Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_23_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
Рис. 9.4. Удлинение наружного носа, седлообразно вдавленного в
https://t.me/medicina_free
результате травмы его средней части: а - вид обезображивания; б - после
рассечения рубцов и заворачивания лоскутов кожи, заимствованных из
окружности дефекта, эпидермисом внутрь на них накладывают лоскут из
кожи лба и пришивают к уцелевшей нижней части носа; в - дефект кожи
на лбу закрывают свободной пластинкой лоскута из кожи плеча
201
Трансплантат помещают в дефект носа так, чтобы задняя
https://t.me/medicina_free
поверхность ушной раковины была обращена кнаружи, передняя кнутри. Трансплантат в дефекте укрепляют частыми швами (через
3-4 мм) тонкой полиамидной нитью, которые сначала накладывают
в области углов раны, а затем на внутренней и наружной
поверхностях крыла. Не следует очень туго затягивать швы, чтобы
не нарушить жизнеспособность тканей в трансплантате и краях
дефекта. В носовой ход после операции вводят резиновую трубку,
покрытую несколькими слоями марли с йодоформом. Швы сверху
покрывают очень легкой марлевой повязкой в виде пращи. В
послеоперационном периоде на повязку кладут пузырь со льдом.
Швы снимают на 7-8-й день.
Ринопластика филатовским стеблем способом Ф.М. Хитрова
Показания: тотальные и субтотальные дефекты носа после
огнестрельных и иных повреждений, а также после перенесенного
лечения различных заболеваний (злокачественных опухолей,
системной красной волчанки, сифилиса).
Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия.
Положение больного: лежа на спине.
Восстановление формы носа необходимо начинать до
ликвидации острых и хронических воспалительных процессов в
мягких тканях, в остатках разрушенного скелета данной области, в
сообщающихся с носовой полостью придаточных пазухах и
слезовыводящих путях.
Спайки в области носовых ходов, затрудняющие носовое
дыхание, должны быть устранены, и созданы широкие и стойкие
носовые ходы.
Перед восстановлением формы носа необходимо создать для
него основание, т.е. сделать нормальной ширину и высоту границ
грушевидного отверстия и лобных отростков верхней челюсти,
восстановить форму обезображенных, смещенных рубцами или
полностью отсутствующих тканей, граничащих с наружным носом
(верхняя губа с прилежащим отделом твердого нёба, щеки с
подглазничными областями, участки лба, расположенные у корня
носа, смещение кзади верхней челюсти).
Тотальная ринопластика филатовским стеблем разработана
лауреатом Ленинской премии профессором Ф.М. Хитровым.
Пластику проводят в четыре этапа. Первый этап - формирование
круглого стебля в нижнем отделе наружной боковой поверхности
грудной клетки или на животе. Размеры кожной ленты - 10x24 см.
При заготовке стебля на передней брюшной стенке после
проведенной тренировки через 20-30 дней после его формирования
выполняют второй этап операции. Дистальный конец стебля
202
переносят в область первого межпястного промежутка или на
https://t.me/medicina_free
область предплечья. При формировании стебля на боковой
поверхности грудной клетки можно не прибегать к миграции
стебля на руку, а сразу выполнить третий этап ринопластики приживить конец стебля к верхнему краю дефекта носа.
При условии гладкого приживления ножки стебля третий
этап выполняют через 3-4 нед после второго этапа. Для этого
отсекают второй конец филатовского стебля от передней брюшной
стенки. Рану на животе или передней грудной стенке после
отсечения стебля ушивают узловыми швами. У верхнего края
дефекта носа дугообразным разрезом формируют языкообразный
лоскут. С площадки круглого стебля удаляют участок кожи, равный
по форме и величине отслоенному языкообразному лоскуту. Конец
филатовского стебля мигрируют к верхнему краю, под отслоенный
языкообразный лоскут (рис. 9.5).
Края кожи стебля сшивают с краями кожи раневой
поверхности и выкроенного полулунного лоскута в области корня
носа. Выступающая часть жировой клетчатки на конце стебля
заполняет пространство под отсепарированными краями кожи в
области корня носа (рис. 9.6).
Заключительный этап осуществляют на 18-21-й день после
приживления стебля к корню носа. Этот этап предусматривает
одномоментное формирование всех отделов носа. Для этого ножку
круглого стебля отсекают от руки или передней грудной стенки и
рассекают продольно
Рис. 9.5. Дугообразный разрез (АБВ) в области корня носа.
Отпрепарованная верхушка лоскута (Б
Подведен конец круглого стебля (Ф), с передней поверхности которого
удалена площадка кожи (А
представлен в рамке (из: Хитров Ф.М., 1984)
) приподнята на держалке.
1
). Вид в профиль того же стебля
1Б1В1
203
по старому рубцу задней поверхности стебля (рис. 9.7) и
https://t.me/medicina_free
распластывают в полоску кожи (рис. 9.8).
Затем проводят тщательное иссечение клетчатки стебля до
глубоких слоев кожи. После иссечения клетчатки подготовленную
кожную ленту перегибают поперек на 180° на уровне расположения
крыльев и кончика носа и формируют дубликатуру (рис. 9.9).
Внутренний листок дубликатуры пальцами сближают по средней
линии. При этом образуется кожная продольная складка и
вырисовывается форма кончика носа и крыльев носа (рис. 9.10).
Рис. 9.6. Конец стебля подшит к корню носа (из: Хитров Ф.М., 1984)
средней линии. При этом образуется кожная продольная складка и
вырисовывается форма кончика носа и крыльев носа (рис. 9.10).
По краям дефекта носа и на верхней губе производят
разрезы кожи соответственно конфигурации отсутствующего носа
по линиям расположения основания боковых стенок, крыльев и
перегородки носа и расслаивают края раны.
Из внутреннего листка дубликатуры формируют
перегородку носа, свободный конец которой вшивают на верхней
губе. Для этого у основания носового отверстия на верхней губе
делают углообразный разрез вершиной угла книзу и выкраивают
небольшой овальный лоскут с основанием кверху. Очерченный
участок кожи приподнимают кверху (рис. 9.11).
Взявшись пальцами обеих рук за концы линии перегиба
дублированной площадки, сгибают ее продольно и придают
аркообразную форму. При этом на задней поверхности
дублированной площадки возникает продольная складка кожи и
отчетливо вырисовываются контуры крыльев кончика и
перегородки носа. Дублированную площадку кожи опускают к
204
краям разрезов для основания боковых стенок, крыльев и кожной
https://t.me/medicina_free
перегородки носа (рис. 9.12). Затем края кожи дублированной
площадки сшивают с краями разрезов кожи, произведенных для
оснований крыльев и боковых стенок носа (рис. 9.13, 9.14), после
чего приступают к формированию кожной перегородки носа.
Рис. 9.7. Отсеченный от руки стебель приподнят кверху. Иссекают рубцы
на задней поверхности стебля (из: Хитров Ф.М., 1984)
Рис. 9.8. Клетчатка стебля рассечена в радиальном направлении по всей
длине стебля (из: Хитров Ф.М., 1984)
205
https://t.me/medicina_free
Рис. 9.9. После иссечения подкожной клетчатки полоску кожи (Ф)
перегибают по линии КО так, чтобы линия свободного конца ее МП
достигла линии Б
АБВБ2 для образования дублированной площадки (из:
1
Хитров Ф.М., 1984)
Рис. 9.10. Сгибание дублированной площадки в сагиттальной плоскости.
ГЕ - продольная складка кожи на дублированной площадке кожи
206
(из: Хитров Ф.М., 1984)
https://t.me/medicina_free
Рис. 9.11. Дублированная площадка (Д), вид в профиль. Изображен
момент перегиба полоски. ББ
стенок и крыльев носа; Л - углообразный разрез на губе
(из: Хитров Ф.М., 1984)
ББ1Р - разрезы для оснований боковых
1
Рис. 9.12. Дублированную площадку кожи опускают к намеченным
границам для боковых стенок, крыльев и перегородки носа
207
https://t.me/medicina_free
Рис. 9.13. Наложение погружных кетгутовых швов на края кожи
внутреннего листка дублированной площадки кожи и внутреннего края
разреза кожи, основания крыльев и боковых стенок спинки носа.
Наружный листок кожи дублированной площадки оттянут держалкой
Носовую перегородку формируют из кожной складки,
образовавшейся на внутренней поверхности дублированной
площадки.
Эту кожную складку захватывают хирургическим пинцетом
на том уровне, где кожная перегородка переходит в кончик носа,
после чего подтягивают ее кпереди и кверху. При этом становятся
видны кончик и крылья носа с тонким и симметричным переходом
кончика в перегородку носа. Удерживая пинцетом складку кожи,
накладывают матрацные петлеобразные швы-держалки у самого
кончика пинцета сквозь внутреннюю и наружную стенки
дублированной площадки. Начинают вкол у кончика пинцета и
направляют выкол сквозь наружную кожную поверхность
площадки к средней линии на том же уровне. Накладывают по
одному шву с правой и левой стороны от захваченной пинцетом
складки кожи. Затем нижний свободно свисающий конец складки
вытягивают пинцетом кпереди, к краям раневой поверхности
намеченного основания для кожной перегородки на верхней губе.
Ассистент натягивает формируемый нос за наложенные швыдержалки в течение всех последующих манипуляций создания
перегородки носа. Если эта складка не вытягивается, следует
сделать поперечный разрез всей толщи складки, начиная снизу и до
точек наложенных петлеобразных швов-держалок (рис. 9.15).
208
Подшивание конца кожной перегородки к краям
https://t.me/medicina_free
намеченного для нее основания на верхней губе проводят в
следующей последовательности. По средней линии выведенной
кпереди складки кожи делают разрез до уровня необходимой
высоты кожной перегородки. Первый шов накладывают на края
кожи перегородки от конца произведенного разреза к краям кожи
углообразной раневой поверхности на верхней губе (рис. 9.16).
Избытки длины кожной перегородки поочередно иссекают
и накладывают швы у концов этих разрезов с краями кожи на губе у
концов углообразного разреза (рис. 9.17, 9.18).
От концов разрезов избытка длины кожной перегородки
выполняют разрезы кверху, до уровня длины углообразного
лоскута, выкроенного на верхней губе, и края кожи перегородки
сшивают с краями этого углообразного лоскута. Избыток кожной
складки на внутренней поверхности площадки отсекают (рис. 9.19,
9.20).
Для формирования правильной формы носа в
послеоперационном периоде в носовые ходы вводят марлевые
тампоны, смоченные раствором нитрофурала (фурацилина),
которые приподнимают спинку и кончик носа. Крылья
Рис. 9.14. Вид сшитых наружных краев дублированной площадки с
наружными краями кожи разрезов для оснований боковых отделов
спинки и крыльев носа. Пинцетом (П) захвачена кожная складка на
внутренней поверхности дублированной площадки; наложены
петлеобразные швы-держалки. По линии АБ складку кожи пересекают
209
https://t.me/medicina_free
Рис. 9.15. Крыло и боковой отдел носа оттянуты кнаружи и кверху для
четкого представления момента пересечения кожной складки по
линии АБ
Рис. 9.16. Взаимоотношение свободного конца кожной перегородки с
раневой поверхностью намеченного для нее основания на верхней губе с
приподнятым кверху углообразным лоскутом кожи
210
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана