Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_23_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
Ступенчатая остеотомия нижней челюсти в области тела способом
https://t.me/medicina_free
В.А. Богацкого
Операцию выполняют в трех вариантах.
• При первом варианте поднижнечелюстным разрезом
скелети-руют угол и нижнюю часть ветви. На уровне зачатков 8-х
зубов удаляют наружную кортикальную пластинку и резецируют
участок кости прямоугольной формы, выделяют сосудистонервный пучок путем снятия кортикальной пластинки в виде
желобка. Удаляют зачаток 8-го зуба и язычную компактную
пластинку. Проксимальный фрагмент челюсти сдвигают, отломки
репонируют и фиксируют проволочными швами.
• При сочетании прогении с открытым прикусом
осуществляют второй вариант вмешательства. Выполняют
остеотомию на уровне зачатков 8-х зубов. Удаляют участок кости
формы неравнобедренной трапеции. Основание трапеции обращено в сторону альвеолярного отростка и соответствует тому
расстоянию, на которое надо переместить проксимальный фрагмент в дистальном направлении.
Рис. 15.20. Ступенчатая остеотомия нижней челюсти в области тела по
• При сочетании прогении с глубоким прикусом
выполняют третий вариант операции. Отличие его от второго
варианта в том, что основание трапеции будет обращено в сторону
базиса челюсти. Проксимальный фрагмент челюсти опускают
книзу и сдвигают кзади (рис. 15.20).
Устранение нижней прогнатиии способом Блера
методу В.А. Богацкого
351
Обнажают нижнюю челюсть поднижнечелюстным разрезом.
https://t.me/medicina_free
Осуществляют резекцию костного фрагмента трапециевидной или
четырехугольной формы на теле челюсти в области заранее
удаленных премоляров. Смещенные отломки фиксируют в нужном
положении костным швом из проволоки и головной гипсовой
повязкой (рис. 15.21).
Метод Тома
Производят вертикальную остеотомию тела нижней челюсти
в области удаленных первых моляров. В дистальном фрагменте
создают шип путем удаления верхнего и нижнего участка кости, в
проксимальном фрагменте впадину, по величине немного больше
шипа. Фиксацию отломков осуществляют с помощью назубных
шин (рис. 15.22).
Способ показан при нерезко выраженной нижней
макрогнатии, когда участок удаляемой кости на уровне
отсутствующего зуба с каждой стороны позволяет сместить челюсть
до правильного смыкания зубов.
Рис. 15.21. Устранение нижней прогнатиии способом Блера
352
Рис. 15.22. Метод Тома
https://t.me/medicina_free
Клиновидная резекция альвеолярного отростка с вертикальной
остеотомией тела нижней челюсти способом А.А. Лимберг
Внеротовым доступом проводят клиновидное удаление
участка альвеолярного отростка на уровне 6-х зубов
(отсутствующих или удаленных перед операцией) с таким расчетом,
чтобы вершина трегольника доходила до уровня канала, не
повреждая сосудисто-нервный пучок. Далее выполняют
остеотомию тела нижней челюсти в направлении его нижнего края.
Подбородочный отдел челюсти смещают кверху
Рис. 15.23. Клиновидная резекция альвеолярного отростка с
вертикальной остеотомией тела нижней челюсти по методу А.А. Лимберга
и кзади до плотного контакта костных фрагментов (рис. 15.23).
Костные фрагменты фиксируют с помощью шва кости из
проволоки. Дополнительно накладывают назубные шины с
межчелюстной резиновой тягой. При этом методе не исключена
вероятность рецидивов.
Ступенчатая остеотомия в области тела, угла и нижнего отдела ветви
нижней челюсти способом Г.И. Семенченко и П.А. Лозенко
Поднижнечелюстным доступом обнажают угол нижней
челюсти, часть тела и ветви. Проводят горизонтальную сквозную
остеотомию челюсти от уровня дистального края последнего
моляра до проекции канала нижней челюсти. Далее линию распила
продолжают вплоть до заднего края ветви в том же направлении в
пределах внутренней компактной пластинки. От заднего края
верхнего сквозного распила проводят остеотомию наружной
компактной пластинки книзу, а затем кпереди, параллельно
верхнему краю, и книзу, до второго моляра. Компактные пластинки
расщепляют по плоскости. Прямоугольные выступы на наружной
353
компактной пластинке удаляют на величину сдвига нижней
https://t.me/medicina_free
челюсти кзади. Фрагменты челюсти укладывают в пазы в новом
положении и фиксируют костным швом (рис. 15.24). Фиксацию
сегментов челюсти осуществляют наложением назубных
проволочных шин с межчелюстной резиновой тягой.
Рис. 15.24. Ступенчатая остеотомия в области тела, угла и нижнего отдела
ветви нижней челюсти по методу Г.И. Семенченко и П.А. Лозенко
Горизонтальная остеотомия ветвей нижней челюсти способом
Костечка
С помощью иглы Кергера, отступив от мочки уха на 0,5-0,6
мм, делают прокол кожи, находят задний край ветви и продвигают
иглу по внутренней ее поверхности к нижнему краю скуловой
кости. У переднего края ветви проводят прокол кожи повторно и
выводят конец иглы, затем с помощью шелковой нити или только
иглы проводят пилу типа Джигли. Осуществляют остеотомию
ветвей в горизонтальном направлении. При этом нижнюю челюсть
смещают кзади до установления правильного прикуса (рис. 15.25).
Фиксируют фрагменты наложением назубных проволочных шин с
межчелюстной резиновой тягой.
Косая остеотомия ветвей нижней челюсти способом В.Ф. Рудько
Внутриротовым разрезом вдоль переднего края ветви
нижней челюсти обнажают ветвь с обеих сторон. Осуществляют
косую поперечную остеотомию. Фрагменты смещают в правильное
положение и фиксируют швом кости из проволоки (рис. 15.26,
15.27).
354
Чрескожная вертикальная остеотомия ветвей нижней челюсти
https://t.me/medicina_free
способом С.Н. Федотова
Проводят проколы мягких тканей в области наиболее
выпуклых частей скуловых дуг, отступив от верхнего края по
вертикали вниз на
Рис. 15.25. Горизонтальная остеотомия ветвей нижней челюсти по методу
Костечка
Рис. 15.26. Косая остеотомия ветвей нижней челюсти по методу В.Ф.
Рудько
0,5 см и от козелка уха на 2 см кпереди, а также под углом нижней
челюсти, отступив от него книзу на 2-2,5 см.
С помощью проводника из поднижнечелюстного прокола в
подскуловую область проводят проволочную пилу Джигли по
внутренней поверхности ветви челюсти под внутренней
крыловидной мышцей. При этом отверстие нижней челюсти с
входящим сосудисто-нервным пучком остается кпереди от будущей
линии остеотомии.
355
https://t.me/medicina_free
Рис. 15.27. Вертикальная остеотомия ветвей нижней челюсти по методу
В.Ф. Рудько
Рис. 15.28. Чрескожная вертикальная остеотомия ветвей нижней челюсти
Осуществляют чрескожную вертикальную остеотомию
ветвей нижней челюсти с обеих сторон в направлении от
полулунной вырезки до угла нижней челюсти, образованного
пересечением двух прямых, проходящих по заднему и нижнему
краям челюсти. При распиливании кости мягкие ткани защищают
от повреждения специальными крючками Фарабефа.
Нижнюю челюсть смещают в правильное положение.
Малые фрагменты располагают, как правило, кнаружи от ветви на
всем участке соприкосновения.
Осуществляют иммобилизацию назубными проволочными
шинами с межчелюстной резиновой тягой (рис. 15.28).
356
по методу С.Н. Федотова
ГЛАВА 16. ОПЕРАЦИИ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ
местная инфильтрационная и
https://t.me/medicina_free
СКУЛОВОЙ КОСТИ И ДУГИ
Лечение перелома скуловой кости и дуги сводится к
репозиции сместившихся отломков кости. Вправлять отломки
можно внеротовым или внутриротовым способами. При выборе
метода вправления руководствуются клинической и
рентгенологической картиной перелома, а также сроком,
прошедшим с момента травмы.
Показания: переломы скуловой кости и(или) дуги со
смещением отломков, с повреждением передней стенки гаймо-
ровой пазухи.
Обезболивание:
проводниковая анестезия, внутривенный или эндотрахеальный
наркоз.
Положение больного: лежа на спине, голова повернута в
противоположную операции сторону.
16.1. ВНЕРОТОВОЕ ВПРАВЛЕНИЕ ОТЛОМКОВ
Вправляют сместившийся отломок острым однозубым
крючком или крючком Лимберг, который вводят под нижний край
смещенного отломка. Место для введения крючка определяют
путем проведения двух перпендикулярных линий. Одну линию
(горизонтальную) проводят по нижнему краю скуловой кости,
вторую - опускают перпендикулярно от наружного края глазницы.
В их точке пересечения производят разрез кожи 0,5 см (или
прокол), в который вводят кровоостанавливающий зажим и тупо
расслаивают ткани до нижнего края отломка. Через образованный
туннель вводят однозубый крючок или крючок Лимберг под
скуловую кость. Захватывают смещенную кость и постепенно
выводят ее в правильное положение. После вправления отломка
крючок извлекают из раны в последовательности, обратной его
введению, и на рану накладывают один шов. Таким способом
вправляют переломы скуловой кости со смещением отломков,
переломы скуловой кости с крупнооскольчатым повреждением
стенок гайморовой пазухи, а также переломы скуловой дуги со
смещением. В последнем случае разрез и введение крючка Лимберг
производят по нижнему краю скуловой дуги в месте западения
отломка, которое определяется пальпацией.
357
https://t.me/medicina_free
Рис. 16.1. Вправление скуловой дуги крючком А.А. Лимберга
Если отломки не удерживаются в правильном положении,
их можно закрепить при остеосинтезе. Остеосинтез применяют при
переломах скуловой кости с крупнооскольчатым повреждением
стенок верхнечелюстной пазухи, когда перелом самой скуловой
кости возникает не по линии лобно-скулового шва, а у основания
лобного отростка. В этих случаях при репозиции скуловая кость не
удерживается в правильном положении, и при отсутствии
показаний к ревизии верхнечелюстной пазухи остеосинтез может
быть методом выбора. Остеосинтез показан при всех переломах
скуловой кости, за исключением переломов с мелкооскольчатым
повреждением стенок верхнечелюстной пазухи в случаях, когда
вправление отломков предпринимается в сроки более 10 дней после
травмы (рис. 16.1).
16.2. ОСТЕОСИНТЕЗ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ СКУЛОВОЙ КОСТИ
Как правило, линии при переломе скуловой кости проходят
по нижнему краю глазницы, в области лобного отростка скуловой
кости и в области височного отростка. При обнажении всех трех
концов отломков скуловой кости для наложения костного шва
происходит обнажение скуловой кости, что нежелательно. Именно
поэтому остеосинтез проводят в двух местах. Первым швом
соединяют отломки в области лобного отростка скуловой кости, а
второй накладывают в области нижнего края глазницы.
358
Производят разрез кожи в области нижнего края глазницы
https://t.me/medicina_free
длиной 1-1,5 см. Тупым путем, расслаивая мягкие ткани, обнажают
линию перелома. На концах отломков делают по одному отверстию
шаровидным бором в направлении от передней наружной поверхности нижнего края глазницы на внутреннюю его поверхность.
Второй разрез кожи такой же длины производят у наружного
угла глазной щели. Обнажают место перелома и проделывают
бором отверстия на концах отломков. Отломки закрепляют с
помощью полиамидной нити диаметром 0,3 мм, вставляя ее в
крутую, небольших размеров иглу либо используя в качестве
проводника изогнутую инъекционную иглу. После наложения
костного шва рану на лице послойно зашивают.
При остеосинтезе скуловой кости в области нижнего края и
наружной стенки глазницы нередко возникает смещение нижнего
ее отдела. В этих случаях после вправления скуловой кости
подвешивают ее к верхненаружному краю глазницы. Для этого
разрезом длиной 12-15 мм по верхнему краю брови в ее средней
наружной трети обнажают основание скулового отростка лобной
кости. Бором делают сквозное отверстие в направлении внутренней
поверхности латеральной стенки глазницы и в области нижнего
края средней части тела скуловой кости, отступив от него на 3-5 мм.
Сначала один конец полиамидной нити (диаметром 6-8 мм, длиной
15 см) проводят через отверстие на лобной кости в направлении
снаружи кнутри, затем конец нити, продев в ушко большой
изогнутой хирургической иглы, проводят через мягкие ткани в
направлении отверстия в области тела скуловой кости. При этом
нить должна проходить как можно ближе к поверхности тела
скуловой кости. Вынув иглу у нижнего края раны, проводят конец
нити через отверстие на теле скуловой кости в направлении
снаружи кнутри. Затем конец нити подтягивают, выводят снаружи
и той же иглой проводят обратно сквозь мягкие ткани к отверстию
лобной кости. Шов завязывают при хорошо натянутых концах
нити, что позволяет подвесить тело скуловой кости к лобной. Раны
мягких тканей послойно зашивают.
16.3. ВНУТРИРОТОВЫЕ МЕТОДЫ ВПРАВЛЕНИЯ ОТЛОМКОВ
В преддверии рта под местной инфильтрационной
анестезией по переходной складке над первым-вторым молярами
производят разрез слизистой оболочки длиной около 2 см. После
отслаивания слизисто-надкостничного лоскута под скуловую дугу
или кость вводят узкий распатор или лопатку Буяльского так, чтобы
ее выпуклость была обращена кнаружи. Рычагообразным
359
движением все отломки одновременно вправляют под контролем
https://t.me/medicina_free
пальцев другой руки хирурга, расположенных на наружной
поверхности лица.
При сочетанных переломах скуловой кости и скуловой дуги
проводят вправление отломков через разрез по переходной складке
преддверия рта от клыка до второго моляра. Вправление отломков
проводят двухмоментно. Вначале лопатку Буяльского подводят под
скуловую кость и, приподнимая ее, вращают в медиальном
направлении. Затем инструмент вводят под скуловую дугу и,
приподнимая его, вращают в латеральном направлении. Обычно
момент вправления сопровождается хрустом, а пальпацией
снаружи определяют непрерывность восстановленной дуги.
Отломки после вправления в таких случаях, как правило,
удерживаются самостоятельно.
Если перелом скуловой кости сопровождается
повреждением стенки верхнечелюстной пазухи, при
мелкооскольчатых переломах необходимо провести ревизию
последней.
Для ревизии верхнечелюстной пазухи проводят
видоизмененную операцию по Колдуэллу-Люку. После разреза по
переходной складке отслаивают слизисто-надкостничный лоскут
преддверия рта и освобождают ущемленные между отломками
мягкие ткани. Проводят вправление скуловой кости. Из
верхнечелюстной пазухи извлекают свободно лежащие костные
отломки, сгустки крови, измененные участки (утолщенную
слизистую оболочку, полипы), при этом стараются максимально
сохранять слизистую оболочку. Отломки дна глазницы вправляют
указательным пальцем, введенным в пазуху.
После наложения соустья с нижним носовым ходом в
верхнечелюстную пазуху вводят йодоформный тампон,
пропитанный вазелином. Один конец его выводят в нижний
носовой ход через соустье. Скуловую кость и отломки стенок
пазухи укладывают на тампоне в правильное положение под
визуальным контролем.
При вправлении отломков в сроки 10 дней и более после
травмы отломки на йодоформном тампоне укладывают с
гиперкоррекцией с учетом образования рубцовой ткани.
Слизистую оболочку преддверия рта зашивают кетгутом или
моно-крилом. Тампон удаляют через нижний носовой ход на 8-й
день после операции, если вмешательство проводилось в первые
дни после травмы, на 10-14-й день, если вправление проведено в
более поздние сроки.
360
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана