Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_23_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
преимущественно чувствительным, иннервирует слизистую
https://t.me/medicina_free
оболочку верхнего и среднего отдела гортани, а также перстнещитовидную мышцу. Нижний гортанный нерв, являясь
преимущественно двигательным, иннервирует мышцы гортани и
слизистую оболочку нижнего отдела гортани.
Лимфоотток. В отношении лимфооттока гортань делится на
два отдела: верхний - выше голосовых связок и нижний - ниже
голосовых связок. Регионарными лимфатическими узлами
верхнего отдела гортани являются главным образом глубокие
шейные лимфатические узлы, расположенные по ходу внутренней
яремной вены. Лимфатические сосуды от нижнего отдела гортани
заканчиваются в узлах, расположенных около трахеи. Эти узлы
связаны с глубокими шейными лимфатическими узлами.
Рис. 7.12. Анатомия рельефа передней области шеи (из: Кирпатовский
И.Д., Бочаров В.Я., 1974): 1 - подъязычная кость; 2 - грудино-подъязычная
мышца; 3 - верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы; 4 -
щитовидный хрящ; 5 - перстневидный хрящ; 6 - перешеек щитовидной
железы; 7 - яремная венозная дуга; 8 - яремная ямка; 9 - яремная вырезка;
10 - грудино-ключично-сосцевидная мышца; 11 - щитовидная железа; 12 -
пирамидальный отросток; 13 - передняя яремная вена; 14 - наружная
яремная вена; 15 - выступ гортани; 16 - верхняя щитовидная вырезка; 17 -
переднее брюшко двубрюшной мышцы
161
https://t.me/medicina_free
Рис. 7.13. Фасции и мышцы передней области шеи: 1 - нижняя челюсть; 2
- челюстно-подъязычная мышца; 3 - щитовидный хрящ; 4 - грудино-
ключично-сосцевидная мышца; 5 - трапециевидная мышца; 6 - ключица;
7 - грудино-щитовидная мышца; 8 - рукоятка грудины; 9 -
превисцеральная пластинка глубокой фасции шеи; 10 - собственная
фасция шеи; 11 - перстневидный хрящ; 12 - подъязычная кость
162
https://t.me/medicina_free
Рис. 7.14. Гортань и шейный отдел трахеи (из: Михайлов С.С.,
Колесников Л.Л., ред., 1999): а (вид спереди): 1 - подъязычная кость; 2 -
зерновидный хрящ; 3 - верхний рог щитовидного хряща; 4 - левая
пластинка щитовидного хряща; 5 - нижний рог щитовидного хряща; 6 -
дуга перстневидного хряща; 7 - хрящи трахеи; 8 - кольцевые связки
трахеи; 9 - перстнещитовидный сустав; 10 - перстнещитовидная связка; 11
- верхняя щитовидная вырезка; 12 - щитоподъязычная мембрана; 13 -
срединная щитоподъязычная связка; 14 - латеральная щитоподъязычная
связка; б (вид сзади): 1 - надгортанник; 2 - большой рог подъязычной
кости; 3 - зерновидный хрящ; 4 - верхний рог щитовидного хряща; 5 -
правая пластинка щитовидного хряща; 6 - черпаловидный хрящ; 7, 14 -
правый и левый перстнечерпаловидные суставы; 8, 12 - правый и левый
перстнещитовидные суставы; 9 - хрящи трахеи; 10 - перепончатая стенка
трахеи; 11 - пластинка перстневидного хряща; 13 - нижний рог
щитовидного хряща; 15 - мышечный отросток черпаловидного хряща; 16 -
голосовой отросток черпаловидного хряща; 17 - щитонадгортанная связка;
18 - рожковидный хрящ; 19 - латеральная щитоподъязычная связка; 20 -
щитоподъязычная мембрана
163
7.6. ШЕЙНЫЙ ОТДЕЛ ТРАХЕИ
https://t.me/medicina_free
Вся трахея содержит 15-20 хрящевых полуколец,
составляющих приблизительно
замкнутых сзади соединительнотканной перепонкой, а между
собой - кольцевидными связками.
Мембранозная перепонка содержит эластические и
коллагеновые волокна, идущие в продольном направлении, и
проходящие в продольном и косом направлениях гладкомышечные
волокна.
Изнутри трахея покрыта слизистой оболочкой, в которой
поверхностный слой образован многослойным ресничным
цилиндрическим эпителием. Большое количество бокаловидных
клеток, находящихся в этом слое, вырабатывают вместе с
трахеальными железами тонкий слой слизи, защищающий
слизистую оболочку. Средний слой слизистой оболочки носит
название базальной мембраны и состоит из сети аргирофильных
волокон. Наружный слой слизистой оболочки образован
эластическими волокнами, расположенными в продольном
направлении, особо развитыми в области мембранозной части
трахеи. За счет этого слоя формируется складчатость слизистой
оболочки. Между складками открываются выводящие канальцы
трахеальных желез. За счет выраженного подслизистого слоя
слизистая оболочка трахеи подвижна, особенно в области
мембранозной части ее стенки.
Снаружи трахея покрыта фиброзным листком, который
состоит из трех слоев. Наружный листок переплетается волокнами
с наружным перихондрием, а внутренний листок - с внутренним
перихондрием хрящевых полуколец. Средний слой фиксируется по
краям хрящевых полуколец. Между этими слоями фиброзных
волокон расположены жировая ткань, сосуды и железы.
Скелетотопия. Начало шейного отдела трахеи зависит от
возраста у детей и от типа телосложения у взрослых. У взрослых
людей оно колеблется в пределах от нижнего края VI шейного до
нижнего края II грудного позвонка. Границей между шейным и
грудным отделами служит верхняя апертура грудной клетки. По
данным разных исследователей, грудной отдел трахеи может
составлять у детей первых лет жизни
до 62% общей ее длины.
Синтопия. У детей к передней поверхности трахеи прилежит
относительно большая вилочковая железа, которая у маленьких
детей может подниматься до нижнего края щитовидной железы.
Щитовидная железа у новорожденных расположена довольно
2
/3-4/5 окружности трахеи и
2
/5-3/5, а у взрослых - от 44,5
164
высоко. Ее боковые доли верхними краями достигают уровня
https://t.me/medicina_free
верхнего края щитовидного хряща, а нижним - 8-10-го
трахеального кольца и почти соприкасаются с вилочковой железой.
Перешеек щитовидной железы у новорожденных прилежит к трахее
на сравнительно большом протяжении и занимает более высокое
положение. Верхний его край расположен на уровне
перстневидного хряща гортани, а нижний достигает 5-8-го
трахеального кольца, в то время как у взрослых он расположен
между 1-м и 4-м кольцом. Тонкий пирамидальный отросток
встречается часто и расположен вблизи средней линии.
У взрослых верхняя часть шейного отдела трахеи окружена
спереди и с боков щитовидной железой, сзади к ней прилежит
пищевод, отделенный от трахеи слоем рыхлой клетчатки.
Верхние хрящи трахеи прикрыты перешейком щитовидной
железы, в нижнем отделе шейной части трахеи расположены
нижние щитовидные вены и непарное щитовидное венозное
сплетение. Над яремной вырезкой рукоятки грудины у людей
брахиморфного типа телосложения довольно часто расположен
верхний край левой плечеголовной вены.
В образованных пищеводом и трахеей пищеводнотрахеальных бороздах залегают возвратные гортанные нервы. В
нижнем отделе шеи к боковым поверхностям трахеи прилежат
общие сонные артерии.
Вдоль трахеи спереди расположены надгрудинное
межапоневротическое, пред- и околотрахеальное клетчаточные
пространства, содержащие непарное венозное сплетение
щитовидной железы, низшую щитовидную артерию (в 10-12%
случаев), лимфатические узлы, блуждающие нервы, сердечные
ветви пограничного симпатического ствола.
Кровоснабжение шейной части трахеи осуществляется
ветвями нижних щитовидных артерий или щитошейных стволов.
Венозный отток осуществляется по нижним щитовидным
венам, впадающим в непарное щитовидное венозное сплетение,
вены шейного отдела пищевода.
Иннервация. Иннервируют шейную часть трахеи
трахеальные ветви возвратных гортанных нервов с включением
ветвей от шейных сердечных нервов, шейных симпатических узлов
и межузловых ветвей, а в некоторых случаях - и от грудного отдела
симпатического ствола. Кроме того, симпатические ветви к трахее
подходят также от общего сонного и подключичного сплетений.
Лимфоотток. Лимфатические капилляры формируют в
слизистой оболочке трахеи две сети - поверхностную и глубокую. В
подслизистой основе расположено сплетение отводящих
лимфатических сосудов. В мышечном слое перепончатой части
165
лимфатические сосуды расположены лишь между отдельными
https://t.me/medicina_free
мышечными пучками. В адвентиции отводящие лимфатические
сосуды расположены в два слоя. Лимфа от шейной части трахеи
оттекает в нижние глубокие шейные, предтрахельные,
паратрахеальные, заглоточные лимфатические узлы.
Лимфатические сосуды трахеи имеют связь с сосудами щитовидной
железы, глотки, трахеи и пищевода.
7.7. ЩИТОВИДНАЯ И ОКОЛОЩИТОВИДНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ
Щитовидная железа
Щитовидная железа (glandula thyroidea) состоит из двух
боковых долей и перешейка. В каждой доле железы различают
верхний и нижний полюсы. Верхние полюсы боковых долей
щитовидной железы доходят до середины высоты пластинок
щитовидного хряща. Нижние полюсы боковых долей щитовидной
железы спускаются ниже перешейка и достигают уровня пятогошестого кольца, не доходя 2-3 см до вырезки грудины. Примерно в
одной трети случаев наблюдается наличие отходящей кверху от
перешейка добавочной доли железы - пирамидальной доли (lobus
pyramidalis). Последняя может быть связана не с перешейком, а с
боковой долей железы и нередко доходит до подъязычной кости.
Размер и положение перешейка очень вариабельны (рис. 7.15, 7.16).
Перешеек щитовидной железы лежит спереди от трахеи (на
уровне от первого до третьего или от второго до пятого хряща
трахеи). Иногда (в 10-15% случаев) перешеек щитовидной железы
отсутствует.
Щитовидная железа имеет собственную капсулу в виде
тонкой фиброзной пластинки и фасциальное влагалище,
образованное висцеральным листком четвертой фасции. От
собственной капсулы щитовидной железы в глубь паренхимы
органа отходят соединительнотканные перегородки. Выделяют
перегородки первого и второго порядка. В толще
соединительнотканных перегородок проходят внутриорганные
кровеносные сосуды и нервы. Между капсулой железы и ее
влагалищем существует рыхлая клетчатка, в которой лежат артерии,
вены, нервы и паращитовидные железы.
От четвертой фасции местами отходят более плотные
волокна (связки), переходящие с железы на соседние органы.
Срединная связка натянута в поперечном направлении между
перешейком с одной стороны, перстневидным хрящом и первым
хрящом трахеи - с другой. Боковые связки идут от железы к
перстневидному и щитовидному хрящам.
166
Синтопия. Перешеек щитовидной железы лежит спереди от
https://t.me/medicina_free
трахеи, на уровне от первого до третьего или от второго до
четвертого ее хряща, а нередко покрывает и часть перстневидного
хряща (рис. 7.17). Боковые доли через фасциальную капсулу
заднелатеральными поверхностями соприкасаются с
фасциальными влагалищами общих сонных артерий.
Заднемедиальные поверхности боковых долей прилежат к гортани,
трахее, трахеопищеводной борозде, а также к пищеводу, в связи с
чем при увеличении боковых долей щитовидной железы возможно
его сдавление. В промежутке между трахеей и пищеводом справа и
по
Рис. 7.15. Щитовидная железа (вид спереди) (из: Синельников Р.Д.,
1967): 1 - тело подъязычной кости; 2 - малый рог; 3 - большой рог; 4 зерновидный хрящ; 5 - верхний рог щитовидного хряща; 6 - верхняя
щитовидная вырезка; 7 - перстнещитовидная связка; 8 - прямая часть
перстнещитовидной мышцы; 9 - косая часть перстнещитовидной мышцы;
10 - левая доля щитовидной железы; 11 - хрящи трахеи; 12 - перешеек
щитовидной железы; 13 - дольки щитовидной железы; 14 - правая доля
щитовидной железы; 15 - пирамидальный отросток; 16 - выступ гортани;
17 - щитоподъязычная мышца; 18 - срединная щитоподъязычная связка
167
передней стенке пищевода слева поднимаются к
https://t.me/medicina_free
перстнещитовидной связке возвратные гортанные нервы, лежащие
вне фасциальной капсулы щитовидной железы. Спереди
щитовидную железу прикрывают mm. sternohyoidei,
sternothyroidei и omohyoidei.
Кровоснабжение щитовидной железы осуществляется
ветвями четырех артерий: двумя верхними щитовидными
артериями
Рис. 7.16. Различия в строении щитовидной железы (из: Ю.Л. Золотко,
1964): 1 - в виде «бабочки»; 2 - в виде буквы «н»; 3 - полулунная; 4 - железа
с тонким и узким перешейком; 5 - железа без перешейка; 6 - железа с
толстым и широким перешейком; 7, 8, 9 - железы с пирамидальными
отростками; 10, 11, 12 - железы неправильной, асимметричной формы
168
https://t.me/medicina_free
Рис. 7.17. Компьютерно-томографическое изображение щитовидной
железы: 1 - левая доля; 2 - перешеек; 3 - правая доля; 4 - пищевод; 5 - тело
шейного позвонка; 6 – трахея
(aa. thyroideae superiores) и двумя нижними щитовидными
артериями (aa. thyroideae inferiores) (рис. 7.19). В редких случаях (6-
8%), кроме указанных артерий существует низшая щитовидная
артерия (a. thyroidea ima) отходящая от плечеголовного ствола или
от дуги аорты и направляющаяся к перешейку (рис. 7.18).
Верхняя щитовидная артерия (a. thyroidea
superior) кровоснабжает верхние полюсы боковых долей и верхний
край перешейка щитовидной железы. Нижняя щитовидная артерия
(a. thyroidea inferior) отходит от щитовидно-шейного
ствола (truncus thyrocervicalis) в лестнично-позвоночном
промежутке и поднимается под пятой фасцией шеи по передней
лестничной мышце вверх, до уровня VI шейного позвонка, образуя
здесь петлю или дугу. Затем она спускается книзу и кнутри,
прободая четвертую фасцию, к нижней трети задней поверхности
боковой доли железы. Восходящая часть нижней щитовидной
артерии идет кнутри от диафрагмального нерва. У задней
поверхности боковой доли щитовидной железы ветви нижней
щитовидной артерии пересекают возвратный гортанный нерв,
находясь кпереди или кзади от него, а иногда охватывают нерв в
виде сосудистой петли.
Артерии щитовидной железы образуют две системы
коллатералей - внутриорганную (за счет щитовидных артерий) и
169
https://t.me/medicina_free
Рис. 7.18. Кровеносные сосуды щитовидной железы: 1 - подъязычная кость; 2 -
верхний гортанный нерв; 3 - внутренняя ветвь; 4 - наружная ветвь; 5 - щитовидный
хрящ; 6 - перстнещитовидная связка; 7 - перстнещитовидная мышца; 8 -
перстневидный хрящ; 9 - пирамидальная доля щитовидной железы (часто
отсутствует); 10 - правая доля щитовидной железы; 11 - левая доля щитовидной
железы; 12 - перешеек щитовидной железы; 13 - предтрахеальные лимфатические
узлы; 14 - диафрагмальный нерв; 15 - передняя лестничная мышца; 16 -
блуждающий нерв; 17 - наружная яремная вена; 18 - передняя яремная вена; 19 - I
ребро; 20 - левый возвратный гортанный нерв; 21 - наружная сонная артерия; 22 -
внутренняя сонная артерия; 23 - верхние щитовидные артерия и вена; 24 - верхний
гортанный нерв; 25 - щитоподъязычная мембрана; 26 - верхний корешок шейной
петли; 27 - нижний корешок шейной петли; 28 - наружная сонная артерия; 29 -
внутренняя яремная вена; 30 - средняя щитовидная артерия; 31 - нижняя
щитовидная вена; 32 - восходящая шейная артерия; 33 - нижняя щитовидная
артерия; 34 - поперечная артерия шеи; 35 - надлопаточная артерия; 36 -
щитошейный ствол; 37 - подключичные артерия и вена; 38 - блуждающий нерв; 39
- правый возвратный гортанный нерв; 40 - плечеголовной ствол; 41 -
плечеголовные вены; 42 - верхняя полая вена; 43 - дуга аорты
170
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана