Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_23_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
при этом проходит по внутренней поверхности шейки суставного
https://t.me/medicina_free
отростка, а поверхностная височная - по наружной поверхности
сустава в толще железы.
Шейку сустава изнутри окружает ушно-височный нерв.
Недалеко от сустава сзади и снизу расположен основной ствол
лицевого нерва, выходящий из шилососцевидного отверстия.
Кровоснабжение сустава осуществляется глубокой ушной
артерией (a. auricularis profunda) и крыловидными ветвями
верхнечелюстной артерии.
Лимфоотток осуществляется в поверхностные и глубокие
околоушные лимфатические узлы.
Иннервация - ветвями ушно-височного, жевательного,
лицевого нервов и ветвями периартериального симпатического
сплетения поверхностной височной артерии.
Возрастные особенности. В детстве и молодом возрасте
суставная головка покрыта тонким гиалиновым хрящом с
надхрящницей, с хорошо выраженными камбиальным и
фиброзным слоями. Суставная ямка и бугорок выстланы только
надкостницей, тоже с хорошо выраженными камбиальным и
фиброзным слоями. Суставной диск состоит из плотной
коллагеновой соединительной ткани. У лиц старшего возраста
вместо камбиального и фиброзного слоев на суставных
поверхностях образуется волокнистый хрящ; диск в центре
приобретает строение хряща.
131
ГЛАВА 7. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
https://t.me/medicina_free
ПЕРЕДНЕГО ОТДЕЛА ШЕИ
7.1. ГРАНИЦЫ, ОБЛАСТИ И ТРЕУГОЛЬНИКИ ШЕИ
Границами шеи являются: сверху - линия, проведенная от
подбородка по нижнему краю нижней челюсти через верхушку
сосцевидного отростка, по верхней выйной линии к наружному
затылочному бугру; снизу - линия от яремной вырезки грудины по
верхнему краю ключицы до ключично-акромиального сочленения
и далее к остистому отростку VII шейного позвонка.
Сагиттальной плоскостью, проведенной через срединную
линию шеи и остистые отростки шейных позвонков, шея делится
на правую и левую половину, а фронтальной плоскостью,
проведенной через поперечные отростки позвонков, - на передний
и задний отделы.
Каждая половина переднего отдела шеи делится на
переднюю область шеи, или передний (медиальный) треугольник
шеи, грудино-ключично-сосцевидную область и латеральную
область шеи, или задний (латеральный) треугольник шеи. Задний
отдел шеи в международной анатомической терминологии
обозначается как задняя область шеи.
Границы переднего, или медиального, треугольника
шеи: сверху - нижний край нижней челюсти; сзади - передний
край грудино-ключично-сосцевидной мышцы; спереди срединная линия шеи. В пределах левого и правого передних
треугольников находятся внутренние органы шеи (гортань, трахея,
глотка, пищевод, щитовидная и околощитовидные железы) (рис.
7.1). В каждом треугольнике различают четыре более мелких
треугольника:
• подподбородочный треугольник (trigonum submentale);
• поднижнечелюстной треугольник (trigonum submandibulare);
• сонный треугольник (trigonum caroticum);
• лопаточно-трахеальный треугольник (trigonum omotracheale).
Границами заднего, или латерального, треугольника шеи яв-
ляются: снизу - ключица; медиально - задний край грудиноключично-сосцевидной мышцы; сзади - край трапециевидной
мышцы. Нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы он
делится на лопаточно-трапециевидный и лопаточно-ключичный
треугольники.
132
Рис. 7.1. Треугольники шеи: 1 - поднижнечелюстной; 2 - грудино-
https://t.me/medicina_free
ключично-сосцевидная область; 3 - подподбородочный; 4 - сонный; 5 -
лопаточно-трахеальный; 6 - лопаточно-трапециевидный; 7 - лопаточно-
7.2. ФАСЦИИ И КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА
Фасции шеи
Существует несколько классификаций фасций шеи. В
России широко используют классификацию фасций шеи (рис. 7.2,
7.3) по В.Н. Шевкуненко.
ключичный;
133
• Первая фасция, или
поверхностная фасция
https://t.me/medicina_free
шеи, образует влагалище для подкожной мышцы шеи(m.
platysma). Вверху она переходит на лицо, а внизу - на область груди.
• Вторая фасция, или поверхностный листок собственной
фасции шеи, крепится к передней поверхности рукоятки грудины и
ключиц, а вверху - к краю нижней челюсти. Она дает отроги к
поперечным
Рис. 7.2. Фасции шеи (из: Р.Д. Синельников, 1967): 1 - жевательная
фасция; 2 - собственная фасция шеи; 3 - поднижнечелюстная слюнная
железа; 4. 5 - поверхностный листок фасции шеи; 6 - влагалище грудино-
ключично-сосце-видной мышцы
134
Таблица 7.1. Классификации фасций шеи
По международной
номенклатуре
-
Поверхностная фасция шеи
-
Первая пластинка
шейной фасции
Поверхностный листок
собственной фасции шеи
Поверхностная пластинка
фасции шеи
Вторая пластинка
шейной фасции
Глубокий листок
собственной фасции шеи
Предтрахеальная
пластинка фасции шеи
Третья пластинка
Внутришейная фасция:
Сонное влагалище
Четвертая
пластинка шейной
фасции
Предпозвоночная фасция
Предпозвоночная
https://t.me/medicina_free
По Н.И. Пирогову
шейной фасции
отросткам позвонков и формирует футляры для грудиноключично-сосцевидной и трапециевидной мышц, а также для
поднижнечелюстной слюнной железы. Поверхностный листок
собственной фасции, идущий от подъязычной кости к наружной
поверхности нижней челюсти, отличается плотностью и
прочностью. Глубокий листок достигает значительной прочности
лишь у границ поднижнечелюстного ложа: на месте прикрепления
его к подъязычной кости, к внутренней косой линии нижней
челюсти, при образовании футляров заднего брюшка двубрюшной
и шилоподъязычной мышц. В области челюстно-подъязычной и
подъязычно-язычной мышц он разрыхлен и выражен слабо. В
подподбородочном треугольнике эта фасция образует футляры для
передних брюшков двубрюшных мышц. По срединной линии,
образованной швом челюстно-подъязычной мышцы,
поверхностный и глубокий листки сращены между собой.
• Третья фасция, или глубокий листок собственной фасции
шеи, начинается от подъязычной кости, опускается вниз, содержит
на наружной границе лопаточно-подъязычную мышцу, а внизу
крепится к задней поверхности рукоятки грудины и ключице. Она
образует фасциальные влагалища для грудино-подъязычной,
лопаточно-подъязычной, грудино-щитовидной и щитоподъязычной мышц. Вторая и третья фасции по средней линии шеи
срастаются в промежутке между подъязычной костью и точкой,
расположенной на 3-3,5 см
По В.Н. Шевкуненко
а) париетальная
пластинка;
б) висцеральная
пластинка
анатомической
пластинка фасции шеи
135
выше рукоятки грудины. Это образование назвается белой линии
https://t.me/medicina_free
шеи. Ниже вторая и третья фасции расходятся, формируя
надгрудинное ме-жапоневротическое клетчаточное пространство.
• Четвертая, или внутришейная, фасция вверху крепится
к наружному основанию черепа. Она состоит из париетального и
висцерального листков.
- Висцеральный листок образует футляры для всех органов
шеи (глотки, пищевода, гортани, трахеи, щитовидной и паращитовидных желез). Он одинаково хорошо развит как у детей, так и у
взрослых.
- Париетальный листок фасции прочными отрогами связан
с предпозвоночной фасцией. Глоточно-позвоночные фасциальные
отроги делят всю клетчатку вокруг глотки и пищевода на
позадиглоточную и боковую глоточную (окологлоточную)
клетчатки. Последняя делится на передний и задний отделы,
границей между которыми служит шилоглоточный апоневроз.
Передний отдел окологлоточного пространства служит дном
поднижнечелюстного треугольника, который опускается до
подъязычной мышцы. Задний отдел содержит внутреннюю сонную
артерию, внутреннюю яремную вену, четыре пары черепных нервов
(IX, X, XI, XII), глубокие шейные лимфатические узлы.
Практическое значение имеет отрог фасции, идущий от
задней стенки глотки к предпозвоночной фасции на протяжении от
основания черепа до III-IV шейного позвонка и делящий
заглоточное пространство на правую и левую половину. От границ
задней и боковых стенок глотки к предпозвоночной фасции
тянутся отроги (связки Шарпи), отделяющие заглоточное
пространство от заднего отдела окологлоточного пространства.
• Пятая, или предпозвоночная, фасция расположена на
мышцах позвоночника, образует замкнутые футляры для длинных
мышц головы и шеи и переходит на мышцы, начинающиеся от
поперечных отростков шейных позвонков.
Наружная часть предпозвоночной фасции состоит из
нескольких отрогов, образующих футляры для мышцы,
поднимающей лопатку, и лестничных мышц. Эти футляры
являются замкнутыми и идут к лопатке и I-II ребру. Между
отрогами находятся клетчаточные промежутки (пред- и
межлестничный), в которых проходят подключичные артерия и
вена, а также плечевое сплетение.
136
Рис. 7.3. Топография шеи на горизонтальном распиле (из: Синельников
https://t.me/medicina_free
Р.Д., 1967): 1 - превисцеральное пространство; 2 - щитовидная железа; 3 -
поверхностная пластинка фасции шеи; 4 - трахея; 5 - пищевод; 6 - общая
сонная артерия; 7 - внутренняя яремная вена; 8 - блуждающий нерв; 9 -
позвоночные артерия и вена; 10 - полуостистая мышца шеи; 11 -
полуостистая мышца головы; 12 - выйная связка; 13 - трапециевидная
мышца; 14 - ременные мышцы головы и шеи; 15 - остистый отросток; 16 -
мышца, поднимающая лопатку; 17 - средняя и задняя лестничные
мышцы; 18 - передняя лестничная мышца; 19 - длинная мышца шеи; 20 -
грудино-ключично-сосцевидная мышца; 21 - лопаточно-подъязычная
мышца; 22 - претрахеальная пластинка фасции шеи; 23 - подкожная
мышца шеи; 24 - предпозвоночная пластинка фасции шеи; 25 - грудино-
щитовидная мышца; 26 - грудино-подъязычная мышца; 27 - надгрудинное
пространство
137
Фасция принимает участие в формировании фасциального
https://t.me/medicina_free
влагалища плечевого сплетения и подключичного сосудистонервного пучка. В расщеплении предпозвоночной фасции
расположена шейная часть симпатического ствола. В толще фасции
проходят позвоночные, нижние щитовидные, глубокие и
восходящие шейные сосуды, а также диафрагмальный нерв.
Клетчаточные пространства
Спереди от гортани и трахеи расположено предтрахеальное
клетчаточное пространство, ограниченное сверху сращением
третьей фасции шеи (глубоким листком собственной фасции шеи)
с подъязычной костью; с боков - сращением с фасциальными
влагалищами сосудисто-нервных пучков медиального треугольника
шеи; сзади - трахеей, а вниз доходит до 7-8-го кольца трахеи. На
передней поверхности гортани это клетчаточное пространство не
выражено, но книзу от перешейка щитовидной железы находится
жировая клетчатка, содержащая сосуды - низшую щитовидную
артерию и вены (a. etvv. thyroideae imae). Предтрахеальное
пространство в боковых отделах переходит на наружную
поверхность долей щитовидной железы. Внизу предтрахеальное
пространство по ходу лимфатических сосудов соединяется с
клетчаткой переднего средостения (рис. 7.4).
Предтрахеальная клетчатка кзади переходит в боковое
околопищеводное пространство, являющееся продолжением
окологлоточного пространства головы. Околопищеводное
пространство ограничено снаружи влагалищами сосудистонервных пучков шеи, сзади - боковыми фасциальными отрогами,
идущими от висцерального листка внутри-шейной фасции,
который формирует фиброзный футляр пищевода, к влагалищам
сосудисто-нервных пучков.
Позадипищеводное (ретровисцеральное) клетчаточное
пространство ограничено спереди висцеральным листком
внутришейной фасции на задней стенке пищевода, в боковых
отделах - глоточно-позвоночными отрогами. Эти отроги
разграничивают околопищеводные и позадипищеводное
пространства. Последнее переходит вверху в заглоточную
клетчатку, разделенную на правую и левую половину фасциальным листком, идущим от задней стенки глотки к
позвоночнику в сагиттальной плоскости. Вниз этот фасциальный
листок не спускается ниже VI-VII шейного позвонка.
Между второй и третьей фасциями, сразу над рукояткой
грудины, расположено надгрудинное межфасциальное
клетчаточное простран-
138
Рис. 7.4. Связь клетчаточных пространств головы и шеи (из: Ю.Л. Золотко, 1964):
https://t.me/medicina_free
1 - шилоглоточный апоневроз; 2 - мышца, поднимающая небную занавеску; 3 -
мышца, напрягающая небную занавеску; 4 - передний отдел окологлоточного
клеточного пространств; 5 - верхний сжиматель глотки; 6, 16 - наружная сонная
артерия; 7 - околоушно-жевательная фасция; 8 - подбородочно-язычная мышца; 9
- клетчатка дна полости рта; 10 - нижняя челюсть; 11 - челюстно-подъязычная
мышца; 12 - ложе поднижнечелюстной слюнной железы; 13 - лицевая артерия; 14 -
язычная артерия; 15 - верхняя щитовидная артерия; 17 - влагалище сосудисто-
нервного пучка шеи; 18 - грудино-ключично-сосцевидная мышца; 19 - внутренняя
яремная вена; 20 - внутренняя сонная артерия; 21 - задний отдел окологлоточного
клетчаточного пространства; 22 - глубокий слой клетчатки задней области шеи; 23
- полуостистая мышца головы; 24 - ременная мышца головы; 25 - затылочная
артерия; 26 - затылочная вена; 27 - сосцевидный венозный выпускник; 28 -
сигмовидный синус; 29 - нижний каменистый синус; 30 - верхний каменистый
синус; 31 - пещеристый синус
139
ство (spatium interaponeuroticum suprasternale). Вертикальный
https://t.me/medicina_free
размер его составляет 4-5 см. В стороны от срединной линии это
пространство сообщается с так называемыми мешками Грубера клетчаточными пространствами, расположенными позади нижних
отделов грудино-ключично-сосцевидных мышц. Вверху они
отграничены сращениями второй и третьей фасций шеи (на уровне
промежуточных сухожилий лопаточно-подъязычных мышц), снизу
- краем вырезки грудины и верхней поверхностью грудиноключичных суставов, снаружи - доходят до латерального края
грудино-ключично-сосцевидных мышц.
Фасциальные футляры грудино-ключично-сосцевидных
мышц образованы поверхностным листком собственной фасции
шеи. Внизу они доходят до прикрепления мышцы к ключице,
грудине и их сочленению, а вверху - до нижней границы
формирования сухожилия мышц, где и срастаются с ними. Эти
футляры замкнуты. В большей степени прослойки жировой ткани
выражены на задней и внутренней поверхностях мышц, в меньшей
- на передней.
Передняя стенка фасциальных влагалищ сосудисто-нервных
пучков, в зависимости от уровня, формируется либо третьей
фасцией (ниже пересечения грудино-ключично-сосцевидной и
лопаточно-подъязычной мышц), либо париетальным листком
четвертой фасции шеи (выше этого пересечения). Заднюю стенку
формирует отрог предпозвоночной фасции. Каждый элемент
сосудисто-нервного пучка содержит собственное влагалище, таким
образом, общее сосудисто-нервное влагалище суммарно состоит из
трех влагалищ: общей сонной артерии, внутренней яремной вены и
блуждающего нерва. На уровне пересечения сосудов и нерва с
мышцами, идущими от шиловидного отростка, они плотно
фиксированы к задней стенке фасциальных футляров этих мышц,
и, таким образом, нижняя часть влагалища сосудисто-нервного
пучка отграничена от заднего отдела окологлоточного
пространства.
Предпозвоночное пространство находится позади органов и
позадиглоточной клетчатки. Они отграничены общей
предпозвоночной фасцией. Внутри этого пространства находятся
клетчаточные щели фасциальных футляров отдельных мышц,
лежащих на позвоночнике. Эти щели отграничены друг от друга
прикреплением футляров вместе с длинными мышцами на телах
позвонков (внизу эти пространства доходят до II-III грудного
позвонка).
Фасциальные футляры лестничных мышц и стволов
плечевого сплетения расположены кнаружи от тел шейных
позвонков. Стволы сплетения расположены между передней и
140
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана