Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_23_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
Рис. 5.19. Артерии стенок полости носа (из: Синельников Р.Д., 1967): 1 -
https://t.me/medicina_free
передняя решетчатая артерия; 2 - задняя решетчатая артерия; 3 - задние
решетчатые артерии; 4 - верхняя носовая раковина; 5 - клиновидная
пазуха; 6 - задняя артерия перегородки носа; 7 - клиновидно-нёбная
артерия; 8 - артерия крыловидного канала; 9 - нисходящая нёбная
артерия; 10 - нёбная миндалина; 11 - малая нёбная артерия; 12 - большая
нёбная артерия; 13 - нижняя носовая раковина; 14 - верхняя губа; 15 -
задние боковые ветви носа; 16 - передние решетчатые артерии; 17 -
средняя носовая раковина; 18 - средняя менингеальная артерия; 19 -
переходящей в верхнюю глазную вену. Последняя, проникая в
полость черепа, впадает в пещеристый синус.
Таким образом, в области медиального угла глаза или по
бокам корня носа находятся артериальные и венозные анастомозы
между наружными кровеносными сосудами с одной стороны и
кровеносными сосудами глазницы и полости черепа - с другой.
По отношению к полости носа и гайморовой пазухе лицевые
артерия и вена занимают переднее положение.
лобная пазуха
111
• Верхняя зона занимает медиальную часть области
https://t.me/medicina_free
глазницы. В ее поверхностном отделе расположено множество
кровеносных сосудов и межсосудистых анастомозов: тыльная
артерия носа, надблоковые и надглазничные сосуды, артерии и
вены верхнего и нижнего века. Глубже, в медиальной части
глазницы, формируются верхняя и нижняя глазные вены. На
медиальной стенке глазницы расположены передняя и задняя
решетчатые артерии. Задняя решетчатая артерия через
одноименное отверстие проникает в решетчатый лабиринт.
Передняя решетчатая артерия также через одноименное отверстие
выходит в переднюю черепную ямку и далее через отверстие
решетчатой пластинки проникает в полость носа.
• Задняя зона расположена в подвисочной ямке, которая
переходит медиально в крыловидно-нёбную ямку. Она ограничена
спереди бугром верхней челюсти, сзади - околоушной железой,
спереди - ветвью нижней челюсти и височной мышцей, сверху большим крылом клиновидной кости. В подвисочной ямке,
заполненной крыловидными мышцами и жировой клетчаткой,
расположены важнейшие для кровоснабжения полости носа и
околоносовых пазух кровеносные сосуды: верхнечелюстная артерия
с отходящими от нее многочисленными ветвями и крыловидное
венозное сплетение. Верхнечелюстная артерия - одна из двух
конечных ветвей наружной сонной артерии. Она расположена в
большинстве случаев кнаружи от латеральной крыловидной
мышцы и реже - кнутри от нее. Из ветвей верхнечелюстной артерии
в кровоснабжении полости носа и околоносовых пазух участвуют:
крыловидные ветви, задняя верхняя альвеолярная артерия,
подглазничная артерия, артерия крыловидного канала, нисходящая
нёбная артерия, клиновидно-нёбная артерия, задние носовые
латеральные и перегородочные артерии. Крыловидное венозное
сплетение расположено в клетчатке вокруг латеральной
крыловидной мышцы. Оно занимает ключевое положение в
венозном русле лицевого отдела головы, так как связано
анастомозами с венами глазницы, пещеристым синусом, лицевой
веной.
Для полости носа и околоносовых пазух характерна
множественность источников кровоснабжения и путей венозного
оттока.
Основной артерией, кровоснабжающей полость носа,
служит клиновидно-нёбная артерия. Она отходит от
верхнечелюстной артерии в крыловидно-нёбной ямке и через
клиновидно-нёбное отверстие проникает под слизистую оболочку
заднего отдела латеральной стенки полости носа. Позади верхней
носовой раковины клиновидно-нёбная артерия разделяется на
112
латеральные задние носовые артерии и заднюю носовую артерию
https://t.me/medicina_free
перегородки. Последняя делится на верхнюю и нижнюю ветви,
кровоснабжающие перегородку носа. Латеральные задние носовые
артерии проходят по стенке средней и нижней носовых раковин в
направлении сзади вперед.
Кровоснабжение верхних отделов полости носа
осуществляется передней и задней решетчатыми артериями ветвями глазной артерии.
Все указанные выше артерии дают многочисленные ветви к
стенкам и раковинам полости носа и широко анастомозируют друг
с другом, с большими нёбными артериями, а в области преддверия
носа - с ветвями лицевой артерии.
Венозная часть кровеносного русла полости носа развита
намного сильнее, чем артериальная. Особенно густые венозные
сети расположены в подслизистой основе дыхательной части
полости носа, в частности, на перегородке, на краях средней и
нижней носовых раковин.
Отток венозной крови из полости носа происходит по
задним латеральным носовым венам и задним носовым венам
перегородки, формирующим клиновидно-нёбную вену, которая
впадает в крыловидное венозное сплетение. Кроме того, из
передних отделов полости носа венозная кровь оттекает по
передним венам перегородки носа и венам верхней губы в угловую
вену и по межвенозным анастомозам - в верхнюю и нижнюю
глазные вены.
Для околоносовых пазух характерна множественность
источников кровоснабжения. По данным В.Н. Вербицкой (1956),
разные пазухи могут иметь от 8 до 13 кровоснабжающих их артерий.
При этом основные источники являются общими с артериями,
кровоснабжающими полость носа.
Например, к стенкам верхнечелюстной пазухи с разных
сторон подходят до 12 артерий. Среди них ветви подглазничной,
передней и задней решетчатых, клиновидно-нёбной, угловой
артерий. Сзади в стенку пазухи входит верхняя задняя альвеолярная
артерия.
Лобную пазуху могут кровоснабжать до 13 артерий.
Основными из них являются ветви клиновидно-нёбной, передней и
задней решетчатых, надглазничной, глубокой височной артерий,
тыльной артерии носа, средней артерии твердой мозговой
оболочки.
Стенки клиновидной пазухи кровоснабжаются из 8 артерий.
Среди них клиновидно-нёбная, задняя решетчатая, восходящая
глоточная, артерии твердой мозговой оболочки, ветви базилярной
артерии. Ячейки решетчатого лабиринта кровоснабжаются из
113
источников (до 10), общих для полости носа и верхнемедиального
https://t.me/medicina_free
отдела верхнечелюстной пазухи.
Таким образом, к околоносовым пазухам подходят
артериальные ветви со всех трех, описанных в начале настоящего
раздела, зон концентрации внеорганных кровеносных сосудов.
Кроме того, к пазухам, стенки которых входят в состав внутреннего
основания черепа (лобным, клиновидным), могут подходить и
ветви менингеальных артерий.
5.9. ПУТИ ЛИМФООТТОКА ОТ ПОЛОСТИ НОСА И
ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ
В полости носа основные сети лимфатических капилляров и
сосудов расположены в слизистой оболочке, выстилающей стенки
полости носа и носовые раковины.
Отводящие лимфатические сосуды из переднего отдела
полости носа направляются к коже спинки и крыльев носа, где
соединяются с подкожными лимфатическими сосудами. Последние
направляются вниз и латерально, анастомозируют между собой,
образуя подкожное лимфатическое сплетение, и впадают в
поднижнечелюстные или верхние глубокие яремные
лимфатические узлы. При этом одни лимфатические сосуды,
располагаясь в подкожной жировой клетчатке, сопровождают на
всем пути лицевые артерию и вену, другие лимфатические сосуды
на уровне ротовой щели уходят под мимические мышцы и, таким
образом, располагаются в более глубоком слое.
Кроме того, часть лимфатических сосудов от спинки и
крыльев носа может направляться латерально и назад, в боковую
область лица, где они впадают в околоушные лимфатические узлы.
Из заднего отдела полости носа отводящие лимфатические
сосуды направляются по боковым стенкам полости носа и
носоглотки назад и вниз, к заглоточным и верхним глубоким
яремным лимфатическим узлам.
Таким образом, для полости носа лимфатическими узлами
первого этапа являются поднижнечелюстные, околоушные,
заглоточные и верхние глубокие латеральные яремные
лимфатические узлы (рис. 5.20).
Лимфатические сосуды околоносовых пазух тесно связаны с
лимфатическим руслом полости носа. Описанные выше
регионарные лимфатические узлы для полости носа являются
регионарными и для околоносовых пазух, хотя у каждой пазухи
лимфатическое русло и пути лимфооттока имеют свои
особенности.
114
https://t.me/medicina_free
Рис. 5.20. Регионарные лимфатические узлы полости носа и придаточных
пазух (из: Атлас онкологических операций, 1987): 1 - поднижнечелюст-
ные; 2 - заглоточные; 3 - верхние глубокие шейные; 4 - средние глубокие;
в рамке: а - подбородочные; б - поднижнечелюстные; в - глубокие верхние
шейные; г - глубокие лицевые; д – околоушные
Отводящие лимфатические сосуды верхнечелюстной пазухи
переходят в слизистую оболочку латеральной стенки полости носа в
окружности верхнечелюстной расщелины (hiatus maxillaris). Далее
115
они направляются к хоанам и, обогнув глоточное отверстие
https://t.me/medicina_free
слуховой трубы, впадают в заглоточные лимфатические узлы. Часть
отводящих лимфатических сосудов может впадать в щечные и
поднижнечелюстные лимфатические узлы, а оттуда - в верхние
латеральные глубокие лимфатические узлы шеи.
Лимфатические сосуды из клиновидной пазухи соединяются
с лимфатическим руслом заднего отдела полости носа. Оттекающая
лимфа поступает в заглоточные и глубокие латеральные верхние
шейные лимфатические узлы, которые для клиновидной пазухи
являются регионарными. Отток лимфы от слизистой оболочки
лобной пазухи происходит так же, как из клиновидной пазухи, в
лимфатическое русло полости носа и далее в регионарные
лимфатические узлы.
Ненамного отличаются пути лимфооттока от ячеек
решетчатой кости. Лимфатические сети слизистой оболочки ячеек
решетчатой кости соединяются с лимфатическим руслом слизистой
оболочки полости носа, а также других околоносовых пазух.
Отводящие сосуды из ячеек решетчатой кости анастомозируют с
лимфатической сетью верхнего века, сосуды которой направляются
к околоушным лимфатическим узлам.
Из этого следуют два основных положения: во-первых,
лимфатические сети и отводящие лимфатические сосуды полости
носа и околоносовых пазух тесно связаны друг с другом; во-вторых,
главными регионарными лимфатическими узлами для полости
носа и околоносовых пазух являются околоушные,
поднижнечелюстные, заглоточные и верхние латеральные яремные
группы лимфатических узлов головы и шеи.
5.10. НЕРВЫ ПОЛОСТИ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ
ПАЗУХ
Нервы слизистой оболочки в пределах обонятельной зоны
являются ветвями обонятельного нерва, дыхательной зоны ветвями тройничного нерва. Ветви обонятельного нерва
распределяются на слизистых оболочках верхней стенки полости
носа, верхней раковины и противолежащей ей области носовой
перегородки. Остальные отделы полости носа и носовой
перегородки получают основную массу ветвей (задние носовые
нервы) от расположенного в крылонёбной ямке крылонёбного
узла, в который впадают ветви верхнечелюстного нерва (рис. 5.21).
Слизистая оболочка переднего отдела носовой области
иннервируется передним решетчатым нервом.
116
Таким образом, слизистую оболочку верхней и передней
https://t.me/medicina_free
частей носовой полости иннервирует первая ветвь тройничного
нерва, в пределах обонятельной зоны - обонятельный нерв,
слизистую оболочку задней и нижней частей носовой полости
иннервирует вторая ветвь тройничного нерва. Чувствительные
нервы околоносовых пазух также относятся к системе тройничного
нерва: первая ветвь иннервирует лобную, основную пазухи, ячейки
решетчатого лабиринта, вторая - верхнечелюстную пазуху.
Рис. 5.21. Нервы перегородки носа и твердого нёба (из: Синельников Р.Д., 1967): 1
- обонятельная луковица; 2 - лобная пазуха; 3 - внутренние носовые ветви
переднего решетчатого нерва; 4 - носонёбный нерв; 5 - перегородка носа; 6 -
резцовый канал; 7 - большой нёбный нерв; 8, 10 - малые нёбные нервы; 9 - мягкое
нёбо; 11 - наружная пластинка крыловидного отростка; 12 - большие и малые
нёбные нервы; 13 - крылонёбный узел; 14 - крылонёбные нервы; 15 -
верхнечелюстной нерв; 16 - верхняя глазничная щель; 17 - клиновидная пазуха; 18
- зрительный нерв; 19 - обонятельные нервы; 20 - обонятельный тракт; 21 глазничная часть нижней лобной извилины
117
ГЛАВА 6. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ И
https://t.me/medicina_free
ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА
6.1. ВЕРХНЯЯ ЧЕЛЮСТЬ
Верхняя челюсть состоит из тела и четырех отростков:
лобного, скулового, нёбного и альвеолярного. Тело верхней
челюсти содержит верхнечелюстную (гайморову) пазуху (см. раздел
«Околоносовые пазухи») и по форме напоминает четырехугольник.
В теле различают четыре поверхности: переднюю, глазничную,
подвисочную и носовую (рис. 6.1-6.3).
Передняя поверхность медиально и вверх переходит в
лобный отросток, а латерально - в скуловой, при соединении
которого со скуловой костью образуется подглазничный край. Под
этим краем находится подглазничное отверстие, через которое в
область лица выходят одноименные кровеносные сосуды и нерв.
Глазничная поверхность участвует в образовании нижней стенки
глазницы, содержит подглазничную борозду и канал одноименных
сосудов и нерва. Подвисочная поверхность обращена назад, в
нижневисочную и крылонёбную ямки. Наиболее выпуклая ее часть
- челюстной бугор. Носовая поверхность участвует в образовании
боковой стенки полости носа и содержит верхнечелюстную
расщелину - отверстие верхнечелюстной пазухи.
Верхняя челюсть на лице соединена с лобной и скуловой
костями. Нёбные отростки обеих костей (правой и левой)
смыкаются по средней линии тела и участвуют в формировании
твердого нёба.
Размеры и форма альвеолярного отростка изменяются по
мере развития и прорезывания зубов. Преддверная и нёбная стенки
отростка обращены под углом друг к другу и содержат губчатое
вещество, а по нижнему краю - 8 зубных ячеек.
Форма верхней челюсти имеет индивидуальные различия.
Лица брахиморфного типа телосложения имеют широкую и низкую
форму челюсти, а долихоморфного - узкую и высокую.
В верхней челюсти различают линии повышенной
прочности, которые расположены вертикально, - передний,
боковой и задний контрфорсы, сформированные компактной
костной тканью. Они фиксированы на альвеолярном отростке с
одной стороны и на различных точках лицевого скелета - с другой.
Передний контрфорс (лобно-носовой) проходит по краю носовой
вырезки и далее продолжается вверх по лобному отростку
верхнечелюстной кости.
118
Рис. 6.1. Верхняя челюсть (из: Синельников Р.Д., 1967): а: 1 - лобный
https://t.me/medicina_free
отросток; 2 - передний слезный гребень; 3 - слезная борозда; 4 -
подглазничный край; 5 - подглазничный край; 6 - носовая вырезка; 7 -
«собачья» (клыковая) ямка; 8 - передний носовой гребень; 9 -
альвеолярные возвышения; 10 - альвеолярная дуга; 11 - альвеолярные
отверстия; 12 - верхнечелюстной бугор; 13 - подглазничная борозда; 14 скуловой отросток; 15 - глазничная поверхность; б: 1 - слезный край; 2 -
слезная борозда; 3 - верхнечелюстная расщелина; 4 - носовой гребень; 5 -
альвеолярный отросток; 6 - нёбный отросток; 7 - резцовый канал; 8 -
раковинный гребень; 9 - слезная борозда; 10 - лобный отросток
Боковой контрфорс (скуловой) проходит по луночковоальвеолярному гребешку. Задний контрфорс (крылонёбный) идет
по крыловидному отростку основной кости, прочно связанному с
бугром верхней челюсти и телом нёбной кости.
Кроме того, на нёбных отростках верхней челюсти и
горизонтальных пластинках нёбной кости расположены
горизонтально ориентированные костные балки, которые
формируют нёбный контрфорс.
Между линиями повышенной прочности расположены
участки с меньшей прочностью, именно здесь и проходят типичные
линии переломов верхней челюсти. Наименьшей прочностью
обладают места отхождения отростков от тела верхней челюсти и
линии ее соединения с другими костями лица.
Кровоснабжение верхней челюсти осуществляется
верхнечелюстной артерией. Различают вне- и внутрикостную
сосудистые сети. К внекостной сети относятся сосуды, питающие
надкостницу и поверхностные слои кости. Это щечная и конечные
119
ветви верхнечелюстной артерии, подходящие к бугру верхней
https://t.me/medicina_free
челюсти (верхние задние альвеолярные артерии); ветви,
проходящие через нижнюю глазничную щель и проникающие в
толщу верхней челюсти (подглазничная и передние альвеолярные
артерии); ветви, отходящие от нисходящей нёбной артерии.
Наиболее выраженные кровотечения чаще наблюдаются в областях
клыковой ямки и бугра верхней челюсти.
Сосуды внутрикостной сети кровоснабжают толщу кости
(тело и альвеолярный отросток). Они представлены главным
образом ветвями задних и передних альвеолярных артерий.
Десна кровоснабжается ветвями верхней губной,
подглазничной, задней альвеолярной и большой нёбной артерий,
дополнительно - угловой, щечной и носонёбной артериями.
Рис. 6.2. Крайние формы верхней челюсти, вид спереди (из: Михайлов
С.С., Колесников Л.Л., ред., 1999): а - узкая и высокая; б - широкая и
120
низкая
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана