 - лицевая артерия; 15 - околоушный проток; 16 - верхняя губная вена; 17 - вены
околоушного протока; 18 - щечная вена; 19 - круговая мышца рта; 20 - мышца, опускающая
нижнюю губу; 21 - подбородочная вена; 22 - переднее брюшко двубрюшной мышцы; 23 -
передняя яремная вена; 24 - поднижнечелюстная железа; 25 - подъязычная кость; 26 -
щитоподъязычная мембрана; 27 - общая сонная артерия; 28 - щитовидная железа; 29 щитовидный хрящ; 30 - верхняя гортанная артерия; 31 - верхняя щитовидная артерия; 32 анастомоз между передней яремной и лицевой венами; 33 - внутренняя яремная вена; 34 -
внутренняя сонная артерия; 35 - наружная сонная артерия; 36 - язычная артерия;
39 - жевательная мышца; 40 - шилоподъязычная мышца; 41 - заднее брюшко двубрюшной
мышцы; 42 - нижнечелюстной канал (вскрыт); 43 - анастомоз между занижнечелюстной и
наружной яремной венами; 44 - верхнечелюстная вена; 45 - затылочная артерия; 46 -
шилососцевидная артерия; 47 - лицевой нерв; 48 - задняя ушная артерия; 49 - затылочная
вена; 50 - задняя ушная вена; 51 - поперечная артерия лица; 52 - поверхностная височная
артерия; 53 - затылочное брюшко; 54 - наружный слуховой проход; 55 - поперечная вена
лица; 56 - средняя височная вена; 57 - позадиушные мышцы; 58 - подкожная венозная сеть
84
Рис. 5.6. Артерии головы (из: Синельников Р.Д., 1967): 1 - лобная ветвь поверхностной
https://t.me/medicina_free
височной артерии; 2, 44 - глубокая височная артерия; 3 - надглазничная артерия; 4 -
надблоковая артерия; 5 - верхнечелюстная артерия; 6 - артерия спинки носа; 7 - задняя
верхняя альвеолярная артерия; 8 - угловая артерия; 9 - подглазничная артерия; 10 -
жевательная артерия; 11 - щечная артерия; 12 - крыловидная ветвь; 13, 33 - лицевая вена; 14 -
околоушный проток; 15 - верхняя губная артерия; 16, 32 - лицевая артерия; 17 - нижняя
губная артерия; 18 - нижнечелюстной канал; 19 - подбородочная артерия; 20 - квадратная
мышца нижней губы; 21 - подподбородочная артерия; 22 - поднижнечелюстная железа; 23 -
щитоподъязычная мембрана; 24 - щитовидная железа; 25 - общая сонная артерия; 26 верхняя гортанная артерия; 27 - верхняя щитовидная артерия; 28 - внутренняя сонная
артерия; 29, 37 - наружная сонная артерия; 30 - внутренняя яремная вена; 31 - язычная
артерия; 34 - занижнечелюстная вена; 35 - затылочная вена; 36 - нижняя альвеолярная
артерия; 38 - сосцевидный отросток; 39 - верхнечелюстная артерия; 40 - затылочная артерия;
41 - средняя менингеальная артерия; 42 - задняя ушная артерия; 43 - поперечная артерия
лица; 45 - средняя височная артерия; 46 - поверхностная височная артерия; 47 - теменная
ветвь поверхностной височной артерии
85
В местах скопления жировой клетчатки могут возникать
https://t.me/medicina_free
нагноительные процессы - флегмоны крыловидно-челюстного
(нижнечелюстного) пространства, подвисочной и крыловиднонёбной ямок.
Крыловидно-челюстная флегмона развивается между
внутренней поверхностью ветви нижней челюсти снаружи,
наружной поверхностью медиальной крыловидной мышцы
медиально, нижней поверхностью латеральной крыловидной
мышцы сверху, щечной мышцей спереди, околоушной слюнной
железой сзади. Ее причиной обычно являются несвоевременно или
неправильно леченные затруднения прорезывания третьих
моляров, когда развивается перикоронарит, затем первичный
периостит, течение которого может осложниться флегмонами
крыловидно-челюстного пространства. Причиной возникновения
флегмоны также может послужить воспаление периапекальных
тканей в области нижних зубов 7-8. Распространение
нагноительного процесса может произойти и при маргинальных
периодонтитах, например, при парадонтите. Чаще всего
причинными зубами при этом являются последние нижние
моляры. Иногда флегмона может развиться в результате
воспалительных процессов, происходящих из области моляров
верхней челюсти.
Флегмона может распространиться в позадинижнечелюстное (через щель вдоль заднего края медиальной
крыловидной мышцы), крылонёбное, подвисочное, височное,
поднижнечелюстное и передний отдел окологлоточного
пространства.
Подвисочная ямка расположена у основания черепа. Сверху
она ограничена большим крылом клиновидной кости и чешуей
височной кости, медиально - латеральной пластинкой
крыловидного отростка клиновидной кости и боковой стенкой
глотки, латерально - скуловой дугой и ветвью нижней челюсти,
спереди - задней поверхностью бугра нижней челюсти, сообщаясь
здесь с височной областью. В подвисочной ямке расположены два
клетчаточных пространства - межкрыловидное и височнокрыловидное. Сообщения происходят по ходу сосудисто-нервных
образований через отверстия и щели:
• вверх и кпереди - с полостью глазницы через нижнюю
глазничную щель;
• вверх и кнаружи - с височной ямкой;
86
Рис. 5.7. Топография ветвей тройничного нерва (из: Синельников Р.Д., 1967): 1 -
https://t.me/medicina_free
зрительный нерв; 2 - короткие ресничные нервы; 3 - носоресничный нерв; 4 - лобный нерв; 5
- слезная железа; 6 - наружная ветвь надглазничного нерва; 7 - внутренняя ветвь
надглазничного нерва; 8 - надблоковый нерв; 9 - подблоковый нерв; 10 - глазодвигательный
корешок; 11 - глазодвигательный нерв; 12 - подглазничный нерв; 13 - крылонёбный узел; 14 малая «гусиная лапка» (подглазничный нерв); 15 - передние верхние альвеолярные ветви; 16 -
средние верхние альвеолярные ветви; 17 - верхнее зубное сплетение; 18 - верхние зубные
ветви; 19 - верхние ганглионарные ветви; 20 - верхние десневые ветви; 21 - язычный нерв; 22
- челюстно-подъязычный нерв; 23 - подбородочный нерв; 24 - нижние зубные ветви (нижнее
зубное сплетение); 25 - подподбородочная артерия; 26 - нижний луночковый нерв; 27 -
лицевая артерия; 28 - наружная сонная артерия; 29 - верхняя щитовидная артерия; 30 -
«шейная петля»; 31 - общая сонная артерия; 32 - диафрагмальный нерв; 33 - язычная артерия;
34 - шейное сплетение; 35 - верхняя ветвь шейного сплетения; 36, 53 - внутренняя сонная
артерия; 37 - подъязычный нерв; 38 - внутренняя яремная вена; 39 - добавочный нерв; 40 -
задняя ушная артерия; 41 - верхнечелюстная артерия; 42 - поверхностная височная артерия;
43 - задние верхние альвеолярные ветви; 44 - затылочная артерия; 45 - средняя
менингеальная артерия; 46 - большой и малый нёбные нервы; 47 - нижнечелюстной нерв; 48
- глубокий каменистый нерв; 49 - большой каменистый нерв; 50 - тройничный (гассеров)
узел; 51 - крыловидно-нёбный нерв; 52 - мост; 54 - ножки мозга; 55 - глазной нерв; 56 -
передняя мозговая артерия; 57 - ресничный узел; 58 - соединительная ветвь к носослезному
нерву
87
Рис. 5.8. Топография третьей ветви тройничного нерва: 1 - глубокий
https://t.me/medicina_free
листок височной фасции; 2 - височная мышца; 3 - задняя ветвь глубокого
височного нерва; 4 - передняя ветвь глубокого височного нерва; 5 -
жевательный нерв; 6 - латеральные крыловидные нерв и мышца; 7 -
щечная мышца; 8 - щечный нерв; 9, 11 - язычный нерв; 10 -
поднижнечелюстной узел; 12 - подъязычная слюнная железа; 13 -
подбородочный нерв; 14, 23 - нижний луночковый нерв; 15 - челюстно-
подъязычная мышца; 16 - переднее брюшко двубрюшной мышцы; 17 -
поднижнечелюстная слюнная железа; 18 - подъязычный нерв; 19 -
шилоподъязычная мышца; 20 - заднее брюшко двубрюшной мышцы; 21 -
медиальная крыловидная мышца; 22 - челюстно-подъязычный нерв; 24 барабанная струна; 25 - средняя оболочечная артерия; 26 - лицевой нерв;
27 - ушно-височный нерв; 28 - задний ушной нерв; 29 - оболочечная ветвь;
30 - задняя ветвь; 31 - передняя ветвь
88
• медиально - с крылонёбной ямкой;
https://t.me/medicina_free
• кзади - с занижнечелюстной ямкой;
• вверх по ходу второй и третьей ветви тройничного нерва через
круглое и овальное отверстия через остистое отверстие по ходу
средней менингеальной артерии - со средней черепной ямкой;
• спереди и книзу - с клетчаткой дна полости рта.
Дополнительно к этому височно-крыловидное пространство
сообщается вверху с глубокой клетчаткой височной ямки, а внизу
переходит в клетчатку межкрыловидного пространства (рис. 5.9,
5.10, 5.11).
Крылонёбная ямка ограничена спереди задней поверх-
ностью верхней челюсти, сзади - большим крылом и передней
поверхностью крыловидного отростка клиновидной кости, сверху,
в наиболее широкой части, - нижней поверхностью большого
крыла клиновидной кости, снизу - суживаясь, переходит в
крылонёбный канал, медиально - наружной поверхностью
перпендикулярной пластинки нёбной кости, латерально - широко
сообщается с подвисочной ямкой. Она сообщается также с
полостями черепа, глазницы, носа и через крыловидно-нёбный
канал - с подслизистой основой нёба.
Причиной возникновения флегмоны подобной локализации
являются периапекальные процессы, чаще в области 8-х, реже - 7-х,
6-х зубов. Воспалительный процесс может распространиться из
других анатомо-топографических пространств. Наиболее частая
причина развития флегмон - инфицирование образующихся здесь
гематом при технически неправильном выполнении обезболивания
тканей верхней челюсти (туберальной анестезии).
89
Рис. 5.9. Связи клетчаточных пространств головы между собой
https://t.me/medicina_free
(горизонтальный срез) (из: Золотко Ю.Л., 1964): 1 - лицевая вена; 2 -
межмышечное клетчаточ-ное пространство щеки; 3 - жировой комок
Биша; 4 - жевательная мышца; 5 - височная мышца; 6 - височно-
крыловидное клетчаточное пространство; 7 - поджевательное
пространство; 8 - межкрыловидное пространство; 9 - верхнечелюстная
артерия; 10 - околоушно-жевательная фасция; 11 - поверхностная
височная артерия; 12 - позадинижнечелюстная вена; 13 - наружная сонная
артерия; 14 - ложе околоушной слюнной железы; 15 - грудино-ключично-
сос-цевидная мышца; 16 - сосцевидный отросток; 17 - заднее брюшко
двубрюшной мышцы; 18 - внутренняя яремная вена
90
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана