Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_23_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
ЧАСТЬ II.
https://t.me/medicina_free
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЛИЦЕВОГО ОТДЕЛА
ГОЛОВЫ И ПЕРЕДНЕГО ОТДЕЛА ШЕИ.
ГЛАВА 4. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОБЛАСТИ
И ПОЛОСТИ РТА
4.1. ОБЛАСТЬ РТА
Границы области рта на лице образуют трапецию, ее
стороны образованы: сверху - горизонтальной линией,
проведенной через основание перегородки носа; снизу горизонтальной линией, проведенной по надподбородочной
складке; с боков - носогубными складками. Область рта формируют
верхняя и нижняя губы, между которыми находится ротовая щель,
или ротовое отверстие.
Границы губ. Верхняя губа своей верхней границей
соприкасается с основанием перегородки носа и носогубной
бороздой. Нижняя губа отделяется от подбородка подбородочно-
губной бороздой. У пожилых людей от угла рта книзу в виде
продолжения носогубной складки прослеживается губно-краевая
борозда, отделяющая нижнюю губу от щеки.
Верхняя и нижняя губы соединены в углах рта спайками
(комиссурами).
На наружной поверхности верхней губы находятся желобок,
ограниченный по краям валиками, срединный бугорок на красной
кайме и контурная линия по границе между красной каймой и
кожей.
Внешняя форма губ зависит от их размеров, формы красной
каймы, формы угла рта, выраженности и размеров желобка (у
верхней губы). Верхняя губа обычно выдвинута вперед и
прикрывает нижнюю, содержит более сложные контуры по
сравнению с нижней (рис. 4.1).
В среднем губы бывают следующих размеров (по
Евдокимову А.И., Васильеву Г.А., 1959):
• длина верхней губы (по горизонтали) - 7-8 см;
• ширина верхней губы (расстояние от свободного края
красной каймы до основания носа) - 2-2,5 см;
• длина нижней губы (по горизонтали) - 5-7 см;
41
Значительное увеличение губ носит
https://t.me/medicina_free
Рис. 4.1. Разновидности форм губ (из: Кирпатовский И.Д., Бочаров В.Я.,
1974): а - тонкие; б - толстые; в – вздутые
• ширина нижней губы (от свободного края губы до
нижнего свода преддверия рта) - 2-2,5 см;
• расстояние между углами рта при сомкнутых губах –
6-7 см.
В зависимости от типа и индивидуальных особенностей
лица размеры могут колебаться как в сторону увеличения, так и в
сторону уменьшения. У мужчин размеры губ немного больше, чем у
женщин.
При спокойном состоянии рта и его неполном открывании
губы прикрывают коронки передних зубов. Положение углов рта
соответствует линии, проходящей вертикально вниз от зрачка глаза.
название macrocheylia, сильное уменьшение - microcheylia,
выпяченные губы - procheylia, прямые губы - ortoheylia, запавшие
губы - epistocheylia.
Поверхность губы делится на три части: кожную,
переходную и слизистую.
42
• Кожа губ немного уплотнена, выстлана многослойным
https://t.me/medicina_free
плоским ороговевающим эпителием, содержит протоки сальных и
потовых желез, волосяные фолликулы. Подкожная жировая
клетчатка выражена умеренно.
• Переходная часть, или красная кайма, содержит две
зоны: наружную - гладкую и внутреннюю - сосочковую. В
наружной зоне многослойный ороговевающий эпителий
становится тоньше, исчезают волосяные фолликулы и потовые
железы, но сохраняются сальные (на верхней губе и в углах рта).
Внутренняя зона покрыта высоким, лишенным рогового слоя
эпителием; сальные и потовые железы отсутствуют. Под
эпидермисом переходной части губ расположены многочисленные,
хорошо кровоснабжаемые соединительнотканные сосочки. Кровь,
находящаяся в капиллярах сосочков, придает этому отделу губы
красный цвет. На верхней губе переходная часть отграничена от
кожи линией, которая носит название «дуга Купидона». У
новорожденных внутренняя зона покрыта многочисленными
сосочками.
• Слизистая часть губ обращена в сторону преддверия
полости рта, выстлана многослойным плоским неороговевающим
эпителием и содержит слюнные губные железы. У грудных детей
слизистая оболочка очень тонкая, подвижная, ее складки и уздечки
выражены отчетливо. Под слизистым слоем расположена хорошо
выраженная подслизистая основа, благодаря чему слизистая
оболочка подвижна. Это ее свойство позволяет легко
отсепаровывать и перемещать слизистую оболочку. В подслизистой
основе расположено большое количество слизистых желез. Их
выводные протоки могут закупориваться, что приводит к
образованию ретенционных слизистых кист (рис. 4.2). Мышечный
слой губ образован круговой мышцей рта, которая состоит из двух
частей - губной и краевой (лицевой). Губная часть находится в
пределах красной каймы, а краевая - в зоне губ, покрытой кожей.
Губная часть сформирована циркулярно расположенными
волокнами, образующими сфинктер ротового отверстия, лицевая переплетением круговых волокон и мышечных пучков, идущих от
ротового отверстия к местам фиксации на костях лицевого отдела
черепа.
К мышцам, определяющим положение и форму губ,
относятся парные мимические мышцы: мышца, поднимающая
верхнюю губу и крыло носа; мышца, поднимающая угол рта; малая
скуловая мышца; большая скуловая мышца; мышца, опускающая
нижнюю губу; мышца, опускающая угол рта; подбородочная
мышца; мышца смеха; резцовые мышцы (верхняя и нижняя);
щечная мышца. Сложное переплетение мышечных пучков разных
43
мышц, особенно в области углов рта, способствует разнообразным
https://t.me/medicina_free
и тонким мимическим движениям губ, которые трудно
восстанавливаются при повреждениях в области рта (рис. 4.3).
Через межмышечные промежутки подслизистая оболочка
основы губ сообщается с подкожной жировой клетчаткой рта и
соседних областей.
Кровоснабжение губ достаточно развитое, вследствие чего
их повреждения сопровождаются обильными кровотечениями.
Основными сосудами являются парные верхняя и нижняя губные
артерии, отходящие от лицевой артерии. Они расположены вдоль
свободного края губ, в подслизистой основе. Левые и правые
губные артерии, анастомозируя с такими же артериями
Рис. 4.2. Анатомия рельефа области рта (из: Кирпатовский И.Д., Бочаров
В.Я., 1974): 1 - малая скуловая мышца; 2 - губной желобок; 3 - круговая
мышца рта; 4 - бугорок верхней губы; 5 - ротовая щель; 6 - мышца,
опускающая угол рта; 7 - мышца, опускающая нижнюю губу; 8 -
подбородочная мышца; 9 - подбородочная ямка; 10 - подбородочный
бугорок; 11 - подбородок; 12 - подбородочно-губная борозда; 13 - нижняя
губа; 14 - угол рта; 15 - верхняя губа; 16 - мышца, поднимающая угол рта;
17 - большая скуловая мышца; 18 - носогубная борозда; 19 - мышца,
поднимающая верхнюю губу
противоположной стороны, образуют вокруг ротового отверстия
околоротовой артериальный круг. Дополнительными источниками
кровоснабжения являются также ветви подглазничной артерии (из
верхнечелюстной), подбородочной артерии (из нижней
альвеолярной) и поперечной артерии лица (из поверхностной
височной). Рядом с артериями расположены вены, которые в
44
области углов рта сливаются между собой и впадают в парную
https://t.me/medicina_free
лицевую вену.
Лимфоотток происходит в поднижнечелюстные,
подбородочные, щечные, околоушные, поверхностные и глубокие
шейные лимфатические узлы.
Иннервация чувствительная осуществляется верхними
губными нервами (из подглазничного нерва), нижними губными
нервами (из подбородочного нерва), двигательная - щечными и
краевой ветвями лицевого нерва.
Рис. 4.3. Мышцы ротовой щели (из: Синельников Р.Д., 1967): 1 - мышца,
опускающая перегородку носа; 2 - мышца смеха; 3 - щечная мышца; 4 -
мышца, опускающая нижнюю губу; 5 - мышца, опускающая угол рта; 6 -
поперечная мышца подбородка; 7 - подбородочная мышца; 8 - подкожная
мышца шеи; 9 - мышца, поднимающая угол рта; 10 - большая скуловая
мышца; 11 - малая скуловая мышца; 12 - мышца, поднимающая верхнюю
губу; 13 - мышца, поднимающая верхнюю губу и крыло носа
В закрытом состоянии полость рта делится альвеолярными
отростками челюстей и зубами на передний отдел - преддверие
полости рта и задний - собственно полость рта (рис. 4.4).
4.2. ПОЛОСТЬ РТА
45
• Преддверие полости рта ограничено спереди и с боков
https://t.me/medicina_free
губами и щеками, а сзади - альвеолярными отростками челюстей и
зубами. Сверху и снизу в преддверии выделяют своды - верхний и
нижний, ограниченные слизистой оболочкой (переходной
складкой), переходящей с щек и губ на десны. Слизистая оболочка
губ в боковых отделах преддверия рта переходит в слизистую
оболочку щек. По срединной линии губ в сагиттальной плоскости
расположены складки, образованные слизистой оболочкой, уздечки.
Рис. 4.4. Преддверие и полость рта (из: Синельников Р.Д., 1967): 1 -
твердое нёбо; 2 - перегородка носа; 3 - глоточное отверстие слуховой
трубы; 4 - трубный валик; 5 - глоточная миндалина; 6 - мягкое нёбо; 7 -
слепое отверстие языка; 8 - нёбный язычок; 9 - щитоязычный проток; 10 -
глотка; 11 - надгортанник; 12 - перстневидный хрящ; 13 - пищевод; 14 -
гортань; 15 - щитовидный хрящ; 16 - средняя щитоподъязычная связка; 17
- подъязычно-надгортанная связка; 18 - тело подъязычной кости; 19 -
челюстно-подъязычная мышца; 20 - подбородочно-подъязычная мышца;
21 - нижняя челюсть; 22 - подборо-дочно-язычная мышца; 23 - нижняя
губа; 24 - ротовая щель; 25 - верхняя губа; 26 - передняя язычная железа; 27
- поперечная мышца языка; 28 - верхняя продольная мышца языка; 29 нижняя продольная мышца языка; 30 - слизистая оболочка языка
46
• Объем преддверия может быть увеличен за счет
https://t.me/medicina_free
растяжимости передней и боковых стенок. Сообщение с
собственно полостью рта происходит через межзубные промежутки
и щелевидные пространства позади третьих моляров.
• В преддверии полости рта, на слизистой оболочке щеки,
на уровне первого-второго верхних моляров, открываются
выводные протоки околоушных слюнных желез.
• Собственно полость рта. При сомкнутых челюстях
собственно полость рта - щелевидное пространство,
расположенное между спинкой языка и сводом нёба. Собственно
полость рта имеет следующие границы: спереди и с боков внутреннюю поверхность зубов и альвеолярных отростков
челюстей; сверху - твердое и мягкое нёбо; снизу - дно полости рта.
Переднебоковая стенка образована альвеолярными
отростками челюстей и зубами. На альвеолярных отростках верхней
и нижней челюстей расположены ячейки зубов, которые вдаются в
полость рта в виде валиков. Слизистая оболочка, покрывающая
альвеолярные отростки, плотно сращена с надкостницей, образует
альвеолярную, или прикрепленную, десну. Слизистая оболочка,
заполняющая пространство между зубами и охватывающая шейки
зубов, называется свободной десной. Позади третьих моляров
расположена складка слизистой оболочки, соответствующая
клиновидно-нижнечелюстной связке (lig.
sphenomandibulare), служащая ориентиром для проведения
проводниковой анестезии нижнего луночкового нерва.
Верхняя стенка образована твердым и мягким нёбом (рис.
4.5, 4.6). Костную основу твердого нёба составляют нёбные
отростки верхней челюсти и горизонтальные пластинки парной
нёбной кости. Верхняя стенка вогнута в передне-заднем и боковых
направлениях. Степень вогнутости зависит от высоты
альвеолярного отростка. У людей долихоморфного типа
телосложения свод нёба высокий, а у лиц брахиморфного
телосложения - более плоский, у новорожденных нёбо плоское.
Свод нёба формируется по мере развития верхней челюсти, ее
альвеолярного отростка и роста зубов. В пожилом и старческом
возрасте при потере зубов происходят регресс альвеолярного
отростка и уплощение свода твердого нёба.
✧ У новорожденных нёбные отростки верхней челюсти
соединены между собой прослойкой соединительной ткани. С
возрастом прослойка соединительной ткани уменьшается. К 35-45
годам костное сращение шва нёба заканчивается
47
Рис. 4.5. Различия в форме нёба (из: Михайлов С.С., Колесников Л.Л.,
https://t.me/medicina_free
1999): а - высокий свод нёба; б - узкое и длинное нёбо; в- плоский свод
нёба; г - широкое и короткое нёбо
48
Рис. 4.6. Топография полости рта на горизонтальном срезе (из:
https://t.me/medicina_free
Синельников Р.Д., 1967): 1 - десневой сосочек; 2 - поперечные нёбные
складки; 3 - шов нёба; 4 - нёбные отверстия; 5 - нёбные железы; 6 - нёбно-
язычная дужка; 7 - нёбная миндалина; 8 - нёбно-глоточная дужка; 9 -
нижняя челюсть; 10 - верхний констриктор глотки; 11 - нёбный язычок; 12
- наружная сонная артерия; 13 - околоушная слюнная железа; 14 -
блуждающий нерв; 15 - глоточная миндалина; 16 - длинная мышца
головы; 17 - I шейный позвонок; 18 - длинная мышца шеи; 19 - зуб I
шейного позвонка; 20 - спинной мозг; 21 - предпо-звоночная пластинка
фасций шеи (предпозвоночная фасция); 22 - позвоночная артерия; 23 -
длинные мышцы головы; 24 - грудино-ключично-сосцевидная мышца; 25
- двубрюшная мышца; 26 - внутренняя яремная вена; 27 - внутренняя
сонная артерия; 28 - шилоподъязычная мышца; 29 - шиловидный
отросток; 30 - шилоязычная мышца; 31 - шилоглоточная мышца; 32 -
медиальная крыловидная мышца; 33 - жевательная мышца; 34 - проток
околоушной железы; 35 - щечная мышца; 36 - преддверие полости рта; 37
- круговая мышца рта; 38 - твердое нёбо
49
и место соединения отростков приобретает определенный рельеф:
https://t.me/medicina_free
вогнутый, гладкий или выпуклый. При выпуклой форме шва
посередине нёба заметен выступ - нёбный валик. В некоторых
случаях валик может располагаться справа или слева от срединной
линии. Наличие выраженного нёбного валика затрудняет
протезирование верхней челюсти. При недоразвитости нёбных
отростков между ними остается диастаз, характерный для
врожденного порока («волчьей пасти»).
✧ Нёбные отростки верхней челюсти срастаются с
горизонтальными пластинками нёбных костей, образуя
поперечный костный шов.
✧ Слизистая оболочка твердого нёба бывает различной
толщины. В латеральных отделах она более толстая, истончается к
срединной линии. В некоторых случаях по срединной линии
заметен продольный тяж, соответствующий шву нёбных отростков.
В области нёбного шва и на участках нёба, прилежащих к зубам,
подслизистый слой отсутствует, а слизистая оболочка
непосредственно сращена с надкостницей. В передних отделах, в
подслизистом слое, находится жировая ткань, а в задних скопления слизистых желез.
✧ На слизистой оболочке твердого нёба расположен ряд
возвышений. У переднего конца продольного шва, вблизи
центральных резцов, хорошо виден резцовый сосочек, который
соответствует резцовой ямке. В нее открываются резцовые каналы,
в которых проходят носонёбные нервы. В резцовую ямку проводят
местную анестезию для обезболивания переднего отдела нёба.
✧ В передней трети твердого нёба в стороны от шва идут
поперечные нёбные складки в количестве 2-6, чаще 3-4. У детей
поперечные нёбные складки выражены хорошо, у взрослых сглажены, а у стариков вообще могут исчезать. На уровне верхних
третьих моляров на расстоянии 1-1,5 см кнутри от десневого края
расположены большие нёбные отверстия, через которые проходят
большие нёбные артерии, вены и нервы. Кзади от больших
отверстий находятся малые нёбные отверстия большого нёбного
канала, через которые на нёбо выходят малые нёбные кровеносные
сосуды и нервы. У некоторых людей происходит смещение
проекции большого нёбного отверстия на уровень первого или
второго моляра, что важно учитывать при проведении местного
обезболивания и хирургических вмешательств.
✧ Сзади твердое нёбо переходит в мягкое, которое в
спокойном состоянии свободно свисает вниз и кзади, соприкасаясь
50
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана