Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_23_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
фасции шеи, уходит в глубину и впадает в подключичную или
https://t.me/medicina_free
внутреннюю яремную вену.
Большой ушной нерв идет вместе с наружной яремной
веной кзади от нее. Он иннервирует кожу занижнечелюстной ямки
и угла нижней челюсти. Поперечный нерв шеи (n. transversus
colli) пересекает середину наружной поверхности грудино-
ключично-сосцевидной мышцы и около ее переднего края делится
на верхнюю и нижнюю ветви.
Вторая фасция шеи образует изолированный футляр для
грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Мышцу иннервирует
наружная ветвь добавочного нерва (n. iccessories). Внутри
фасциального футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы,
вдоль ее заднего края, поднимается вверх малый затылочный
нерв (n. occipitalis minor), иннервирующий кожу области
сосцевидного отростка.
Позади мышцы и ее фасциального футляра находится
сонный сосудисто-нервный пучок, окруженный париетальный
листком четвертой фасции шеи. Внутри пучка общая сонная
артерия расположена медиально, внутренняя яремная вена латерально, блуждающий нерв - между ними и сзади.
Шейный симпатический ствол (truncus sympathicus) расположен параллельно общей сонной артерии под пятой
фасцией, но глубже и медиальнее.
Из-под грудино-ключично-сосцевидной мышцы выходят
ветви шейного сплетения (plexus cervicalis) (рис. 7.8). Оно
формируется передними ветвями первых четырех шейных
спинномозговых нервов, залегает сбоку от поперечных отростков
позвонков между позвоночными (сзади) и предпозвоночными
(спереди) мышцами. К ветвям сплетения относятся:
• малый затылочный нерв (n. occipitalis minor) -
распространяется вверх к сосцевидному отростку и далее в
латеральные отделы затылочной области; иннервирует кожу этой
области;
• большой ушной нерв (n. auricularis magnus) - идет вверх
и кпереди по передней поверхности грудино-ключичнососцевидной мышцы, покрытой второй фасцией шеи; иннервирует
кожу ушной раковины и кожу над околоушной слюнной железой;
• поперечный нерв шеи (n. transversus colli) - идет
кпереди, пересекая грудино-ключично-сосцевидную мышцу; у ее
переднего края делится на верхние и нижние ветви,
иннервирующие кожу передней области шеи;
• надключичные нервы (nn. supraclaviculares)- в
количестве 3-5 распространяются веерообразно вниз между первой
151
и второй фасциями шеи; разветвляются в коже задненижней части
https://t.me/medicina_free
шеи (латеральные ветви) и верхнепередней поверхности груди до
III ребра (медиальные ветви);
• диафрагмальный нерв (n. phrenicus), - преимущественно
двигательный, идет вниз по передней лестничной мышце в грудную
Рис. 7.7. Поверхностные слои шеи (из: Р.Д. Синельников, 1967): 1, 27 -
поверхностные височные артерия и вены; 2 - венозное сплетение околоушного
протока; 3 - вены верхнего века; 4 - надглазничная вена; 5 - надблоковая вена; 6 -
вена спинки носа; 7 - носолобная вена; 8 - вены нижнего века; 9 - угловая вена; 10
- наружные вены носа; 11 - артерия верхней губы; 12 - вены верхней губы; 13 лицевая артерия; 14 - лицевая вена; 15 - артерия и вены нижней губы; 16 -
передняя яремная вена; 17 - подкожная мышца шеи; 18 - латеральная
поверхностная вена руки; 19 - акромиальная сеть; 20 - наружная яремная вена; 21 -
затылочные артерия и вены; 22 - занижнечелюстная вена; 23 - затылочная ветвь
задней ушной артерии; 24 - задняя ушная вена; 25 - задняя ушная артерия; 26 -
передние ушные вены; 28 - средняя височная вена; 29 - околоушные ветви; 30 -
152
поперечная лицевая вена
Рис. 7.8. Нервы шейного сплетения (из: Р.Д. Синельников, 1967): 1 -
https://t.me/medicina_free
груди-но-ключично-сосцевидная мышца; 2, 9 - подкожная мышца шеи; 3
- краевая нижнечелюстная ветвь лицевого нерва; 4 - занижнечелюстная
вена; 5 - верхняя ветвь поперечного нерва шеи; 6 - нижняя ветвь
поперечного нерва шеи; 7 - наружная яремная вена; 8 - передняя яремная
вена; 10 - медиальные (внутренние) надключичные нервы; 11 -
промежуточные надключичные нервы; 12 - латеральные (наружные)
надключичные нервы; 13 - трапециевидная мышца; 14 - добавочный нерв;
15 - поверхностный листок собственной фасции шеи; 16 - поперечный
кожный нерв шеи; 17 - большой ушной нерв; 18 - малый затылочный
нерв; 19 - затылочная вена; 20 - затылочная артерия; 21 - большой
затылочный нерв; 22 - позадиушная вена
153
полость, проходит к диафрагме впереди корней легких между
https://t.me/medicina_free
медиастинальной плеврой и перикардом; иннервирует диафрагму,
отдает чувствительные ветви к плевре и перикарду, иногда к шейно-грудному нервному сплетению;
• нижний корешок шейной петли (r. inferior ansae
cervicalis) - идет кпереди на соединение с верхним корешком,
возникающим из подъязычного нерва;
• мышечные ветви (rr. musculares) - идут к позвоночным
мышцам, мышце, поднимающей лопатку, грудино-ключичнососцевидной и трапециевидной мышцам.
Между глубокой (задней) поверхностью нижней половины
грудино-ключично-сосцевидной мышцы с ее фасциальным
футляром и передней лестничной мышцей, покрытой пятой
фасцией, образуется предлестничное пространство (spatium
antescalenum). Таким образом, предлестничное пространство
спереди ограничено второй и третьей фасциями, а сзади - пятой
фасцией шеи. В этом пространстве медиально расположен сонный
сосудисто-нервный пучок.
Внутренняя яремная вена (v. jugularis) расположена
латеральнее общей сонной артерии и немного поверхностнее. Здесь
ее луковица (нижнее расширение) (bulbus venae jugularis
inferior) соединяется с подходящей снаружи подключичной веной.
Вена отделена от подключичной артерии передней лестничной
мышцей. Сразу кнаружи от места слияния этих вен, называемого
пироговским венозным углом, в подключичную вену впадает
наружная яремная вена.
Слева в венозный угол впадает грудной (лимфатический)
проток. Соединившиеся наружная яремная и подключичная вены
дают начало плечеголовной вене. Через предлестничный
промежуток в поперечном направлении идет и надлопаточная
артерия (a. suprascapularis). Здесь же, на передней поверхности
передней лестничной мышцы, под пятой фасцией шеи, проходит
диафрагмальный нерв.
Позади передней лестничной мышцы, под пятой фасцией
шеи, расположено межлестничное пространство(spatium
interscalenum) (рис. 7.9, 7.10). Межлестничное пространство сзади
ограничено средней лестничной мышцей. В нем проходят сверху и
латерально стволы плечевого сплетения, ниже - подключичная
артерия (a. subclavia).
Лестнично-позвоночное пространство (треугольник) [spatium (trigonum) scalenovertebrale] расположено позади
нижней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы, под пятой
фасцией шеи. Его основание - купол плевры, вершина -
154
поперечный отросток VI шейного позвонка. Сзади и медиально оно
https://t.me/medicina_free
ограничено позвоночником с длинной мышцей шеи, а спереди и
латерально - медиальным краем передней лестничной мышцы. Под
предпозвоночной фасцией находится содержимое лестничнопозвоночного пространства: начало шейного отдела подключичной
артерии с отходящими от нее ветвями, дуга грудного
(лимфатического) протока, нижний и шейно-грудной (звездчатый)
узлы симпатического ствола.
Топография сосудов и нервов
Подключичные артерии расположены под пятой фасцией.
Правая подключичная артерия (a. subclavia dextra) отходит от
плечеголовного ствола, а левая (a. subclavia sinistra) - от дуги
аорты.
Подключичную артерию условно делят на четыре отдела:
1) грудной - от места отхождения до медиального края
передней лестничной мышцы (m. scalenus anterior);
2) межлестничный, соответствующий межлестничному
пространству (spatium interscalenum);
3) надключичный отдел - от латерального края передней
лестничной мышцы до ключицы;
4) подключичный - от ключицы до верхнего края малой
грудной мышцы. Последний отдел артерии уже называется
подмышечной артерией, и его изучают в подключичной области, в
ключично-грудном треугольнике (trigonum clavipectorale).
В первом отделе подключичная артерия лежит на куполе
плевры и связана с ним соединительнотканными тяжами. На
правой стороне шеи, кпереди от артерии, расположен пироговский
венозный угол - место слияния подключичной вены и внутренней
яремной вены. По передней поверхности артерии поперечно к ней
спускается блуждающий нерв, от которого здесь отходит
возвратный гортанный нерв, огибающий артерию снизу и сзади и
поднимающийся кверху в углу между трахеей и пищеводом.
Кнаружи от блуждающего нерва артерию пересекает правый
диафрагмальный нерв. Между блуждающим и диафрагмальным
нервами находится подключичная петля симпатического
ствола (ansa subclavia). Кнутри от подключичной артерии
проходит правая общая сонная артерия.
На левой стороне шеи первый отдел подключичной артерии
лежит глубже и прикрыт общей сонной артерией. Впереди левой
подключичной артерии находятся внутренняя яремная вена и
начало левой плечеголовной вены. Между этими венами и артерией
проходят блуждающий и левый диафрагмальный нервы.
155
Медиальнее подключичной артерии находятся пищевод и трахея, а
https://t.me/medicina_free
в борозде между ними - левый возвратный гортанный нерв. Между
левыми подключичной и общей сонной артериями, огибая
подключичную артерию сзади и сверху, проходит грудной
лимфатический проток.
Ветви подключичной артерии. Позвоночная артерия
(a. vertebralis) отходит от верхней полуокружности подключичной
артерии медиальнее внутреннего края передней лестничной
мышцы. Поднимаясь кверху между этой мышцей и наружным
краем длинной мышцы шеи, она входит в отверстие поперечного
отростка VI шейного позвонка и далее вверх в костном канале,
образованном поперечными отростками шейных позвонков.
Между I и II позвонком она выходит из канала. Далее позвоночная
артерия входит в полость черепа через большое отверстие. В
полости черепа на основании мозга правая и левая позвоночные артерии сливаются в одну базилярную артерию (a.
basilaris), участвующую в образовании виллизиева круга (рис. 7.11).
• Внутренняя грудная артерия (a. thoracica
interna) направляется книзу от нижней полуокружности
подключичной артерии напротив позвоночной. Пройдя между
куполом плевры и подключичной веной, она спускается на заднюю
поверхность передней грудной стенки.
• Щитошейный ствол (truncus thyrocervicalis) отходит от
подключичной артерии у медиального края передней лестничной
мышцы и отдает четыре ветви: нижнюю щитовидную, восходящую
шейную, надлопаточную и поперечную артерии шеи. - Нижняя
щитовидная артерия (a. thyroidea inferior) поднимаясь кверху,
образует дугу на уровне поперечного отростка VI шейного
позвонка, пересекая лежащую сзади позвоночную артерию и
проходящую спереди общую сонную артерию. От
нижнемедиальной части дуги нижней щитовидной артерии отходят
ветви ко всем органам шеи: rr. pharyngei, oesophagei, tracheales. В
стенках органов и в толще щитовидной железы эти ветви
анастомозируют с ветвями других артерий шеи и ветвями
противоположных нижней и верхних щитовидных артерий.
156
Рис. 7.9. Мышцы передней области шеи (из: Синельников Р.Д., 1967): 1 - задняя
https://t.me/medicina_free
ушная артерия; 2 - околоушная железа; 3 - шилоподъязычная мышца; 4 - наружная
челюстно-подъязычная мышца; 10 - поднижнечелюстная железа; 11 - подъязычно-
артерия; 14 - верхняя гортанная артерия; 15 - верхняя щитовидная артерия; 16 -
передняя лестничная мышца; 21 - подключичная артерия; 22 - дельтовидная ветвь
грудоакромиальной артерии; 23 - акромиальная ветвь грудоакромиальной артерии;
24 - плечевое сплетение; 25 - нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы; 26
- трапециевидная мышца; 27 - поперечная артерия шеи; 28 - поверхностная ветвь;
29 - средняя лестничная мышца; 30 - мышца, поднимающая лопатку; 31 - грудино-
ключично-сосцевидная мышца; 32 - внутренняя сонная артерия; 33 - затылочная
сонная артерия; 5 - жевательная мышца; 6 - лицевая артерия; 7 -
подподбородочная артерия; 8 - переднее брюшко двубрюшной мышцы; 9 -
язычная мышца; 12 - надподъязычная ветвь язычной артерии; 13 - язычная
грудино-подъязычная мышца; 17 - верхнее брюшко лопаточно-подъязычной
мышцы; 18 - грудино-щитовидная мышца; 19 - надлопаточная артерия; 20 -
артерия; 34 - затылочное брюшко; 35 - задняя ушная мышца
157
Рис. 7.10. Кровеносные сосуды и нервы передней области шеи (из: Р.Д.
https://t.me/medicina_free
Синельников, 1967): 1 - надблоковая артерия; 2 - артерия спинки носа; 3 -
околоушной проток; 4 - угловая артерия; 5 - артерия верхнее губы; 6 - артерия
нижней губы; 7 - подподбородочная артерия; 8 - челюстно-подъязычная мышца; 9
- лицевая артерия; 10 - затылочная артерия; 11 - подъязычный нерв; 12 - язычная
артерия; 13 - верхняя гортанная артерия; 14 - верхняя щитовидная артерия; 15 -
нижняя щитовидная артерия; 16 - общая сонная артерия; 17 - щито-шейный ствол;
18 - возвратный гортанный нерв; 19 - подключичная артерия; 20 - грудино-
подъязычная артерия; 21 - прободающие ветви внутренней грудной артерии; 22 -
грудо-акромиальная артерия; 23 - грудная ветвь грудо-акромиальной артерии; 24 -
дельтовидная ветвь грудо-акромиальной артерии; 25 - акромиальная ветвь грудо-
акромиальной артерии; 26 - акромиальная сеть; 27 - надлопаточная артерия; 29 -
плечевое сплетение; 30 - поперечная артерия шеи; 31 - диафрагмальный нерв; 32 -
поверхностная ветвь; 33 - восходящая артерия шеи; 34 - мышца, поднимающая
лопатку; 35 - затылочная артерия; 36 - наружная сонная артерия; 37 - внутренняя
сонная артерия; 38 - блуждающий нерв; 39 - подъязычный нерв; 40 - задняя ушная
артерия; 41 - поперечная артерия лица; 42 - поверхностная височная артерия; 43 -
158
скуло-глазничная артерия
https://t.me/medicina_free
Рис. 7.11. Ветви подключичной артерии: 1 - внутренняя грудная артерия;
2 - позвоночная артерия; 3 - щитошейный ствол; 4 - восходящая шейная
артерия; 5 - нижняя щитовидная артерия; 6 - нижняя гортанная артерия;
7 – надлопаточная артерия; 8 - реберно-шейный ствол; 9 - глубокая
шейная артерия; 10 - самая верхняя межреберная артерия; 11 -
поперечная артерия шеи
- Восходящая шейная артерия (a. cervicalis ascendens) идет
кверху по передней поверхности (m. scalenus
anterior) параллельно n. phrenicus, кнутри от него.
- Надлопаточная артерия (a. suprascapularis) направляется
в латеральную сторону, затем с одноименной веной располагается
позади верхнего края ключицы и вместе с нижним брюшком m.
omohyoideusдостигает поперечной вырезки лопатки.
- Поперечная артерия шеи (a. transversa colli) может
отходить как от щитошейного ствола, так и от подключичной
артерии. Глубокая ветвь поперечной артерии шеи, или дорсальная
артерия лопатки, лежит в клетчаточном промежутке спины у
медиального края лопатки.
Реберно-шейный ствол (truncus costocervicalis) чаще всего
отходит от подключичной артерии. Пройдя кверху по куполу
159
плевры, он делится у позвоночника на две ветви: самую верхнюю
https://t.me/medicina_free
межреберную (a. intercostalis suprema) достигающую первого и
второго межреберья, и глубокую шейную артерию (a. cervicalis
profunda) проникающую в мышцы заднего отдела шеи.
Шейно-грудной (звездчатый) узел симпатического
ствола [ganglion cervicothoracicum (stellatum)] расположен позади
внутренней полуокружности подключичной артерии и медиальнее
отходящей от нее позвоночной артерии. Он образуется в
большинстве случаев из соединения нижнего шейного и первого
грудного узлов. Переходя на стенку позвоночной артерии, ветви
звездчатого узла образуют периартериальное позвоночное
сплетение.
7.5. ГОРТАНЬ
Гортань (larynx) формируют девять хрящей (три парных и
три непарных). Основанием гортани служит перстневидный хрящ,
расположенный на уровне VI шейного позвонка. Над передней
частью перстневидного хряща расположен щитовидный.
Щитовидный хрящ связан с подъязычной костью перепонкой membrana hyothyroidea; от перстневидного хряща к щитовидному
идут mm. cricothyroidei иligg. cricoarytenoidei (рис. 7.12, 7.13, 14).
В полости гортани различают три отдела:
верхний (vestibulum laryngis), средний, соответствующий
положению ложных и истинных голосовых связок, и нижний,
называемый в ларингологии подсвязоч-ным пространством.
Скелетотопия. Гортань расположена от верхнего края V
шейного позвонка до нижнего края VI шейного позвонка. Верхняя
часть щитовидного хряща может достигать уровня IV шейного
позвонка. У детей гортань лежит значительно выше, достигая своим
верхним краем уровня III позвонка; у пожилых людей лежит низко,
располагаясь своим верхним краем на уровне VI позвонка.
Положение гортани резко меняется у одного и того же человека в
зависимости от положения головы. Например, при высунутом
языке гортань поднимается, надгортанник принимает положение,
близкое к вертикальному, открывая вход в гортань.
Кровоснабжение. Гортань кровоснабжается ветвями верхних
и нижних щитовидных артерий.
Иннервация гортани осуществляется из глоточного
сплетения, которое образуется ветвями симпатического,
блуждающего и языкоглоточ-ного нервов. Верхний и нижний
гортанные нервы (nn. laringeus superior et inferior) являются ветвями
блуждающего нерва. Верхний гортанный нерв, являясь
160
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана